護理之家照護計畫怎麼寫？B1 個別化照護計畫範例與 AI 輔助技巧
新收住民 24 小時內要有初評、72 小時完整評估、照護計畫需有跨專業簽名、每三個月修訂、評值記錄不能空白——B1 是一般護理之家評鑑中文件要求最繁複的項目。本文逐步說明個別化照護計畫的撰寫方法，附上範例格式，並介紹 AI 如何協助護理師節省撰寫時間。
重點摘要：一般護理之家評鑑 B1「住民服務需求評估及確實依評估結果執行照護計畫」要求四個關鍵時序：入住 24 小時初評、72 小時完整評估、依評估訂定個別化照護計畫（含跨專業簽名）、每 3 個月修訂（含評值記錄）。本文提供完整的撰寫架構、常見失分原因說明，以及如何用 AI 工具減輕護理師的文書負擔。
「照護計畫我們每個住民都有寫，但評鑑委員說格式不完整、評值空白——到底要怎麼寫才對？」
這個問題不只是格式問題。B1 要考核的是機構是否真正做到「以住民為中心的個別化照護」——從評估住民的真實需求，到依需求制定具體照護目標，再到追蹤照護成效、持續調整計畫。
每一個步驟都要有文件，而且文件要有邏輯——評估結果和照護計畫要對得起來，照護目標和評值記錄要呼應。
B1 評鑑基準的四個時序要求
依據 115 年度一般護理之家評鑑基準，B1 評鑑的四個關鍵時序要求是：
依據衛生福利部《115 年度一般護理之家評鑑基準》B1 規定：新收住民於入住 24 小時內完成初步護理評估，72 小時內完成完整評估；依評估結果訂定個別化照護計畫，並有跨專業團隊成員簽名；照護計畫至少每 3 個月評估修訂 1 次，或依住民狀況變化隨時修訂。
第一步：入住 24 小時初步護理評估
住民入住後，責任護理師需在 24 小時內完成初步護理評估。這個評估是快速的初步掌握，不需要完整深入，但需要涵蓋：
- 基本生命徵象：體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧（SpO2），記錄在護理評估單上
- 意識狀態：GCS 評分或簡易意識評估，記錄清醒程度與溝通能力
- 皮膚狀況：是否有壓傷（Braden 量表評估）、傷口、特殊皮膚問題
- 功能狀態：移位能力（獨立/輔助/全依賴）、行走能力、跌倒風險（Morse 跌倒量表）
- 飲食與管路：飲食型態（正常/軟質/流質/鼻胃管）、是否有尿管、其他管路
- 緊急聯絡資訊：家屬聯繫方式確認、特殊醫療指示（如 DNR）
容易忘的細節：初步評估記錄上需要有「評估完成時間」（不只有日期，要有幾點幾分），以確認確實在入住 24 小時內完成。很多機構的記錄只有日期，委員無法確認是否符合 24 小時要求。
第二步：72 小時完整護理評估
在初步評估後 48 小時內（即入住 72 小時內），需完成更深入的完整評估。完整評估應涵蓋四個面向：
生理面向
- 系統性身體評估：呼吸系統（有無喘鳴、分泌物）、循環系統（水腫、末梢血液循環）、神經系統（認知功能、肢體活動）、泌尿系統（排尿型態、尿失禁程度）、消化系統（腸胃蠕動、排便型態）
- 疼痛評估：使用適當的疼痛評估工具（NRS 或 FACES 量表），記錄疼痛位置、性質、程度
- 營養評估：BMI、飲食攝取狀況、吞嚥功能評估（若有疑慮）
心理面向
- 認知功能：MMSE 或 SPMSQ 評估，記錄分數與意義（輕/中/重度認知障礙）
- 情緒狀態：是否有憂鬱徵象（GDS 量表）、入住適應情形
- 溝通能力：語言表達與理解能力評估
社會面向
- 家庭支持：主要聯繫家屬、家屬參與照護的意願與能力
- 社會互動：住民的社交需求、過去的興趣嗜好
- 文化宗教背景：飲食禁忌、宗教信仰（影響臨終照護安排）
功能面向
- ADL 評估：Barthel Index 或 FIM 量表，逐項評估沐浴、穿衣、如廁、移位、平地行走、上下樓梯、進食、個人衛生、大小便控制能力
- 跌倒風險評估：詳細的跌倒風險評估（Morse 量表），識別高風險住民
- 壓傷風險評估：Braden 量表，識別高壓傷風險住民
第三步：訂定個別化照護計畫
完成完整評估後，需依評估結果訂定個別化照護計畫。「個別化」是關鍵——每位住民的計畫需反映該住民特定的照護需求，不能全機構使用同一份格式填入住民姓名。
照護計畫四大要素
每個照護問題都需要有完整的四要素：
| 要素 | 定義 | 撰寫範例 |
|---|---|---|
| 照護問題 | 依評估結果識別的住民具體問題 | 「跌倒風險：Morse 評分 65 分（高風險）；認知障礙合併夜間躁動」 |
| 照護目標 | 具體、可測量的短期目標（3 個月內） | 「3 個月內跌倒次數 ≤ 1 次；夜間睡眠時數 ≥ 5 小時」 |
| 照護措施 | 達成目標的具體行動（誰、做什麼、多久一次） | 「護理師每班床邊護欄確認；照服員夜間每 2 小時巡視；評估使用防跌輔助器材」 |
| 評值記錄 | 3 個月後照護成效的評估結果 | 「本季跌倒次數：0 次，目標達成；夜間躁動情形較上季改善，睡眠達標天數增加」 |
照護計畫撰寫範例（以跌倒高風險住民為例）
| 項目 | 內容 |
|---|---|
| 住民姓名 | ○○○ 住民 |
| 計畫日期 | 115 年 3 月 5 日（入住第 3 日） |
| 照護問題 | 跌倒高風險（Morse 70 分）：因下肢肌力退化（Berg 量表 28 分）、認知障礙（MMSE 16 分）合併夜間躁動，且有高血壓服藥，體位性低血壓風險高 |
| 照護目標 | 短期（3 個月）：跌倒次數 ≤ 1 次；長期：維持現有行走能力，ADL Barthel Index 維持現有 55 分以上 |
| 照護措施 | 1. 護理師：每班確認床欄升起、呼叫鈴在手邊；監測血壓（起床前後各量1次）；評估防跌輔助器材適用性 2. 照服員：夜間每 2 小時巡視；協助如廁時全程陪同；記錄夜間躁動情形 3. 物理治療師：每週 2 次肌力強化訓練，評估步態 4. 家屬教育：說明跌倒風險，請家屬探視時提醒住民勿自行下床 |
| 跨專業簽名 | 護理師：_____ 社工師：_____ 物理治療師：_____ |
| 下次修訂日期 | 115 年 6 月 5 日 |
跨專業簽名的實務處理
B1 要求照護計畫上有跨專業團隊成員簽名。這對小型機構的挑戰是：並不是每個機構都有全職的社工師、物理治療師等各類專業人員。實務上的解法：
- 委外諮詢服務：與鄰近醫院或社福機構簽訂合作協議，定期請專業人員到機構進行個案諮詢，簽名後留存記錄
- 跨專業照護會議紀錄：在跨專業照護計畫會議中討論個案，會議記錄上有各專業人員的參與記錄，可作為「跨專業共識」的佐證
- 轉介記錄：有些項目可透過轉介（如轉介牙科、復健等）來展示跨專業服務的參與
第四步：每 3 個月修訂與評值記錄
每 3 個月，責任護理師需針對每位住民的照護計畫進行評值與修訂：
- 評值記錄：說明上一期照護措施的執行結果。每個照護目標都要有對應的評值（達成/部分達成/未達成），並說明原因。
- 計畫調整：依評值結果調整下一期的照護目標和措施。若住民狀況穩定、計畫維持不變，也需要有「評值後確認維持現有計畫」的記錄。
- 狀況變化即時修訂：若住民在 3 個月內發生重大狀況變化（跌倒骨折、新增壓傷、認知功能急速退步），需隨時修訂照護計畫，不必等到下次定期修訂日期。
最常見的失分點：三個月到了，護理師只是把計畫上的日期往後填一季，照護問題、目標、措施一字未改，評值欄位空白。這樣的修訂記錄等於告訴委員：「這份照護計畫是死的，我們沒有根據住民的實際狀況調整。」
AI 輔助照護計畫撰寫的實務技巧
護理師最大的挑戰是時間——每天要照護多位住民，還要完成大量的文書記錄。AI 工具可以在以下幾個環節大幅節省時間：
- 從評估數據生成照護問題：輸入評估量表結果（如 Morse 70 分、Braden 16 分），AI 自動識別高風險問題並生成初稿照護問題描述，護理師確認調整即可。
- 生成個別化照護措施：依住民的功能狀況和照護問題，AI 提供具體的照護措施建議清單，護理師選擇適用的項目並加入機構特定的資源（如可用的設備或人員）。
- 評值記錄初稿：輸入本期的照護執行結果（如本季跌倒次數、壓傷情形），AI 幫助撰寫評值記錄初稿，護理師只需確認內容準確性。
💡 試試看：使用 報告汪 的 AI 報告輔助功能，輸入住民的評估數據，AI 會根據一般護理之家評鑑基準自動生成符合 B1 要求的照護計畫初稿。初稿只是起點，護理師的專業判斷和個別化調整才是最重要的。
常見問題 FAQ
一般護理之家 B1 要求的「跨專業簽名」，沒有全職的物理治療師怎麼辦？
機構不需要有全職的各類專業人員，但需要「有跨專業的參與記錄」。實際做法：與鄰近醫院或長照機構簽訂合作協議，定期（如每月 1 次）請物理治療師或職能治療師到機構評估高風險住民，在評估後於照護計畫上簽名。或者，在每季的跨專業照護計畫會議中邀請委外專業人員參與個案討論，會議記錄上留存其出席與意見，也可作為跨專業參與的佐證。
如果住民突然發生跌倒，是否一定要立即修訂照護計畫？
B1 規定「依住民狀況變化隨時修訂」，跌倒屬於重大狀況變化，應該在事件後（建議 3–7 天內，讓護理師有時間評估跌倒原因）修訂照護計畫，調整跌倒預防措施。修訂時需標注修訂原因（如「115 年 4 月 3 日住民於如廁時跌倒，依事件後分析調整如廁協助措施」），這樣的記錄反而能展示機構的品質改善能力。
評值記錄要多長才算完整？
評值記錄不需要很長，但必須有「實質內容」。每個照護目標對應一段評值，包含：目標是否達成（達成/部分達成/未達成）+ 具體數據或觀察結果 + 下一步調整方向。通常每個照護問題的評值記錄寫 2–4 句話就足夠，但每句話都要有意義，不能只是「持續照護」或「維持現況」。
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