一般護理之家評鑑 15 題全攻略：115 年逐條拆解＋準備秘笈
115 年度一般護理之家評鑑共 15 個基準項目，分為 A 行政管理（5 項）、B 專業服務（3 項）、C 環境安全（4 項）、D 特別事項（3 項）。本文根據衛福部官方評鑑基準，逐一拆解每項準備重點、評鑑委員查核方式，以及最容易失分的地方，幫助你的評鑑準備有方向、不遺漏。
重點摘要：115 年度一般護理之家評鑑共 15 個基準項目，全程採「資料查核」或「資料查核＋實地查核」方式進行。A 區行政管理（5 項）考核人員配置與品質管理；B 區專業服務（3 項）是文件量最重的核心；C 區環境安全（4 項）含實地演練抽測；D 區特別事項（3 項）含加分項與試評扣分項。本文逐一拆解每題準備重點，幫你評鑑不漏分。
「評鑑通知下來了，負責人說大家要開始準備——但從哪裡開始？」
這是護理之家護理長和行政人員面對評鑑季最常有的感受：明明每天都在照顧住民，文件也一直在跑，但一到評鑑前就變得心慌，不確定哪些地方有缺漏、哪些委員會特別在意。
115 年度一般護理之家評鑑分成四大區塊、共 15 個基準項目。本文依據衛福部公告的官方評鑑基準，逐題說明「要準備什麼」、「委員怎麼查」、「最容易在哪裡扣分」，讓你的評鑑準備有明確方向。
評鑑架構總覽
| 區塊 | 名稱 | 項目數 | 主要查核方式 |
|---|---|---|---|
| A 區 | 行政組織、經營管理與服務對象權益保障 | 5 項（A1.1–A2.2） | 資料查核 |
| B 區 | 專業服務與生活照顧 | 3 項（B1–B3） | 資料查核 |
| C 區 | 環境設施與安全維護 | 4 項（C1–C4） | 資料查核＋實地查核 |
| D 區 | 特別事項 | 3 項（D1–D3） | 資料查核 |
特別注意：C 區 4 題全部涉及消防安全，其中 C1、C3、C4 包含「實地查核」，評鑑委員可能要求工作人員現場操作疏散流程或進行情境演練抽測，這是準備難度最高的區塊。
A 區：行政組織與品質管理（5 項）
A1.1 機構負責人實際管理行政作業與照護品質
A1.1 考核負責人是否親力親為地管理機構。評鑑委員會查核三個面向：
- 負責人月查記錄：每月至少 1 次到機構查看實際照護情形，且有書面紀錄（記錄日期、查看內容、發現問題與追蹤措施）。「我有來，只是沒寫」在評鑑委員面前等於沒來。
- 護理人員執照管理：所有護理人員持有效執照，且執照登錄機構與雇用機構相符。執照快到期的人員需提前辦理換照，絕對不能等到評鑑才發現過期。
- 護理人員照護比：日班每人照顧住民不超過 9 人、夜班不超過 15 人。需保留班表記錄供查核，若有人力緊缺時段，建議事先整理說明。
- 在職訓練 16 小時：每位護理人員每年至少完成 16 小時在職訓練，訓練計畫書與出席簽到記錄缺一不可。
常見失分點：負責人確實有每月到機構，但只有口頭交代，沒有書面記錄留存；或在職訓練有辦，但缺少每位人員的個別出席紀錄。
A1.2 專任人員配置及急救訓練情形
A1.2 聚焦人員資格的合法合規，共有四個面向需要文件佐證：
- 護理主管（護理長）資格：依法設有護理主管，且符合資格規定（通常需具備一定年資或受訓資格），並有書面任命文件。
- 急救訓練資格：護理人員急救訓練每 2 年至少 1 次、每次 8 小時以上，且內容須涵蓋 BLS（基本救命術）與 AED 操作。各人員的訓練證書與效期需建檔管理，即將到期者安排複訓。
- 新進人員職前訓練：訂有新進護理人員訓練計畫，每位新進人員均依計畫完成訓練且有出席紀錄。訓練內容需涵蓋機構作業規範、照護流程、緊急應變等。
- 照顧服務員配置與資格：照服員人數符合法定配置，且每人持有照顧服務員訓練結業證明書，不得聘用無結業證明的照服員。
常見失分點：BLS 訓練記錄中只有「急救訓練完成」字樣，但未明確記載是否包含 AED 操作課程；或有訓練記錄但缺少個人結業證書。
A1.3 意外或緊急事件處理流程及執行情形
A1.3 是 A 區中對文件完整性要求最高的項目，且可能有實地抽測（委員詢問護理師緊急流程）：
- 意外事件處理流程：需涵蓋跌倒、壓傷等常見意外，流程需具體明確（發現→立即處置→通報→後續追蹤→填報）。光有 SOP 文件不夠，還需要有執行記錄。
- 24 小時內通報：意外事件發生後 24 小時內完成通報（含向家屬、衛生主管機關通報），且有追蹤改善措施記錄。
- 緊急醫療處理流程：急救、送醫流程需有書面 SOP，且護理人員熟知流程——評鑑委員可能實地抽問護理師「住民突然意識不清你怎麼處理」。
常見失分點：有事件記錄，但「追蹤改善措施」欄位空白，或只寫「已向家屬說明」，沒有具體的預防改善措施；或護理師知道要打 119，但說不清楚通報衛生局的時機與方式。
A2.1 防疫機制落實執行及檢討改善
COVID-19 之後，感染管控是評鑑委員最重視的項目之一，衛福部也推出「住宿機構強化感染管制獎勵計畫」，表示這個領域受到高度關注：
- 感染管制計畫：訂有完整的感染管制計畫（含手部衛生、環境清潔、廢棄物處理等），且有定期更新記錄。計畫書封面需標明版本日期，不能是幾年前的舊文件。
- 傳染病防疫機制：針對流感、腸病毒、諾羅病毒等常見傳染病及新興感染症（如 COVID-19 新變種）訂有防疫機制，並有定期演練記錄。
- 住民與工作人員監測：建立系統性的傳染病監測機制，如發燒登記簿、腸胃道症狀回報，且有追蹤改善機制（如發現群聚後的處置記錄）。
- 感控教育訓練：工作人員每年至少完成 6 小時感染管制教育訓練，訓練計畫書與出席簽到表完整留存。
常見失分點：感控計畫確實有，但幾年沒更新；或有演練記錄，但記錄內容只有日期和人員名單，缺少「演練發現問題」與「改善措施」的記錄。
A2.2 推動安寧緩和療護及病人醫療自主權
A2.2 是很多護理之家準備最不充分的項目，因為過去較少系統性推動。115 年度特別強調預立醫療決定（AD）：
- 安寧緩和療護資訊提供：對住民及家屬主動提供安寧緩和療護相關資訊（可以是書面資料、衛教單張），並有提供紀錄。
- 協助辦理 AD 或安寧意願書：尊重住民意願，若住民有意願，協助辦理「預立醫療決定（AD）」或「安寧緩和意願書」，並有辦理紀錄。若住民不願意，記錄「已告知、住民表示暫不辦理」也是合理的。
- 工作人員安寧教育訓練：工作人員（特別是護理師、社工）接受安寧緩和療護相關教育訓練，有訓練記錄。
- 安寧轉介機制：建立與安寧療護機構（醫院安寧病房、居家安寧）的轉介機制，有書面合作或聯繫紀錄。
實務建議：若機構過去沒有系統性推動安寧療護，建議先從「提供書面資訊」和「辦理一場工作人員教育訓練」開始。即使目前沒有住民辦理 AD，有清楚的推動流程和轉介名單就符合基本要求。
B 區：專業服務與生活照顧（3 項）——文件量最重的核心
B1 住民服務需求評估及確實依評估結果執行照護計畫
B1 是 B 區中個案記錄查核最嚴格的項目，四個時序要求需同時達到：
- 入住 24 小時初步護理評估：新收住民在入住後 24 小時內完成初步護理評估，內容須涵蓋基本生命徵象、意識狀態、皮膚狀況、功能狀態等，且有護理師簽名。
- 入住 72 小時完整評估：在 24 小時初評後，72 小時內完成包含身體功能、認知心理、社會環境等全面的完整評估。
- 個別化照護計畫：依評估結果訂定每位住民的個別照護計畫，且有跨專業團隊成員共同簽名（護理師、社工師、照服員主管等）。計畫內容需具體（照護問題、目標、措施、評值），不可全機構使用同一份範本。
- 每 3 個月修訂 1 次：照護計畫至少每 3 個月評估修訂一次，若住民狀況有重大變化（如跌倒後功能退步、新發現壓傷），需隨時修訂，且有修訂記錄。
常見失分點：照護計畫的問題、目標、措施格式存在，但「評值記錄」欄位一直空白；或三個月到了但計畫沒有修訂（連「維持現有計畫」的確認記錄也沒有）。
B2 提供住民整合性照顧並定期檢討執行成效
B2 的核心是「跨專業整合」，委員要看到不同專業真的有在合作：
- 每 3 個月跨專業照護計畫會議：至少每 3 個月召開一次，且需有至少 3 種不同領域的人員參與（如護理師＋社工師＋物理治療師）。會議需有書面記錄，包含討論議題、各專業意見、決議事項、後續追蹤。
- 住民及家屬參與：住民本人（若認知功能允許）及家屬需參與照護計畫討論，或至少有告知、徵詢意見的記錄。
- 整合各專業服務：整合醫療、護理、復健、營養等各專業服務，提供全人照顧，各專業的服務記錄需完整。
- ADL 和認知功能定期評估：定期（至少每 3 個月）評估住民 ADL（日常生活功能）與認知功能，並依評估結果調整照護計畫，評估工具（如 Barthel Index、MMSE）使用有記錄。
常見失分點：有召開跨專業會議，但記錄上只有護理師和一位照服員，未達「3 種不同領域」的要求；或 ADL 評估結果顯示功能退步，但照護計畫沒有因此調整。
B3 訂有品質監測指標並定期檢討執行成效
B3 要求機構建立一套有系統的品質改善機制：
- 護理品質監測指標：需包含跌倒率、壓傷發生率、導管相關感染率等指標，且每個指標需有明確的定義與計算方式。
- 每季彙整分析：每季依各指標計算數值，製作統計分析報告（含趨勢圖或表格），並有文字說明（數值高低的原因分析）。
- 檢討改善措施追蹤：若指標異常，需有改善計畫（具體措施、負責人、時間表）及後續追蹤結果記錄。
- 品質教育訓練：辦理品質相關教育訓練，提升工作人員品質意識，有訓練記錄。
💡 省時提示：每季品質指標統計報告是最耗時的文書工作之一。使用 報告汪 的 AI 輔助功能，輸入各指標數據後可自動生成分析初稿，大幅減少文書負擔。
C 區：環境設施與安全維護（4 項）——唯一有實地演練的區塊
C1 災害緊急應變計畫及作業程序符合機構及住民需要並落實演練
- 多災害緊急應變計畫：涵蓋火災、地震、颱風等不同災害類型，內容需符合機構的建築結構和住民失能程度。
- 每年 2 次消防演練：其中至少 1 次為夜間演練，演練需有記錄（含演練時間、參與人員、疏散時間、演練結果與檢討）。
- 消防設備定期維護：灑水系統、滅火器、警報系統等定期維護保養，且有維護記錄（維護日期、維護廠商、維護結果）。
常見失分點：有辦消防演練，但只辦 1 次（缺夜間演練）；或演練記錄只有照片，沒有文字記錄「演練中發現的問題」與「後續改善措施」。
C2 疏散避難系統及等待救援空間設置
C2 主要是實地查核，評鑑委員現場走訪確認：
- 疏散通道暢通：疏散路線上無任何障礙物（包括暫時放置的物品），門把、通道寬度均符合規定。
- 等待救援空間（防火區劃）：依建築法規設有防火區劃（等待救援空間），並有明確標示（位置圖貼在走廊顯眼處）。
- 疏散指示標誌：緊急出口指示燈、疏散方向標誌清晰可見，緊急照明設備功能正常（可要求現場展示測試）。
- 住民床位配置合理：床位配置不影響緊急疏散作業（走道寬度、床間距符合規定）。
C3 疏散策略及持續照顧作業程序並落實教育訓練
- 個別化疏散策略：依住民失能程度訂定個別化疏散方式（能行走者、需輪椅者、需擔架者分別標注），且有書面記錄（通常為住民疏散名冊）。
- 疏散後持續照顧程序：訂有疏散至安全區域後的持續照顧程序（含醫療、用藥、飲食等），考量住民特殊需求（如需連續給藥的住民）。
- 工作人員教育訓練：工作人員接受疏散策略相關教育訓練，有訓練記錄，且實地演練時能正確執行。
C4 情境式火災風險辨識與溝通並依情境實地抽測演練
C4 是整個評鑑最「考驗臨場反應」的項目，評鑑委員可能當場指定起火點，要求工作人員實際演練：
- 情境式疏散計畫：依不同起火位置（廚房起火、走廊起火、住民房間起火等）訂有不同的疏散路線計畫，不能只有一套通用計畫。
- 火災風險辨識能力：工作人員能正確識別不同位置的起火情境，知道在不同情況下應往哪個方向疏散。
- 實地情境演練抽測：評鑑委員可能指定一個情境（如「假設廚房起火，你怎麼帶住民疏散」），由工作人員即時回應並帶領疏散，這部分無法臨時補救，只能靠平時演練。
關鍵提醒：C4 情境式演練要求消防設備由工作人員自行操作，不得由消防廠商或承包商代勞。評鑑委員特別在意「工作人員是否真的知道怎麼操作」，而非讓外包廠商展示。
D 區：特別事項（3 項）
D1 創新或配合政策執行（加分項）
D1 是護理之家等第提升的機會，但很多機構因為「不知道什麼算創新」而放棄這個加分機會：
- 創新服務：推動創新服務（如引進輔助科技、建立電子化照護記錄、推行遠距諮詢）或配合政府政策執行（如參與長照 3.0 試辦計畫），有具體成效記錄。
- 參與主管機關計畫：參與衛生主管機關辦理的相關計畫或試辦方案，有參與記錄與成效報告。
- 創新成果書面紀錄：創新服務或政策執行的成果需有書面記錄及成效評估，光是「有做」但沒有記錄不算數。
D2 強化住民口腔健康照護（新增重點）
D2 是 115 年度新增或加強的重點項目，許多機構過去對口腔照護的系統性不足：
- 口腔健康評估：定期評估住民口腔健康狀況，並訂有個別化口腔照護計畫。
- 工作人員口腔照護技能訓練：工作人員（特別是照服員）接受口腔照護技能訓練，且確實執行，有訓練記錄。
- 每日口腔清潔記錄：協助住民每日口腔清潔（如協助刷牙、假牙清洗、口腔濕潤），有執行記錄。
- 牙科轉介機制：建立與牙科醫療資源的轉介機制（如簽有合作協議或有固定合作牙科診所的聯絡資訊），住民有需求時能及時轉介。
D3 其他重大異常情事（試評扣分項）
D3 是「不能踩的紅線」，評鑑期間若有以下情事，將直接扣分：
- 發生重大醫療事故且未依規定通報
- 發生違法情事（如超收費用、違規廣告宣傳）
- 住民人權侵害事件（如限制住民自由、不人道對待）
- 評鑑過程提供不正確或不完整資料
注意：D3 是「試評扣分項」，這表示評鑑結果可能因此被扣分，嚴重時影響機構等第。平時就需確保各類事故的正確通報流程，並定期向工作人員宣導住民人權保障。
評鑑前自查重點整理
| 項目 | 最容易遺漏的文件/準備重點 |
|---|---|
| A1.1 | 負責人每月查看機構的書面記錄；護理人員執照效期核查 |
| A1.2 | 急救訓練紀錄明確包含 BLS＋AED；照服員結業證明建檔 |
| A1.3 | 意外事件的「追蹤改善措施」記錄；護理師熟知通報流程 |
| A2.1 | 感控計畫更新日期；演練記錄含問題發現與改善措施 |
| A2.2 | 安寧療護資訊提供記錄；工作人員安寧訓練記錄；轉介機構名單 |
| B1 | 照護計畫「評值記錄」不空白；3 個月修訂記錄完整 |
| B2 | 跨專業會議記錄含 3 種不同領域人員；ADL 評估結果反映在計畫調整 |
| B3 | 品質指標季報含分析說明文字；未達標時有改善計畫 |
| C1 | 夜間消防演練記錄；演練後的檢討與改善紀錄 |
| C2 | 疏散通道現場無障礙物；等待救援空間有明確標示 |
| C3 | 住民個別化疏散方式（行走/輪椅/擔架）書面記錄 |
| C4 | 不同起火情境的疏散計畫；工作人員能自行操作消防設備 |
| D1 | 創新服務的具體成效書面記錄（有做要留憑證） |
| D2 | 每日口腔清潔執行記錄；牙科轉介機制名單 |
| D3 | 確認各類事故通報流程工作人員均熟知；近期有無違規情事 |
評鑑準備時間軸
- 評鑑前 3 個月：逐條盤點 15 項基準的文件現況，找出空缺優先補強；確認所有護理人員急救訓練與照服員資格效期；安排夜間消防演練（若今年尚未辦理）
- 評鑑前 1 個月：完成本季品質指標統計分析報告；更新感染管制計畫版本日期；整理住民個別化疏散名冊；確認 C 區消防設備最近一次維護記錄在效期內
- 評鑑前 1 週：確認疏散通道無障礙物（實地走一遍）；整理跨專業會議記錄；確認所有個案照護計畫有評值記錄；安排工作人員複習緊急事件處理流程與情境演練
讓評鑑準備不再孤軍奮戰
15 個基準項目、各自需要的文件和記錄，加上日常照護工作的壓力，光靠一個人負責評鑑準備幾乎不可能做到完整。
報告汪 的四大功能專為護理之家評鑑準備設計：
- AI 輔助報告撰寫：輸入評估數據或事件描述，AI 自動依評鑑基準格式生成報告初稿（感控計畫、品質指標季報、個案照護計畫），護理師確認修改即可。
- 多人協作：負責人管 A1、護理長管 B 區、防火管理人管 C 區，各自在系統上整理文件，進度透明，不重工。
- 定期追蹤提醒：設定急救訓練效期、品質指標季報、消防演練日期等提醒，不再因為忙碌而錯過。
- AI 自我查核缺失：評鑑前，AI 依 15 項基準逐項比對你的文件清單，指出哪些項目還有空缺，最後衝刺更精準。
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常見問題 FAQ
一般護理之家評鑑幾年辦理一次？
依據衛生福利部《護理機構評鑑辦法》，一般護理之家評鑑原則上每 3–4 年辦理一次，由衛福部護理及健康照護司統一規劃辦理。各縣市衛生局另有定期督導考核（通常每年一次），內容與正式評鑑類似但範圍較小。建議平時就維持文件完整性，而非等到評鑑前才補件。
115 年度評鑑與之前版本有什麼重大改變？
115 年度評鑑強化了幾個面向：C 區消防安全加入情境式實地演練抽測（C4）、D2 口腔照護成為獨立評鑑項目（需有系統性口腔照護計畫與牙科轉介機制），以及 A2.2 加強推動住民預立醫療決定（AD）。這些新增重點在過去版本較未被系統性要求。
評鑑委員會查幾個住民的個案記錄？
評鑑委員通常會隨機抽查數位住民的個案紀錄，數量視委員判斷，一般為 3–5 位，包含長期住民與近期入住者。建議確保所有個案記錄都符合標準，而非只準備「示範個案」，因為委員可能指定特定住民的記錄查閱。
C4 情境式演練，如果工作人員當場答不出來怎麼辦？
C4 情境演練無法在評鑑當天補救，只能靠平時反覆練習。建議評鑑前至少安排 1–2 次情境演練，讓不同班次的工作人員都有練習機會。演練後留存記錄（日期、情境設定、演練結果、改善措施），這些記錄本身就是 C4 的佐證文件。
D1 創新項目，小型護理之家要怎麼拿分？
創新不一定要是高科技。對小型護理之家而言，最實際的 D1 加分方向包括：建立電子化照護記錄（即使是用 Google 表單也算）、參與衛生局辦理的品質促進計畫、推動住民口腔健康促進方案、或讓護理師在地區性研討會分享照護經驗。關鍵是「有做、有記錄、有成效」。
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