一般護理之家評鑑 90 天倒數計畫：從手忙腳亂到從容應對
評鑑通知下來距今還有三個月，每天還有日常照護工作，到底怎麼安排才不會到最後一週還在趕件？本文提供一般護理之家評鑑 90 天完整行動計畫，按週分解任務、清楚分工，讓你的評鑑準備不再是一場混亂。
重點摘要：一般護理之家評鑑 90 天準備計畫分三個階段：第一個月（盤點與分工）、第二個月（核心項目補強）、第三個月（實地演練與最終查核）。關鍵原則是「平行推進」——按責任分工，讓每個人同步處理自己負責的區塊，而不是一個人從頭到尾全包。
評鑑通知下來，護理長的第一反應通常是：「天啊，三個月後就是了，現在開始從哪裡動？」
問題不是沒有時間，而是沒有計畫。三個月說長不長，如果沒有明確的行動順序，很容易變成前兩個月走走停停、最後一個月瘋狂趕件，到了評鑑當天還有項目沒完成。
以下的 90 天計畫，是依據 115 年度一般護理之家評鑑 15 個基準項目的準備難度與時序需求設計的，可以直接帶入機構使用。
開始之前：建立你的評鑑準備小組
評鑑準備不是護理長一個人的工作。15 個項目跨越行政、護理、環境設施等不同面向，需要分工才能有效率。建議評鑑前 90 天第一件事，就是召集所有相關人員，分配各區塊的「負責人」：
| 評鑑區塊 | 建議負責角色 | 主要任務 |
|---|---|---|
| A1 行政管理 | 負責人 / 行政主管 | 負責人查看記錄、人員配置文件、訓練計畫 |
| A2 感染管控與安寧 | 感控負責人 / 護理長 | 感控計畫更新、安寧療護推動記錄 |
| B1-B3 專業服務 | 護理長 / 品管護理師 | 照護計畫、跨專業會議、品質指標季報 |
| C1-C4 消防安全 | 防火管理人 / 設施管理 | 消防演練、疏散通道、情境計畫 |
| D 特別事項 | 負責人 | 創新服務記錄、口腔照護、D3 風險確認 |
第一個月（第 1-4 週）：全面盤點，找出缺口
第一個月的任務不是補文件，而是搞清楚哪些地方有缺漏。在還沒弄清楚現況之前就衝去補件，很容易補了不需要補的、卻漏了真正重要的。
第 1 週：A 區文件盤點
- A1.1 負責人查看記錄：調出近 12 個月的查看記錄，確認每月都有且內容完整。若有漏月，評估是否補記（需誠實填入實際發生的日期）。
- A1.1 護理人員執照效期：列出所有護理人員的執照效期，標出 6 個月內到期者，安排提前換照。
- A1.2 急救訓練記錄：核查每位護理人員的 BLS＋AED 訓練記錄是否在效期內（2 年），以及記錄上是否明確標示包含 AED 內容。
- A1.3 意外事件記錄：調出近一年的意外事件記錄，逐筆確認是否有「後續追蹤改善措施」，空白欄位需補填。
- A2.1 感控計畫：確認感控計畫最近一次更新日期，若超過 1 年，列入第二個月更新任務。
- A2.2 安寧療護：確認是否有安寧療護相關資訊提供記錄、工作人員訓練記錄、轉介機制。若幾乎沒有，列為第二個月重點建立項目。
第 2 週：B 區文件盤點
- B1 個案照護計畫抽查：隨機抽取 5-10 位住民的個案紀錄，逐項確認：入住 24hr 初評 ✓、72hr 完整評估 ✓、有跨專業簽名 ✓、每 3 個月修訂 ✓、評值記錄有填寫 ✓。列出不符合項目。
- B2 跨專業會議記錄：確認近 4 季的跨專業會議記錄是否完整，出席人員是否達到「3 種不同領域」的要求。
- B3 品質指標季報：確認近 4 季的品質指標統計分析是否完整（含跌倒率、壓傷率、導管感染率等），是否有文字分析段落，異常指標是否有改善計畫。
第 3 週：C 區文件與現場盤點
- C1 消防演練記錄：確認今年已辦幾次消防演練，是否包含 1 次夜間演練，演練記錄是否完整（含演練時間、參與人員、疏散時間、問題與改善措施）。
- C2 現場走查：實際走一遍所有疏散通道，確認無障礙物；確認等待救援空間（防火區劃）有明確標示；確認緊急照明設備功能正常（可直接測試）。
- C3 住民疏散名冊：確認每位住民的疏散方式（行走/輪椅/擔架）是否有書面記錄，且與現況相符（住民功能狀態可能已變化）。
- C4 情境演練計畫：確認是否有針對不同起火位置的疏散計畫（至少 3 個情境）。若沒有，列為第二個月建立任務。
第 4 週：D 區盤點 + 彙整缺口清單
- D1 創新服務記錄：確認機構是否有推動任何創新服務或配合政府政策執行，若有，確認是否有書面成效記錄。
- D2 口腔照護記錄：確認是否有口腔健康評估、每日口腔清潔執行記錄、工作人員訓練記錄、牙科轉介機制。
- D3 風險確認：確認近期是否有任何重大事故通報、違規情事或投訴記錄。
- 彙整缺口清單：各負責人回報盤點結果，整理成一份「缺口清單」，依緊急程度排序（缺失嚴重的排前面）。
第二個月（第 5-8 週）：核心項目補強
拿到缺口清單後，第二個月進入「補強執行」階段。建議優先順序：B 區照護計畫（文件量最大）→ A 區行政記錄 → C 區情境計畫 → D 區特別事項。
第 5 週：B 區照護計畫補強（最花時間）
- 針對第 2 週盤點出的照護計畫缺漏，逐份補填：空白的評值欄位、缺少的跨專業簽名、逾期未修訂的計畫。
- 安排下一次跨專業照護計畫會議，確保出席人員涵蓋至少 3 種不同專業，並準備完整的會議紀錄格式。
- 統計本季品質指標數據，撰寫本季品質指標統計分析報告（含文字說明）。
第 6 週：A 區行政記錄補強
- 更新感染管制計畫：即使內容不變，也要更新審閱日期並加上本年度的防疫政策更新。
- 安排安寧緩和療護相關活動：辦理一場工作人員教育訓練（可以是外部研習的線上課程），建立安寧轉介機制名單（至少 1 家安寧病房或居家安寧機構的聯絡資訊）。
- 確認近期急救訓練效期，安排即將到期人員的複訓。
第 7 週：C 區消防安全補強
- 建立多情境疏散計畫（廚房起火、走廊起火、護理站起火），以書面呈現各情境的疏散路線。
- 若今年尚未辦理夜間消防演練，本週安排執行並留存完整記錄。
- 更新住民個別化疏散名冊，確認與當前住民功能狀況相符。
第 8 週：D 區特別事項補強
- 建立口腔照護記錄格式：在日常護理記錄中加入口腔照護欄位，從本週開始執行並記錄。
- 確認口腔照護工作人員教育訓練記錄（若未有，安排一次內部訓練）。
- 確認牙科轉介機制（建立合作牙科診所聯絡名單）。
- 整理 D1 創新服務的書面成效記錄。
第三個月（第 9-12 週）：實地演練＋最終查核
第 9-10 週：情境演練與工作人員培訓
- 安排 C4 情境演練：分別以不同起火點為情境，由不同班次的工作人員練習，確保每位工作人員都有練習機會。
- 演練後召開檢討會議：討論哪些環節不熟練、哪些住民的疏散需要特別注意，調整疏散名冊和計畫。
- 工作人員複習 A1.3 緊急事件處理流程：特別強調 24 小時通報的時機與方式。
第 11 週：整體文件最終盤點
- 逐一核對 15 項基準的文件清單，確認所有缺漏已補強。
- 整理並彙整所有文件（建議按評鑑基準編號分類裝訂，方便評鑑當天快速找到）。
- 最終走查 C2 疏散通道：確認無新增障礙物、疏散指示標誌清晰。
第 12 週（評鑑前一週）：最後確認
- 安排一次「模擬評鑑」：護理長扮演評鑑委員角色，翻閱文件並對工作人員提問（如「這份感控計畫什麼時候更新的？」「跌倒了以後多久通報家屬？」），讓工作人員熟悉應對方式。
- 確認所有護理人員知道評鑑當天的應答注意事項（如不要搶答、不確定的事說「我去確認後回覆」）。
- 確認評鑑當天的文件擺放位置，讓每位負責人員知道自己要帶委員看哪些文件。
💡 省時提示：使用 報告汪 的多人協作功能，各區塊負責人可以同時在各自負責的項目上整理文件，進度狀態即時可見，負責人不需要每次都打電話詢問「你那邊好了嗎」。
常見問題 FAQ
如果評鑑通知來的時候只剩 1 個月怎麼辦？
只剩 1 個月的情況下，需要更激進的優先順序：第一週完成全面盤點（濃縮成 3 天），第二週集中火力補強 B 區照護計畫（文件量最大且最容易在委員翻閱個案記錄時被發現），第三週補強 A 區記錄並安排消防演練，第四週做最終查核和情境演練練習。不可能做到十全十美，但要確保不出現「記錄完全空白」的明顯缺漏。
90 天計畫裡哪一個任務最容易被延誤？
實務上最常被延誤的是 B5（品質指標季報的撰寫）和 C7（夜間消防演練）。品質指標季報因為需要計算數據、寫分析文字，容易被每天的日常照護工作擠掉；夜間演練則因為「對住民有影響」而一再往後延。這兩件事建議在第二個月就強制排入行事曆，給定具體日期並指定負責人。
評鑑的文件要提前幾天整理好才夠？
建議在評鑑前 10 天就完成所有文件的整理和分類，預留最後 1 週進行最終查核和模擬演練。如果留到評鑑前 2–3 天才開始整理，很容易因為臨時發現缺漏而手忙腳亂，甚至評鑑當天還在找文件的情況。
延伸閱讀：