評鑑小教室目錄
撰文：報告汪編輯部·資料來源：衛生福利部護理及健康照護司
A、行政組織、經營管理與服務對象權益保障
行政組織、經營管理與服務對象權益保障（項目 1–5）
本頁快速摘要
- 適用年度：
- 115 年度
- 資料來源：
- 衛生福利部
- 本區塊項目：
- 共 5 項
- 區塊名稱：
- A、行政組織、經營管理與服務對象權益保障
資料來源：衛生福利部 115 年度一般護理之家評鑑基準
本區塊共 5 個評鑑項目，涵蓋護理之家的行政管理核心，包含負責人管理責任、人員配置與急救訓練、 緊急事件處理流程、防疫機制，以及安寧緩和療護與醫療自主權推動，是評鑑委員審核機構管理制度的重要依據。
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A1.1 機構負責人實際管理行政作業與照護品質
負責人
資料查核
評鑑標準
- 1負責人專任並於機構投保勞健保、提撥勞退金（如無法加保，請提供職災保險相關證明）
- 2負責人參加衛生福利部辦理之當年度機構評鑑說明會
- 3負責人參加行政管理或品質管理相關研習課程，每年至少 4 小時
- 4負責人實際管理機構行政與照護品質，並留有紀錄或相關佐證資料（如親自規劃年度計畫、主持品質管理檢討會議、意外或緊急事件處理檢討會議、家屬說明會、勞資會議等之紀錄）
準備要訣
負責人的「名實相符」是評鑑重點。備齊投保勞健保證明（或職災保險替代文件）、當年度評鑑說明會出席紀錄、至少 4 小時管理/品質研習證明。親自規劃年度計畫、主持品管會議、家屬說明會或勞資會議的書面記錄，是展現「實際管理」最有力的佐證。
2
A1.2 專任人員配置及急救訓練情形
負責人/護理主管
資料查核
評鑑標準
- 1護理人員設置及資格符合相關法規
- 2照顧服務員設置及資格符合相關法規
- 3社會工作人員設置及資格符合相關法規
- 4最近 3 年內專任工作人員之聘用無違規紀錄（違規紀錄請直轄市、縣(市)政府提供）
- 5現職護理人員、照顧服務員、營養師、藥師、復健治療師及社工人員，具有 CPR 或 CPCR 或 BLS 急救訓練證照，且在效期內
- 6護理人員及照顧服務員人力配置分別達設置標準之 1.4 倍（休假係數）以上
準備要訣
兩個關鍵數字：3 年內聘用無違規紀錄（請縣市政府提供）、護理人員與照服員人力均需達設置標準的 1.4 倍（休假係數）。另外，CPR/CPCR/BLS 急救證照需涵蓋護理、照服員、營養師、藥師、復健治療師、社工，且全數在效期內——建議每季製作到期追蹤表。
3
A1.3 意外或緊急事件處理流程及執行情形
負責人/護理主管
資料查核
評鑑標準
- 1工作人員（含護理人員、照顧服務員及社工人員）應完成意外或緊急事件預防及處理（含緊急就醫）之教育訓練，每年至少 1 小時
- 2對意外或緊急事件進行檢討、分析，提出具體改善措施，有後續處理紀錄
準備要訣
本項僅 2 個符合要件，重點在「教育訓練時數」（護理/照服員/社工，每年至少 1 小時，含緊急就醫）與「事後有沒有追蹤改善紀錄」。跌倒、壓傷等意外事件若未留下分析改善記錄，即便處理得當也可能被扣分。
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A2.1 防疫機制落實執行及檢討改善
感控負責人/護理師
資料查核
評鑑標準
- 1機構內所有工作人員應完成傳染病及群聚感染事件預防及處理流程之教育訓練，每年至少 4 小時
- 2對傳染病或群聚感染事件進行檢討、分析，提出具體改善措施，有後續追蹤紀錄
- 3訂有新興傳染病疫情或群聚感染事件發生之應變計畫，每年至少檢視修訂 1 次
- 4依規定繕造、提報流感疫苗等預防接種名冊（涵蓋服務對象與工作人員），並配合政策施打疫苗；未施打疫苗者之原因留有紀錄
- 5具有鼓勵服務對象與工作人員接種疫苗之策略
- 6符合公費流感疫苗接種資格之服務對象與工作人員，實際接受流感疫苗接種率達 80%（排除經評估具接種禁忌症不宜接種者）
- 7各項感染管制措施之執行細節，已符合疾病管制署「長期照護矯正機關（構）感染管制查核基準」要求（試評，本年度免計分）
準備要訣
注意時數：傳染病及群聚感染預防處理訓練每年至少 4 小時（非 6 小時）。公費流感疫苗接種率需達 80%，且名冊需同時涵蓋住民與工作人員。第 7 點為試評（本年度免計分），但可提前對照疾管署「長期照護矯正機關（構）感染管制查核基準」自我稽核，有助於未來年度評鑑準備。
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A2.2 推動安寧緩和療護及病人醫療自主權
負責人/社工
資料查核
評鑑標準
- 1工作人員（含護理人員及社工人員）應完成安寧緩和療護及病人自主權利法之教育訓練
- 2對住民或家屬提供安寧緩和療護、病人自主權利法相關資訊，有實際作法，且有實際案例
- 3照顧服務員應完成安寧緩和療護及病人自主權利法之教育訓練（試評，本年度免計分）
準備要訣
注意「病人自主權利法」必須與安寧緩和療護一起納入工作人員教育訓練，且需有護理人員及社工的訓練紀錄。評鑑委員也會確認機構有無實際案例（如協助辦理 AD 或安寧緩和意願書），建議整理 1–2 件有書面記錄的案例備查。照服員訓練為試評項（本年度免計分）。
常見問題
評鑑委員會用什麼方式查核這個項目？▾
主要查核方式：資料查核。