評鑑小教室目錄
撰文：報告汪編輯部·資料來源：衛生福利部社會及家庭署
A、經營管理效能
經營管理效能（項目 1–15）
本頁快速摘要
- 適用年度：
- 115 年度
- 資料來源：
- 衛生福利部
- 本區塊項目：
- 共 15 項
- 區塊名稱：
- A、經營管理效能
資料來源：衛生福利部 115 年度老人福利機構評鑑基準
本區塊共 15 個評鑑項目，涵蓋老人福利機構的整體管理能力，從行政制度、人員設置資格、教育訓練到危機風險管理。 業務負責人的資格與實際參與程度是評鑑委員關注的核心重點。
1
A1. 工作人員權益相關制度訂定及執行情形
行政/主管
評鑑標準
- 1訂定工作手冊，內容應明列機構組織架構、各單位及人員業務執掌、重要工作流程、緊急事件求助與通報等聯繫窗口、電話等聯繫資料，以及辦理住民及家屬防火衛教措施、針對吸菸及情緒不穩住民、住民自殺防治之防範措施、危險物品管理措施及定期查驗
- 2訂定工作人員權益相關制度，包括：差假制度、教育訓練、薪資給付制度、退休撫恤制度、申訴制度、考核獎勵制度、勞健保之辦理及身心健康維護措施等
- 3確實依據制度執行，並有佐證資料
- 4至少每年1次審閱或配合相關法規變動，即時檢視並修訂工作手冊及相關表單，並有紀錄
準備要訣
董（理）事會運作是法人治理的基礎。建議確認捐助章程與實際運作一致，會議紀錄需完整記錄出席人數、議案及決議，並保留函報主管機關之公文副本。法人附設機構可以法人運作狀況評分。
2
A2. 入出機構之管理（二級加強）
行政/主管
評鑑標準
- 1收容個案類型符合主管機關許可立案時收案類型
- 2機構收容人數符合主管機關許可立案床數
- 3訂有服務對象入出機構辦法，內容至少包含服務對象、流程與評估機制、服務計畫及收費標準等，並有定期修訂
- 4有專人辦理服務對象入出機構之業務，並確實依據辦法執行
- 5最近4年無違規收容紀錄
- 6機構將地方主管機關核准之收費公開於機構網站上
準備要訣
機構管理制度涵蓋面向廣泛（含組織架構、業務手冊、員工權益、入出機構辦法等）。評鑑委員特別注意：工作手冊至少涵蓋組織架構、業務執掌、入出機構辦法等核心內容；員工權益制度需含差假、薪資、申訴等規定。
3
A3. 業務計畫及營運（或政策）方針之擬訂與執行情形
行政/主管
評鑑標準
- 1依機構願景訂定年度業務計畫
- 2各項業務依計畫確實執行，並應有紀錄及具體績效
- 3定期檢視與修正計畫且有紀錄，並能針對計畫目標達成情形提出檢討改善策略
準備要訣
機構配合情形重點在於系統登打與人員配置。務必定期更新相關主管機關系統資料，且確認員工良民證或性侵害犯罪查閱紀錄齊全。實際服務人數需達核定人數 80%。
4
A4. 過去4年接受目的事業主管機關查核缺失改善情形（二級加強）
行政/主管
評鑑標準
- 1過去4年接受目的事業主管機關查核缺失改善情形（包含衛生、消防、建管、勞工等主管機關）
- 2改善情形達100%（過去4年查核無缺失者，本項以A計分）
準備要訣
員工健檢需注意不同職類的檢查項目差異：一般員工每 2 年、新進人員到職前、廚工及夜間人員每年。健檢報告以 3 個月內為有效。訓練記錄需完整保留。
5
A5. 機構內住民保護、性侵害及性騷擾事件防治機制建置情形
行政/主管
評鑑標準
- 1訂有住民保護、性騷擾及性侵害事件處理辦法及流程（含通報流程、轉介），若有發生相關事件均有處理過程紀錄
- 2訂有住民保護、性騷擾及性侵害預防措施，並確實執行；若有發生的事件能分析檢討，並有改善方案及執行情形
- 3工作人員清楚處理流程
準備要訣
訓練時數要求明確：新進人員 3 個月內需滿 24 小時職前訓練；急救訓練內部參加率需達 80%；直接服務人員每年至少 20 小時在職訓練（含 4 小時應急管制）。所有訓練需有效益評量紀錄。
6
A6. 危機或緊急事件風險管理情形
行政/主管
評鑑標準
- 1訂有機構危機或緊急事件風險管理計畫，機構可視機構特性或需求選擇3個（含）以上的風險及危機訂定計畫（如策略風險、營運風險、財務風險、天然災害、意外事件、環境設施設備安全事故等）
- 2有明確具體處理程序、措施
- 3事件發生時依計畫確實執行並有處理過程之紀錄
- 4每半年定期對發生之事件檢討有分析報告、檢討改善措施及追蹤紀錄
準備要訣
專業服務人力是本區塊最高分項目，涵蓋社工、護理、教保/訓練、生活服務 4 類人力比。計算採歷月平均值。注意各機構類型適用不同比例，夜間人力不符規定會酌扣分。
7
A7. 業務負責人實際參與行政作業與照護品質管理情形
行政/主管
評鑑標準
- 1資格符合相關法規規定且完成登錄
- 2專任且於機構投保勞健保、提撥勞退金
- 3實際參與行政作業與照護品質管理，並留有紀錄或相關佐證資料（如親自規劃年度計畫、主持品質管理稽核會議、意外或緊急事件處理稽核會議、家屬說明會、勞資會議等之紀錄）
準備要訣
法定通報需將性侵害犯罪防治法及老人福利法的通報機制納入內部流程，並辦理相關訓練。建議製作通報流程圖並張貼於工作站。
8
A8. 社會工作人員設置情形
社工
評鑑標準
- 1聘任人數及人員資格符合相關法規標準規定
- 2社會工作人員之資格及服務人數符合規定
準備要訣
會計制度需有日記帳及總分類帳。重點注意：各項支出需有合法憑據、補助款需設專戶專款專用。
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A9. 護理人員設置情形
護理
評鑑標準
- 1聘任人數符合機構設置標準規定
- 2護理人員完成執業登錄
- 3全日均應有護理人員上班
- 4最近5年內護理人員之聘用無違規紀錄（由主管機關提供）
準備要訣
財務報表需經董事會議決議並函報主管機關。業務支出占支出合計需達一定比例，建議提前計算確認。
10
A10. 兼任（特約）專業人員設置情形
行政/主管
評鑑標準
- 1有合格且符合機構設置標準之專業人員
- 2兼任（特約）之專業人員依法完成支援報備程序
準備要訣
財物管理重點：1 萬元以上經費需以支票或金融機構撥付；印鑑需分別保管；財產每年至少盤點 1 次；政府補助財產需編列清冊並黏貼財產標示。
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A11. 照顧服務員設置情形
照服
評鑑標準
- 1所聘照顧服務員人數及人員資格符合法規規定；若聘有外籍看護工，其人數不超過全數照顧服務員1/2
- 2隨時保持至少有1名我國籍照顧服務員1人上班
- 3每位照顧服務員確實執行照顧服務工作，並熟悉照顧之實務操作
準備要訣
捐贈財物管理需建立完整徵信制度。注意指定用途捐款得集中一個專戶但需足額儲存，且需公開徵信。法人附設機構可以法人運作狀況評分。
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A12. 工作人員勞動條件符合法令情形
行政/主管
評鑑標準
- 1近4年內無違反勞動基準法經處罰之情事
- 2近4年內無違反性別工作平等法經處罰之情事
- 3近4年內無違反勞工退休金條例經處罰之情事
準備要訣
機構需有性騷擾防治相關書面規定及申訴管道，且需有年度員工教育訓練記錄。評鑑委員會確認規定是否已讓全體員工知悉，並確認申訴管道是否運作。
13
A13. 新進工作人員職前訓練情形
行政/主管
評鑑標準
- 1新進工作人員至少接受16小時職前訓練，訓練內容應包括整體環境介紹、防災概論、勞工安全衛生教育（至少2小時）、感染管制（至少4小時）、個案權益保障（至少2小時）、緊急事件處理、實地操作及老人保護概念等
- 2新進工作人員之職前訓練，應於到職後1個月內完成
- 3對於訓練有效益評量，包含機構適任性考核與受訓人員意見調查或回饋表
準備要訣
緊急事件（包含意外、天災、感染爆發等）需有完整的 SOP 及演練記錄（每年至少一次，含夜間演練）。演練後需有檢討改善記錄。急救設備（含 AED）需定期檢查，員工急救訓練需在有效期限內。
14
A14. 在職教育訓練計畫訂定及辦理情形
行政/主管
評鑑標準
- 1依機構發展方向與服務內涵訂定員工在職教育訓練計畫（包括機構內部訓練及機構外部訓練辦法），訓練的內容必須包括：專業服務、服務對象安全、服務對象權益、急救、意外傷害、性別議題、性侵害防治、住民保護、感染管制及危機管理、緊急事件處理、原住民族、多元文化及多元性別等議題，依服務對象及工作人員需求安排相關課程
- 2每位工作人員均每年至少接受20小時；其中感染管制專業人員每年應接受至少8小時感染管制課程
- 3每年每位護理人員及照顧服務員，具有接受急救相關訓練有效期之完訓文件證明
- 4定期辦理勞工安全相關在職訓練
- 5機構內辦理教育訓練應有評估
- 6訂有工作人員參與機構外各類教育訓練辦法
- 7參與各類機構外教育訓練之人員應有心得報告
準備要訣
品質改善計畫需定期彙整品質指標（建議每季），指標分析需有比較基準。若指標惡化需有書面原因分析及改善行動計畫。PDCA 循環是評鑑委員的關注重點。
15
A15. 廚工及供膳人員領照及接受教育訓練情形
行政/主管
評鑑標準
- 1負責膳食廚工應有丙級以上餐飲技術士執照
- 2每年至少接受8小時營養及衛生之教育訓練
準備要訣
前次評鑑建議事項需有具體的改善記錄。建議在收到評鑑報告後立即建立改善追蹤表，列出每項建議的負責人、完成日期及執行結果，作為本次評鑑的重要佐證。
常見問題
評鑑委員會用什麼方式查核這個項目？▾
主要查核方式：文件檢閱、現場訪談；檢視工作手冊及權益相關制度；訪談工作人員說明如何執行；確認個人資料管理與保密辦法。