評鑑小教室目錄

撰文：報告汪編輯部·資料來源：臺北市政府社會局

貳、專業照護品質

專業照護品質（項目 5–14）

本頁快速摘要

適用年度：
115 年度
資料來源：
臺北市政府社會局
本區塊項目：
共 10 項
區塊名稱：
貳、專業照護品質

資料來源：臺北市政府社會局 115 年度居家服務機構評鑑基準

本區塊共 10 個評鑑項目，是評鑑分量最重的核心區塊，檢視機構從個案入案到結案的完整照護流程， 包括評估、計畫擬定、服務執行品質、緊急應變能力與督導機制。 書面記錄的完整性與工作人員的實際執行情形都是評核重點。

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入案評估

社工/照服員
文件檢閱、個案紀錄查閱

評鑑標準

  1. 1入案前完成居家需求評估，含身體功能、日常生活能力、居家環境等面向
  2. 2評估工具標準化（如 ADL、IADL 等）
  3. 3評估結果有書面記錄且由專業人員簽名
  4. 4定期（至少每年）重新評估並更新紀錄

準備要訣

入案前需完成居家需求評估，使用標準化工具（如 ADL、IADL），涵蓋身體功能、日常生活能力、居家環境等面向，評估表需有評估人員資格及簽名。定期重新評估（至少每年）需有提醒機制，評估結果若有重大變化需連動服務計畫調整。評鑑委員會抽查個案評估紀錄是否與服務計畫前後呼應。

以下為報告汪撰寫的補充資料，非官方文件（1 份）

入案需求評估表欄位說明ADL/IADL 標準化評估表各欄逐一說明，涵蓋評估面向、填寫依據與評委查核重點
評鑑重點提示

入案需求評估表是服務計畫的起點，評鑑委員必定抽查此表，重點確認三件事：① 評估是否在服務開始前完成（日期時序）；② 評估工具是否標準化（採 Barthel Index ADL + Lawton IADL，而非自行設計量表）；③ 評估結果是否確實連動至個別服務計畫（評估結論與計畫服務項目前後呼應）。審查辦法為「文件檢閱、個案紀錄查閱」，委員會直接比對評估表與計畫表、服務紀錄的一致性。

欄位名稱填寫說明評鑑關注點
評估日期填入評估執行日。若為初評，需在服務開始日（入案日）當天或之前完成；定期重評需在距上次評估日滿一年內辦理。評估日晚於服務開始日是最常見問題，委員會要求說明；若無法補正，視同未依規定評估。
個案姓名依身分證姓名填寫，與個案基本資料表保持一致。若個案有常用別名可加括號附注。委員抽查時會比對多份文件，姓名不一致視為資料管理疏失。
ADL 分數（Barthel Index）採 Barthel Index，0–100 分，分數越低日常生活依賴程度越高。需逐題評分後填寫各題得分與加總，不可僅填總分而略去各題明細。委員確認各題是否有評分（非整張留白只填總分）；高依賴個案（≤60 分）的服務計畫中應對應有身體照顧項目，否則計畫與評估脫節。
IADL 分數（Lawton Scale）採 Lawton Scale，依個案性別有不同滿分（女性 0–8 分，男性 0–5 分）。各能力項（打電話、購物、備餐、家務等）依「獨立/需協助/完全依賴」三段評分。委員確認分數是否與個案實際狀況相符，失智/重度失能個案若 IADL 滿分則被質疑評估正確性；IADL 低分需連動計畫中的家務協助項目。
身體功能描述個案移動能力（獨立行走／需助行器／輪椅代步／長期臥床）、認知狀況（清醒定向／輕度混淆／中重度失智）、主要疾病（如中風後遺症、帕金森氏症、糖尿病、心臟病等）。此欄是委員了解個案整體情況最重要的文字欄，需具體描述，不可填「正常」或「尚可」；特殊疾病需明確記錄，作為服務安全措施與緊急應變的依據。
居家環境描述住宅型態（公寓電梯大樓／無電梯公寓／透天厝）、無障礙設施狀況（浴室扶手有無、地板防滑、走道障礙物）、跌倒風險初步判斷，以及緊急設備（緊急通報器、偵煙器）有無。委員重點查看高齡或行動不便個案的居家環境評估是否落實（而非流於形式），需有具體說明及改善建議（如「建議加裝浴室扶手」），並有後續追蹤。
評估結論綜合上述各面向，說明個案主要服務需求類別與優先介入面向（如「需提供身體照顧及日常生活協助，每週 3 次，每次 2 小時，優先建立沐浴協助習慣」）。「需要協助」「功能下降」等模糊結語不被接受；結論需具體連結到後續服務計畫，委員會要求評估結論與計畫中的服務項目相互對應。
評估人員填寫執行評估人員的姓名及職稱（如「社會工作師○○○」「照服員○○○」），若由照服員初評需社工師複核。評估人員資格需符合規定；若由照服員評估，缺乏社工師複核簽名時委員會質疑評估的專業性。
簽名評估人員親筆簽名並手寫簽署日期；若有複核人員（如社工師）亦需簽名。電子填報系統需有操作人員 ID 及時間戳記錄。空白簽名欄是最常見的扣分項；電子系統須能顯示操作記錄，否則被視同無簽名。
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個別服務計畫

社工
文件檢閱、訪談

評鑑標準

  1. 1依評估結果為每位個案擬定個別服務計畫
  2. 2計畫包含服務目標、服務項目、頻率、負責人員
  3. 3計畫已告知個案及家屬並獲同意簽署
  4. 4計畫定期（至少每半年）檢視更新

準備要訣

個別化服務計畫需根據評估結果擬定，明確列出服務目標、項目、頻率及執行人員。計畫需有個案或家屬簽署同意，並定期（至少每半年）檢視更新。評鑑委員特別強調計畫需納入個案本人的意願及家屬期待，體現個案中心原則，計畫調整需有書面記錄並通知個案及家屬。

以下為報告汪撰寫的補充資料，非官方文件（1 份）

個別服務計畫表欄位說明個別服務計畫表 8 個必填欄位的填寫規範與評鑑委員查核重點
評鑑重點提示

個別服務計畫是居家服務評鑑中被抽查最頻繁的單一文件，委員採「文件檢閱、訪談」，並會比對評估表與服務計畫的一致性。特別強調兩件事：① 計畫必須納入個案本人意願（體現個案中心原則），僅照服員或家屬主導、個案本身未被詢問，是常見缺失；② 計畫需有「下次檢視日期」並確實執行半年一次的更新，若未能在到期前完成更新，需有延遲說明。服務目標「具體可測量」是評委改善建議的常見主題，應避免目標流於形式。

欄位名稱填寫說明評鑑關注點
計畫日期填入計畫制定日，需在入案評估完成後且服務開始日當天或之前完成。計畫修訂時需填寫修訂日，原始計畫日保留。計畫日期晚於服務開始日視為重大缺失；委員查看評估→計畫→服務三者時序，若時序錯亂需補充說明。
個案姓名依身分證姓名填寫，與評估表、服務紀錄保持一致。多份文件姓名不一致是低級疏失，影響整體評鑑印象。
服務目標需具體可測量，以個案中心為原則。例：「協助每日盥洗，維持個人清潔衛生，目標：個案每日面部清潔及口腔護理完成」。應反映個案本人意願（如「個案表示希望自己能繼續做早餐」則目標需含相應支持）。「提升生活品質」「提供照顧支持」等模糊目標是評委最常提出改善建議的問題。每項目標應能在半年評值時判斷是否達成。
服務項目依長照 2.0 給付項目碼逐項列出（如「身體照顧 BA01 協助沐浴、BA07 協助如廁」「日常生活協助 DA01 備餐」），並說明具體內容。若有非給付自費項目需另行標注。委員查看服務項目是否與評估結論及 ADL/IADL 分數相符；若評估顯示需移位協助，但計畫未含移位項目，則視為計畫疏漏。
頻率明確填寫每週次數及每次時數（如「每週 3 次，每次 2 小時，週一三五上午 9–11 時」）。「視需求」「彈性安排」等寫法不被接受；頻率需與長照核定給付時數一致，超出核定時數需說明自費來源。
負責人員填入主要服務照服員姓名（如有多名輪班需逐一列出或附班表）。若照服員有異動需在計畫備注中說明換人日期及原因。委員查核服務紀錄上簽名的照服員是否與計畫一致；若有未說明的換人，視為計畫與執行脫節。
同意簽署個案本人或法定代理人（主要家屬）親筆簽名並填入日期。若代簽需在備注說明代簽原因（如「個案重度失能，由長子○○○代簽」）。電子同意書需有電子簽名記錄。空白簽署是最嚴重的缺失之一，視同計畫未獲同意；代簽未說明理由且無委任/監護資料佐證，委員會質疑代簽合法性。
下次檢視日期填入下次計畫定期檢視預定日（原則為制定日後 6 個月），若個案狀況明顯變化需提早檢視，可在備注說明提早原因。未填此欄視為缺乏主動管理意識；委員查看是否有追蹤機制確保到期前完成，若大量個案未依時檢視是整體評鑑扣分重點。
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服務計畫執行與評值

照服員/社工
文件檢閱、個案紀錄查閱

評鑑標準

  1. 1服務計畫按時執行並有服務紀錄
  2. 2定期（至少每半年）評值計畫執行成效
  3. 3依評值結果調整服務計畫
  4. 4計畫變更有書面記錄並通知個案及家屬

準備要訣

追蹤評值需具體對應服務計畫的目標，紀錄需說明目標達成程度及原因，不可只寫「服務完成」。若目標未達成需說明原因及調整方向，計畫變更需有書面記錄並通知個案及家屬。評鑑委員會比對評估、計畫與追蹤紀錄的一致性，確認三者相互呼應。

以下為報告汪撰寫的補充資料，非官方文件（2 份）

服務執行紀錄表欄位說明照服員入戶後填寫的服務執行紀錄 6 個欄位說明，含即時填寫要求與常見缺失
評鑑重點提示

服務執行紀錄是評鑑委員查核照服員是否確實依計畫服務、以及服務過程有無異常的主要依據。委員採「文件檢閱、個案紀錄查閱」，抽查個案紀錄的填寫即時性與完整性。最常見的缺失包括：① 執行情形欄只寫「服務完成」，未說明實際執行內容；② 照服員事後補寫（日期與簽到時間不符）；③ 異常情況未特別記載。

欄位名稱填寫說明評鑑關注點
服務日期填寫實際執行服務的日期（YYYY-MM-DD），需與照服員打卡紀錄或到府時間一致。若服務日期與個案或家屬陳述不符，或與打卡系統不一致，委員會要求說明；大量日期異常視為服務紀錄不真實。
個案姓名填寫受服務個案姓名，與個案資料夾保持一致。服務紀錄與個案資料姓名不一致是基本錯誤，影響評鑑整體信任度。
服務項目依個別服務計畫列出的項目逐一填寫，如「協助沐浴、協助如廁、準備午餐」，不可只寫「身體照顧」等大類別。若當次服務有部分項目因個案狀況未執行，需在執行情形欄說明。服務項目需與計畫吻合；若出現計畫外的服務項目（如代購、打掃整棟），委員會質疑是否超出服務範疇。
執行情形描述服務當次的實際執行過程與個案狀況，需具體說明（如「協助沐浴，個案可自行握皂，浴室地板乾燥，無跌倒風險；個案精神佳，表示無不適」），不可只寫「服務完成」或「一切正常」。「服務完成」是最常被委員指出的空洞記載，視為未落實紀錄；若個案當天有特殊狀況（跌倒、拒絕服務、體溫異常）未記載，也是扣分項。
執行時間填寫服務開始和結束時間（如 09:10–11:05），供驗證服務時數是否達計畫規定時數。服務時間不足計畫時數而無說明，委員會質疑服務是否確實執行；若與長照系統申報時數出入過大，需有佐證說明。
照服員簽名照服員當日親筆簽名，電子系統則需有操作帳號及登入時間戳。不可由他人代簽，亦不可事後補簽（若確有補簽需求需說明原因）。空白簽名是基本缺失；代簽或補簽若被發現，委員會質疑服務紀錄的真實性，影響整個機構的評鑑信任度。
服務計畫評值記錄欄位說明半年定期評值的紀錄格式說明，強調評值結果需具體對應計畫目標達成情形
評鑑重點提示

服務計畫評值是最能體現機構「以個案中心」精神的記錄，委員重點查看評值結果是否具體對應計畫目標（而非流於形式），以及計畫調整是否確實反映個案狀況變化。評值記錄需形成「評估→計畫→執行→評值→調整」的完整循環，三者（評估表、計畫表、評值記錄）前後呼應是評鑑及格的基本條件。

欄位名稱填寫說明評鑑關注點
評值日期填入評值執行日，距上次計畫制定日或上次評值日不得超過 6 個月。可提早評值（如個案狀況明顯變化），需在備注說明提早原因。超過 6 個月未評值是直接扣分項；委員若抽到多位個案均逾期評值，代表機構整體管理機制不足。
個案姓名與計畫表及評估表保持一致。姓名不一致視為資料整理疏失。
評值結果針對計畫中每一條服務目標，說明目標達成情形：已達成（附說明）、部分達成（說明達成比例及限制因素）、未達成（說明原因，如個案病況惡化、配合度低）。不可只寫「服務狀況良好」。「服務狀況良好」「持續提供服務」等流於形式的評值是委員最常提出改善建議的問題；每條計畫目標都應有對應評值，委員會逐條核對。
計畫調整內容依評值結果說明計畫是否調整，若有調整需列出：調整項目（如「新增移位協助項目」「服務頻率由每週 2 次增為 3 次」）及調整原因；若評值後維持原計畫，需填「評值後維持原計畫，個案狀況穩定」，不可留白。留白視為漏填，委員要求補正；若多位個案評值後計畫從未調整，委員會質疑評值是否流於形式。
通知家屬日期填入告知個案或家屬評值結果及計畫調整的日期（可為面談、電話或書面通知），需有對應的溝通紀錄（如家屬溝通記錄表）可供查核。計畫調整未告知個案及家屬是常見缺失；委員查看通知日期與評值日間隔，若超過 2 週未通知，視為未落實告知義務。
評值人員填入執行評值的人員姓名及職稱（社工師為主），若涉及跨專業討論（如轉介醫療）需標注相關人員。評值人員資格需具相應專業；若僅由照服員評值而無社工師參與，委員會質疑評值的專業性。
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身體照顧服務

照服員
文件檢閱、個案訪視、訪談

評鑑標準

  1. 1提供協助盥洗、如廁、穿脫衣物等個人衛生照顧，符合個案需求
  2. 2依個案需求提供移位、翻身、步行協助等身體照護
  3. 3服務過程確保個案安全，預防跌倒及意外
  4. 4照服員以尊重、有耐心方式提供入戶照顧

準備要訣

身體照顧服務（協助盥洗、如廁、穿脫衣物、移位、翻身、步行協助）需依個案服務計畫執行，服務紀錄須記載實際執行項目及個案狀況。評鑑委員可能入戶訪視，確認照服員提供照顧時的安全措施（如使用移位輔具、防跌策略）及對個案的尊重態度。建議加強照服員基本身體照護技術訓練，並留有訓練紀錄。

加速撰寫：用 SOAP 一鍵改寫

這個項目可用 SOAP 結構撰寫。在報告汪 AI 修改助手勾選「SOAP」，AI 會自動將紀錄改寫為主觀（S）／客觀（O）／評估（A）／計畫（P）四段式，省下手動拆解的時間。

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日常生活協助

照服員
文件檢閱、個案紀錄查閱

評鑑標準

  1. 1依個案服務計畫提供家務協助（備餐、洗衣、環境清潔等）
  2. 2服務內容與個案需求及計畫相符
  3. 3服務紀錄完整記載服務項目、時間、執行情形
  4. 4家務協助不超越服務範疇規定

準備要訣

家務協助（備餐、洗衣、環境清潔）需依個案服務計畫中載明的項目執行，並有詳細服務紀錄（含執行日期、時間、項目、執行情形）。評鑑委員關注服務內容是否確實符合個案需求，而非制式提供所有項目；備餐服務需考量個案的飲食禁忌及健康狀況（如糖尿病、腎臟病飲食限制）。特別注意家務協助不得超越法定服務範疇。
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緊急事件處理

全體人員
文件檢閱、訪談

評鑑標準

  1. 1訂有居家服務緊急事件（跌倒、急症、個案失蹤等）處理標準作業程序
  2. 2緊急事件有書面通報、處理及追蹤記錄
  3. 3照服員熟知入戶服務時緊急事件處理流程及聯絡窗口
  4. 4定期辦理緊急事件教育訓練並有記錄

準備要訣

訂有居家服務緊急事件（跌倒、急症、個案失蹤等）處理標準作業程序，並以書面版本隨時供照服員查閱。評鑑委員訪談照服員是否熟知緊急通報順序（督導→家屬→急救服務）及主要聯絡窗口，並抽查近一年緊急事件的書面通報記錄與追蹤結果。每年至少一次的緊急應變演練是重點，需留有演練簽到表及演練紀錄。

以下為報告汪撰寫的補充資料，非官方文件（1 份）

居家服務緊急事件處理標準作業程序（範本）跌倒、急症、個案失蹤 3 類緊急情境處理 SOP，含通報順序、時限與年度演練（6 章 11 條）

___________（機構全銜）　居家服務緊急事件處理標準作業程序

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一章　總則

第一條　目的

為使本機構照服員及相關工作人員於居家服務過程中遭遇緊急事件時，能依標準作業程序處置，保障服務對象生命安全並落實後續通報，制定本程序。

第二條　適用範圍

本程序適用於下列緊急事件類型：

  1. 1個案跌倒（含意識清楚之輕傷與意識不清之重傷）
  2. 2個案急症（含突發胸痛、呼吸困難、抽搐、意識改變、大量出血等）
  3. 3個案失蹤（含失智個案於服務時段內不知去向）
  4. 4其他危急生命之事件（火災、瓦斯外洩、人為傷害等）

第二章　緊急聯絡窗口

第三條　通報順序

緊急事件發生時，照服員依下列順序通報：

  1. 1立即評估現場安全與個案生命徵象
  2. 2如生命危急，立即撥打 119 並啟動 CPR 等急救措施
  3. 3通知個案緊急聯絡人（家屬／法定代理人）
  4. 4通知本機構督導或值班人員
  5. 5如為失蹤事件，依第五章規定加報警察機關（110）

每位個案資料夾中應備妥「緊急聯絡清冊」，含家屬電話、家庭醫師、特約醫療院所、督導值班電話。

第三章　跌倒處理 SOP

第四條　現場處置

照服員發現個案跌倒時應立即：

  1. 1確認現場環境安全（地板濕滑、家具阻擋）
  2. 2不可立即強行扶起，先評估意識、呼吸、有無外傷及是否能配合動作
  3. 3意識清楚且無明顯外傷者，協助緩慢起身並安置於安全位置觀察
  4. 4意識不清、疑似骨折或大量出血者，撥打 119 並維持原姿勢，不可強行搬動
  5. 5通知家屬與督導，並於現場拍照記錄（如個案同意）
第五條　後續處理

事件處理完畢後 24 小時內填寫「緊急事件通報記錄表」，於 7 個工作日內檢討事件原因並制定改善措施（如加裝防滑墊、調整移位協助方式），改善執行後至少追蹤 3 個月。

第四章　急症處理 SOP

第六條　辨識與通報

照服員應能辨識下列急症徵兆並立即處置：

  1. 1胸痛、呼吸急促、冒冷汗（疑似心血管事件）：立即撥打 119，協助個案半坐臥姿
  2. 2突發單側肢體無力、口齒不清、面部歪斜（疑似中風）：立即撥打 119，記錄發病時間
  3. 3抽搐、意識喪失：立即撥打 119，保持呼吸道暢通，移除周圍危險物品，不可強塞物品入口
  4. 4大量出血：立即撥打 119，加壓止血並抬高傷處
第七條　陪同就醫

如家屬無法即時到達，照服員應陪同個案就醫至家屬或督導抵達後始得離開。陪同期間提供基本資訊予醫護人員（用藥、過敏史、近期狀況），並隨時更新家屬與督導。

第五章　個案失蹤處理 SOP

第八條　失蹤通報

個案於服務時段內失蹤（特別是失智個案）：

  1. 1立即在個案住家及周邊（樓梯間、社區公共空間）進行搜尋，時間以 30 分鐘為限
  2. 2搜尋未果，立即通知家屬及督導
  3. 330 分鐘仍未尋獲者，撥打 110 報警協尋並提供個案近照、衣著特徵、慣常去處
  4. 4啟動社區資源（里長、社區管理員、便利商店）擴大協尋
  5. 5尋獲後評估個案身心狀況，必要時就醫並通知家屬

第六章　教育訓練與附則

第九條　年度演練

本機構每年至少辦理 1 次緊急事件演練（含跌倒及急症情境模擬），全體照服員均應參加並留有演練紀錄、簽到表及檢討報告。新進照服員職前訓練應包含本程序逐條講解。

第十條　紀錄保存

緊急事件通報記錄、檢討報告、追蹤改善紀錄保存至少 5 年。重大事件（致個案死亡或重大傷害）紀錄永久保存。

第十一條　施行日期

本程序自核定日起施行，修訂時亦同。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

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家屬溝通與參與

社工
文件檢閱、訪談

評鑑標準

  1. 1定期（至少每半年）與個案或主要照顧者進行服務溝通
  2. 2有書面溝通記錄（電話、面談紀錄）
  3. 3家屬有機會參與服務計畫討論及調整
  4. 4家屬反映意見有書面處理記錄

準備要訣

需有定期（至少每半年）與個案或主要照顧者進行服務溝通的書面記錄，包含電話聯繫記錄或面談紀錄（日期、內容、決議事項）。評鑑委員關注家屬是否有實質參與服務計畫討論（非僅被告知），以及家屬反映意見是否有書面處理記錄及後續追蹤。若個案本人無法表達意見，需說明代理決策的處理方式。
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督導與訪視

社工/督導
文件檢閱、訪談

評鑑標準

  1. 1訂有居家服務督導制度及訪視頻率規定
  2. 2定期辦理電訪、入戶訪視並有書面記錄
  3. 3督導發現問題有追蹤改善記錄
  4. 4照服員能定期與督導反映服務執行狀況

準備要訣

需建立書面督導制度，明定電訪及入戶訪視的頻率。督導紀錄需包含日期、被督導的照服員、訪視內容及後續追蹤事項。評鑑委員關注督導是否有實質討論服務品質問題（而非僅行政宣達），並查看是否有發現問題→改善措施→追蹤成效的完整記錄鏈。照服員應能主動反映服務執行狀況，督導需有相對應的回應記錄。

以下為報告汪撰寫的補充資料，非官方文件（2 份）

督導訪視記錄表欄位說明督導電訪或入戶訪視的紀錄 7 個欄位說明，強調問題發現→追蹤改善的完整紀錄鏈
評鑑重點提示

督導訪視記錄表同時服務兩個評鑑目的：① 證明督導制度有確實執行（依頻率規定辦理電訪和入戶）；② 展現機構的品質管理能力（發現問題→改善→追蹤成效的完整記錄鏈）。委員採「文件檢閱、訪談」，並可能個別訪談照服員確認是否有與督導反映服務狀況的機制。常見缺失：訪視內容只有形式記錄（「服務狀況良好，照服員表現正常」）而無實質品質討論；發現問題但缺乏追蹤改善記錄。

欄位名稱填寫說明評鑑關注點
訪視日期填入督導執行電訪或入戶訪視的日期，需與督導制度規定的訪視頻率一致（如「電訪每 2 週 1 次，入戶每季 1 次」）。委員統計全年訪視頻率是否達標；若某位照服員服務的個案長期未被電訪，委員會直接訪談該照服員確認督導是否確有執行。
個案姓名填入被訪視的服務對象姓名。電訪以個案或主要照顧者為對象，入戶訪視需親至個案家中。委員比對訪視記錄與在服務個案清單，確認所有在案個案均有被涵蓋於督導訪視範圍內。
訪視方式明確填寫「電訪」或「入戶訪視」，若同次兼有電訪+後續入戶可分別記錄。電訪需記載通話對象（個案本人/家屬/照服員）。委員計算電訪與入戶的比例是否符合規定；若全年均為電訪而無入戶記錄，視為督導深度不足。
訪視重點記載督導此次訪視的主要目的或確認事項（如「確認個案身體狀況是否穩定」「了解照服員備餐服務執行情形」「確認計畫目標達成進度」）。訪視重點需具體；僅寫「關心個案近況」是形式化記錄，委員視為督導管理流於形式。
發現問題若督導訪視中發現服務品質問題或個案需求變化（如「照服員服務紀錄填寫不完整」「個案反映照服員到達時間不穩定」「個案身體狀況明顯下滑需調整計畫」），需具體描述；若無問題，填「本次訪視未發現異常，個案及家屬均表示滿意」。此欄是委員判斷督導是否「有實質管理」的關鍵；長達一年所有記錄均填「無問題」，委員會高度懷疑訪視是否確實執行或流於形式。
追蹤改善針對發現的問題，記載後續改善措施及追蹤結果（如「已對照服員進行個別指導，下週複查服務紀錄填寫情形，結果：紀錄完整性已改善」）。若無需追蹤，填「本次無需追蹤改善事項」。「發現問題但缺乏追蹤記錄」是評委最常提出改善建議的問題；委員查看問題→改善→追蹤成效三步驟是否形成完整閉環。
督導簽名督導人員親筆簽名，電子系統需有操作帳號及時間戳。空白簽名代表記錄未經督導確認；若簽名字跡一致性過高（明顯由同一人一次性補填），委員會要求解釋。
居家服務督導制度（範本）督導職責、電訪與入戶頻率規定、訪視內容、問題追蹤改善與照服員回饋機制（5 章 9 條）

___________（機構全銜）　居家服務督導制度

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一章　總則

第一條　目的

為確保居家服務品質、即時掌握個案需求變化並支持照服員之服務執行，建立完善督導制度，制定本辦法。

第二條　督導人員資格

督導人員應具下列資格之一：① 領有社會工作師證書；② 具護理師資格；③ 領有照顧服務員結業證明，並完成督導職前訓練且具至少 2 年居家服務工作經驗。

第二章　督導職責

第三條　主要職責

督導人員主要職責包含：

  1. 1定期執行電訪與入戶訪視，掌握個案服務狀況
  2. 2支持並指導照服員服務技巧與專業成長
  3. 3處理服務過程中發現之問題並追蹤改善
  4. 4蒐集照服員反映事項並提報行政會議
  5. 5協助個案計畫評值與調整建議

第三章　訪視頻率規定

第四條　電訪頻率

督導應對所有在案個案進行電訪，原則上每 2 週 1 次；新案個案前 2 個月內每週 1 次。電訪對象得為個案本人、主要照顧者或服務照服員，依個別情況彈性安排。

第五條　入戶訪視頻率

督導應對所有在案個案至少每 3 個月進行 1 次入戶訪視。下列情況應提高頻率：① 新案前 1 個月內至少入戶 1 次；② 個案狀況明顯變化；③ 有申訴或服務品質爭議；④ 照服員主動反映需協助。

第四章　訪視內容與紀錄

第六條　訪視重點

每次訪視（電訪或入戶）至少應確認下列事項：

  1. 1服務人員是否依約到府服務（時間、頻率）
  2. 2服務內容是否符合個別服務計畫
  3. 3個案身心狀況有無明顯變化
  4. 4個案及家屬對服務之滿意度與建議
  5. 5有無安全顧慮（環境、人員、用藥）
第七條　紀錄填寫

每次訪視結束 3 個工作日內完成「督導訪視記錄表」填寫，內容包含訪視日期、方式、重點、發現問題、追蹤事項及督導簽名。記錄歸入個案資料夾，並依 7 年規定保存。

第五章　追蹤回饋與附則

第八條　問題追蹤改善

督導發現問題後，應於 7 個工作日內擬定改善措施並開始執行，1 個月後追蹤改善成效。改善後仍重複發生者，應提報行政會議檢討制度面成因。

第九條　照服員回饋機制與施行

本機構建立照服員定期反映機制：① 每月辦理至少 1 次照服員例會；② 設置督導 LINE 群組或專線供緊急反映；③ 照服員反映事項應於督導訪視紀錄中留有對應之處理回應。本辦法自核定日起施行。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

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服務紀錄

全體人員
文件檢閱、抽查個案紀錄

評鑑標準

  1. 1服務紀錄格式統一且完整（含服務日期、時間、項目、執行情形）
  2. 2服務紀錄即時填寫，照服員親自填寫並簽名
  3. 3電子或書面紀錄保存符合規定年限
  4. 4異常服務狀況有特別記載及通報

準備要訣

服務紀錄需格式統一，包含服務日期、時間（起訖）、服務項目、實際執行情形，由照服員當日親自填寫並簽名。評鑑委員會抽查個案紀錄，確認填寫即時性、完整性，以及異常狀況（如個案拒絕服務、狀況改變）是否有特別記載及通報記錄。電子或書面紀錄需依規定保存年限（通常至少 5 年），並確保查閱方便但權限受控。

以下為報告汪撰寫的補充資料，非官方文件（1 份）

服務紀錄必填欄位說明評鑑基準要求的服務紀錄 5 大必填欄位說明，含即時性、完整性與異常記載的查核標準
評鑑重點提示

服務紀錄（無論是服務執行紀錄表、身體照顧服務紀錄表或日常生活協助紀錄表）在評鑑基準中有明確的必填欄位要求：服務日期、服務時間（起訖）、服務項目、執行情形，以及照服員親筆簽名。評鑑委員採「文件檢閱、抽查個案紀錄」，審查重點是即時性（當日填寫）與真實性（非補記）。另一個評委特別關注的面向是「異常狀況特別記載」——個案拒絕服務、身體異常、環境危險等都應在此欄記錄。

欄位名稱填寫說明評鑑關注點
服務日期填寫實際入戶服務日期，格式統一（建議 YYYY-MM-DD 或 ○○年○○月○○日）。需與照服員打卡或到府時間記錄一致。委員比對服務紀錄日期與打卡記錄、長照資訊系統申報日期，若三者出現明顯差異，視為服務紀錄不真實，是最嚴重的缺失之一。
服務時間（起訖）填寫服務開始時間與結束時間（如 09:10–11:05），用於驗證服務時數是否符合計畫規定及長照給付核定時數。服務時間若明顯不足計畫時數（如計畫為 2 小時卻只服務 45 分鐘）而無說明，委員會要求解釋；反之，若時數遠超申報時數也需說明。
服務項目依個別服務計畫所列項目逐項記錄當次實際執行的服務內容（如「協助沐浴、備午餐（稀飯+豆腐湯）、居室整理」）。若當次部分項目因故未執行，需說明原因（如「協助如廁：個案拒絕，已告知督導」）。服務項目需與計畫吻合；若出現未在計畫內的服務項目（超出服務範疇），委員會要求說明；若項目長期僅填大類別而無具體說明，視為記錄品質不佳。
執行情形具體描述服務過程及個案當次狀況（如「個案精神尚可，協助沐浴約 30 分鐘，全程可扶持站立，無跌倒風險；個案表示手部輕微痠痛，已告知家屬」）。不可只填「服務完成」或「一切正常」。「服務完成」是最常被委員指出的空洞記錄；委員特別關注是否有記載個案的主觀反應與身體觀察，這些資訊是品質監控的基礎。
照服員簽名（含日期）照服員當日服務結束後親筆簽名，並手寫或蓋章當日日期。電子系統需有帳號登入紀錄與操作時間戳，不可由他人代填。空白簽名是最基本的缺失；若同一個人的簽名筆跡在大量紀錄中高度一致（可能批次補填），委員會要求逐一核實；補簽需在備注欄說明補簽原因及日期。
異常狀況特別記載當服務過程出現任何異常情況（個案跌倒、拒絕服務、體溫異常、精神狀態改變、居家環境安全疑慮），需在此欄或備注欄特別記載，並記錄已通報督導的時間與方式。若當次無異常，可不填（留空或填「無異常」均可）。異常狀況未記載是評委重點追查項目；委員比對異常通報記錄與督導訪視記錄，確認發生異常時是否有完整的通報→處理→追蹤流程，若僅在紀錄中記載異常但無後續處理記錄，視為管理機制不完整。

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結案與轉介

社工
文件檢閱

評鑑標準

  1. 1訂有結案標準及程序
  2. 2結案時完成結案摘要並告知個案及家屬
  3. 3轉介其他服務（如機構式服務、醫療）時有書面轉介資料
  4. 4轉介後有追蹤確認個案後續安置情形

準備要訣

訂有書面結案標準及程序，結案時需完成結案摘要並告知個案及家屬。若因入住機構、住院等原因轉介，需有書面轉介資料（含個案基本資訊、服務摘要、注意事項），並在轉介後追蹤確認個案後續安置情形（需有書面記錄）。若有緊急結案（如個案急症住院），需有後續聯繫記錄，不可直接結案而無任何追蹤。

以下為報告汪撰寫的補充資料，非官方文件（2 份）

結案／轉介記錄表欄位說明結案或轉介時的書面紀錄 7 個欄位說明，含結案標準、轉介資料要素與後續追蹤要求
評鑑重點提示

結案與轉介紀錄是評鑑委員查核機構是否能夠「負責任地結束服務關係」的文件。評鑑基準要求結案標準有書面規定、結案時需告知個案及家屬、轉介時需提供完整書面資料，以及轉介後需追蹤確認個案後續安置情形。委員採「文件檢閱」，特別關注緊急結案（如個案急症住院）的處理記錄，以及轉介後追蹤是否有書面佐證。

欄位名稱填寫說明評鑑關注點
個案姓名填寫結案或轉介個案的姓名，與個案資料夾保持一致。與其他紀錄姓名不一致視為資料整理疏失。
結案／轉介日期填寫服務正式終止或轉介執行的日期；若為提前告知（如住院轉介）可同時填寫告知日期與實際結案日。委員查看結案日期與最後一筆服務紀錄是否時序合理；若結案日早於最後服務日，需有說明。
原因勾選或填寫結案原因（如達成服務目標、個案主動申請結案、住院中、入住機構、死亡、遷居服務區域外），若為緊急結案需特別說明情況。結案原因「死亡」或「住院」屬緊急結案，委員查看後續是否有立即告知家屬及填寫相關後續紀錄的記錄；未說明原因的結案視為資料不完整。
轉介單位若為轉介性結案，填寫轉介目標單位的正式名稱（如「○○護理之家」「○○日照中心」「○○醫院社工室」），並附轉介單或聯絡記錄。「轉介至其他機構」等模糊記載不被接受；委員查核是否有實際聯絡轉介單位的書面記錄，以及轉介資料是否已移交。
追蹤日期轉介後執行後續追蹤（電訪或書面確認個案安置情形）的日期，一般在轉介後 2–4 週內完成。若無需追蹤（如個案死亡、自願結案），填「不適用」並說明原因。委員查看追蹤是否有確實執行（需有追蹤紀錄佐證，而非只填日期）；轉介後完全無追蹤記錄是常見缺失。
追蹤結果記載追蹤確認的結果（如「個案已於○○護理之家入住，適應良好，家屬電話確認」「個案出院後申請重新入案，已開始服務」）。若未能聯絡上，需記載嘗試聯繫的次數及後續處理方式。「已追蹤」而無具體結果的記錄視為不完整；若多次追蹤均未能聯絡，委員確認是否已轉通報相關單位，無後續處理視為放棄追蹤義務。
社工簽名結案與轉介由社工師負責，需有社工師親筆簽名。若有主管複核，需加蓋主管簽名或印章。結案/轉介記錄無社工簽名，委員會質疑是否有專業人員把關；若轉介決定無督導或主管複核，視為缺乏案例管理監督機制。
結案與轉介作業程序（範本）5 類結案標準、結案告知流程、轉介作業要素與後續追蹤（5 章 10 條）

___________（機構全銜）　結案與轉介作業程序

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一章　總則

第一條　目的

為規範本機構居家服務個案之結案與轉介作業，保障個案後續照護之連續性，並落實追蹤關懷義務，制定本程序。

第二章　結案標準

第二條　結案類型

本機構結案類型如下：

  1. 1達成服務目標：個案功能恢復或家庭支持系統可承擔，無需繼續服務
  2. 2個案主動申請結案：含搬遷至服務區域外、改採其他照顧模式
  3. 3住院／入住機構：因醫療需要住院或轉入住宿型機構
  4. 4個案死亡
  5. 5其他特殊情況（如照顧者意外、家庭狀況劇變）
第三條　結案決議

結案決議由社工提出，經督導複核後始得執行。死亡或緊急結案得先執行再補辦複核程序，但應於 3 個工作日內補齊書面紀錄。

第三章　結案作業流程

第四條　通知與摘要

結案時應於 3 個工作日內辦理下列事項：

  1. 1完成「結案摘要報告」，內容含個案基本資料、服務期間、達成情形、後續建議
  2. 2以書面、電話或面談方式告知個案及主要家屬結案決定
  3. 3於長照資訊系統更新個案狀態
  4. 4辦理支付申報或費用結算相關行政作業
第五條　歸檔

結案後個案資料夾整理歸檔，含服務紀錄、評估表、計畫書、結案摘要等，依規定保存至少 7 年。電子資料於系統中標註結案狀態，權限調整為唯讀。

第四章　轉介作業

第六條　轉介評估

轉介前由社工評估轉介必要性，徵得個案及家屬同意（書面或電話記錄），並聯繫接受機構確認其可接受案。緊急轉介（如個案急症送醫）得先執行再補辦同意程序。

第七條　轉介資料

轉介應備妥下列書面資料交予接受機構或單位：

  1. 1近一次評估資料（ADL／IADL／居家環境評估）
  2. 2最新個別服務計畫書
  3. 3近 3–6 個月服務紀錄摘要
  4. 4健康狀況說明（用藥、特殊病症、過敏史）
  5. 5個案及家屬聯絡方式

第五章　追蹤與附則

第八條　結案後追蹤

下列結案類型應於結案後 2–4 週內進行追蹤（電訪或書面），確認個案後續安置情形：① 轉介至他機構；② 個案主動申請結案；③ 住院或入住機構。死亡個案應於 1 週內提供家屬必要之哀傷輔導資源。

第九條　追蹤紀錄

追蹤結果記載於「結案／轉介記錄表」之追蹤欄位，內容含追蹤日期、方式、結果及後續處置。追蹤未能聯絡上者應註明嘗試次數及最終處理方式（如轉通報相關單位）。

第十條　施行日期

本程序自核定日起施行，修訂時亦同。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

常見問題

評鑑委員會用什麼方式查核這個項目？▾

主要查核方式：文件檢閱、個案紀錄查閱。

壹、個案權益保障參、經營管理效能