評鑑小教室目錄
第3章、服務品質
第3章、服務品質
復健服務品質的精進應深植於每日復健的常規中，依 PDCA 原則檢討機構的功能與復健績效。日間型共 12 條（配分 29 分），住宿型共 14 條（配分 30 分，含唯一重點項目 3.11 維護住民出入自由）。住宿型的管理方式有別於醫院，重點在秉持復元理念與優勢觀點，於最少限制的環境中，與住民一起協作，逐步擺脫疾病限制。
💡 日間型機構服務對象稱為「學員」，學員每日往返機構接受復健訓練
25
3.1 訂有工作手冊，並落實執行
負責人：負責人配分：2
評核要點
- 1訂有適切的工作手冊，並落實執行，且每年檢討及修正
評核方式
文件檢閱：工作手冊
手冊內容應明列機構理念、願景、任務、組織架構、各單位及人員業務職掌、收案及結案標準、學員權益維護及隱私保護、復健服務內容、重要工作流程、緊急事件通報聯繫窗口及權益維護辦法等資料。
26
3.2 訂定適當收案標準，並落實執行
PFM
負責人：負責人/專業人員配分：3
評核要點
- 1訂定適當收案標準且落實執行
- 2訂有收案評估及檢討改善機制
評核方式
文件檢閱：收案標準、收案紀錄；現場訪談：學員（PFM）
【PFM 項目】收案評估包括：診斷、病情穩定度、社會功能、自我照顧能力、行為遵從性、復健動機潛能、生理疾病、身心障礙程度、合併其他障別等。收案條件：經精神科專科醫師診斷需精神復健之病人，且符合仍需延續醫療照護、須強化服藥順從性、仍有殘餘症狀干擾、受精神疾病影響導致個人功能缺失或減退者之一。
27
3.3 訂定適當結案標準，並落實執行
負責人：負責人/專業人員配分：3
評核要點
- 1依據結案標準確實執行學員回歸社區生活計畫，並備有結案紀錄及通報學員住（居）所在地衛生局
- 24年內有15%以上學員功能進步，結案回歸社區生活
- 3並有實際經復健後功能進步、結案回歸社區生活且為家屬接受，有就學、就業成功案例
評核方式
文件檢閱：結案標準、結案紀錄、回歸社區生活紀錄
回歸社區生活定義：生活功能已可自我照顧、分擔家務、就學、就業可返家或獨立生活者。結案比例計算：分子為4年內功能進步並結案回歸社區生活之學員人次，分母為4年內服務總人次。
28
3.4 紀錄完整，並妥善管理
負責人：負責人/專業人員配分：4
評核要點
- 1紀錄應統整各專業之資料以呈現學員之復健情形
- 2訂有個案紀錄管理辦法，且落實執行
- 3具保密性措施
評核方式
文件檢閱：個案紀錄、紀錄管理辦法
個案紀錄管理辦法應包含精神復健機構設立擴充許可及管理辦法第15條規定：機構內相關人員執行業務，應製作紀錄，並以適當方式儲存保管。紀錄應至少保存7年，但未成年者之紀錄應至少保存至其成年後7年。
29
3.5 適切的復健基金管理
PFM
負責人：負責人/行政人員配分：3
評核要點
- 1訂有復健基金管理要點，且成立管理委員會或小組，有學員代表參加
- 2復健基金全數運用於學員所需，其中90%應列為工作獎勵，並按月發放
- 3應有獨立的收支明細表並每月公告
- 4學員如擔任機構內之服務工作，應給予適當工作獎勵金，並備有清冊
- 5學員接受復健治療所衍生之收入須以現金方式給予，不得以點數方式兌換
評核方式
文件檢閱：復健基金管理要點、收支明細表、工作獎勵紀錄；現場訪談：學員（PFM）
【PFM 項目】復健基金全數運用於學員所需，其中90%應列為工作獎勵並按月發放。「具有產值之工作訓練」係指機構對於執行精神病人工作訓練之加工、代工、產品或於機構內辦理之勞務訓練。學員接受復健治療所衍生之收入須以現金方式給予，不得以點數方式兌換。
30
3.6 落實學員權益維護措施
PFM
負責人：負責人/社工配分：3
評核要點
- 1落實精神衛生法有關權益之相關規定
- 2機構應妥善管理學員個人資料，並應遵行精神復健機構個人資料檔案安全維護計畫實施辦法之規定
- 3訂有性騷擾防治辦法且確實教育及周知學員
- 4機構應依學員學習需求，提出維護及教育權益的具體方法、策略，並納入個別化服務計畫執行且有紀錄
- 5如需錄音或錄影需獲得學員同意，並有同意書
- 6學員相關權益或公約規範有以學員易懂之文字描述且張貼於明顯處，內容以書面告知學員並有簽名
- 7設施及設備應維護學員隱私
- 8訂有申訴處理流程（註明主管機關申訴電話）
- 9收費標準及項目均經主管機關核定
評核方式
文件檢閱：權益維護相關文件、申訴處理流程；現場訪談：學員（PFM）；現場查看
【PFM 項目】需確實執行9項權益維護措施：落實精神衛生法、妥善管理個人資料、訂有性騷擾防治辦法、依學員學習需求提出維護及教育權益的具體方法、錄音錄影需取得同意、權益規範以易懂文字張貼、維護隱私、訂有申訴處理流程、收費標準經主管機關核定。
31
3.7 落實學員健康維護措施
負責人：負責人/專業人員配分：3
評核要點
- 1收案時，應有基本健康檢查資料，且每年至少1次胸部X光檢查，並依全民健康保險成人健康檢查相關規範定期進行健康檢查
- 2針對健康檢查異常結果應進行追蹤處理
- 3參與例行性餐飲及食品製作之學員應同時依衛生福利部食品藥物管理署規範之檢查項目進行健康檢查
- 4學員之杯子、碗筷等個人物品應有防止共用或汙染之措施
- 5應配合政府照顧身心障礙者口腔衛生政策，並具鼓勵學員每半年接受口腔健康檢查之措施
- 6有充足且適當之洗手設施和洗手用品
- 7機構應提供健康維護措施等相關宣導資料，定期施行實體課程，並有紀錄備查
- 8宣導及鼓勵學員配合國家政策，接種各類疫苗並掌握其疫苗接種或免疫力情形
- 9訂有學員健康監測機制，且有紀錄，並定期分析檢討（至少每半年），及依「人口密集機構傳染病監視作業注意事項」規定執行疫情監測及上網登錄通報
評核方式
文件檢閱：健康檢查紀錄、健康維護措施紀錄；現場查看
32
3.8 訂定處理緊急醫療、異常及群聚感染事件處理流程，並落實執行
負責人：負責人/專業人員配分：2
評核要點
- 1依據各類緊急醫療、異常事件、疑似感染個案及群聚感染事件之不同特性，訂定適切之處理作業流程，並落實執行
- 2所有工作人員應有基本急救訓練與感染管制教育訓練紀錄
- 3遇有緊急狀況，工作人員應協助學員儘速就醫，並做好個人防護，且有紀錄備查
- 4疑似感染個案及群聚感染事件處理流程至少包括通知相關人員或單位、安排照護之工作人員、使用防護裝備、與他人區隔、協助安排個案就醫、協助檢體採集、疑似感染區域（含動線）清潔消毒等，且有紀錄備查
評核方式
文件檢閱：緊急事件處理流程、處理紀錄
33
3.9 建立機構緊急應變管理機制並落實執行
負責人：負責人配分：2
評核要點
- 1依據緊急災害應變措施及檢查辦法，對於火災、風災、水災、地震等緊急災害，訂有符合機構特性與危機管理的複合式緊急災害應變措施計畫及作業程序
- 2每半年至少辦理一次複合式緊急災害應變演練，並有紀錄備查
- 3每半年至少辦理一次自衛消防編組演練，並備有紀錄
- 4年度複合式緊急災害應變計畫相關成果通過衛生主管機關備查，年度自衛消防編組訓練計畫相關成果通過消防主管機關備查
- 5學員擅自離開該機構時，應即通知其家屬或保護人；學員行蹤不明時，應即通知地方主管機關及警察機關協尋
評核方式
文件檢閱：緊急應變計畫、演練紀錄、備查紀錄
34
3.10 召開品質管理相關會議
負責人：負責人/品質管理負責人配分：2
評核要點
- 1每月定期召開1次，紀錄內容完整，且有追蹤及檢討改善措施
- 2專業人員（含兼任人員）有參與品質管理相關會議
評核方式
文件檢閱：品質管理會議紀錄
35
3.11 執行學員及家屬滿意度調查
負責人：負責人/社工配分：2
評核要點
- 1每年至少進行1次學員及家屬滿意度調查，且有統計分析並將結果周知學員
- 2有後續處理措施及紀錄
評核方式
文件檢閱：滿意度調查表、統計分析報告、改善紀錄
36
3.12 訂定並落實訪客管理規範，且有訪客紀錄
試評
負責人：負責人/行政人員（成績不納入計算）
評核要點
- 1訂定訪客管理規範，並張貼於機構明顯處
- 2提供訪客手部衛生所需設施（乾洗手或濕洗手），請訪客於探訪前洗手及於必要時戴口罩等
- 3能依據不同疫情（機構發生疫情或政府發布疫情警示等）訂定規範
評核方式
文件檢閱：訪客管理規範、訪客紀錄；現場查看
【試評項目】本項成績不納入評鑑結果計算。訪客紀錄可參考衛生福利部疾病管制署訂定之「長期照護機構訪客紀錄單（範例）」辦理。能依據不同疫情訂定規範，如：探訪時間、體溫監測、詢問TOCC等。