第3章、服務品質

___________（機構全銜）　工作手冊（日間型）

版次：第 1 版　制定日期：中華民國　　年　　月　　日　核定人：___________（負責人）

第一條　願景、使命與服務理念

本機構以「個人復元」及「社區支持」為核心理念，協助學員發展個人生活意義、回歸社區融合，落實精神復健機構之設立宗旨。

第二條　組織架構

機構組織架構圖（附件一）。各職類人員配置依主管機關核定標準辦理。

第三條　負責人

• 整體機構經營管理、財務規劃及人力資源
• 訂定短中長程計畫並追蹤執行成效
• 核定本工作手冊及各 SOP
• 代表機構對外聯繫主管機關

第四條　督導

• 每月辦理全體工作人員督導至少 1 次
• 對 2 年以內新進人員每月個別督導至少 1 次
• 規劃年度教育訓練計畫，確保包含 CRPD、性別平等、性騷擾防治等主題

第五條　社工師

• 學員收案評估、個案管理、家屬聯繫
• 社區資源開發與連結
• 申訴案件受理與處理
• 學員擅自離開通報流程

第六條　職能治療師（OT）

• 整合性復健評估（含自殺風險評估）
• 個別化復健計畫（IRP）訂定與修正
• 工作復健訓練及轉銜服務
• 多元復健活動規劃

第七條　護理師

• 學員日常健康監測與藥物管理
• 緊急醫療事件第一線應變與通報
• 感染管制及健康宣導

第八條　主要服務流程

1. 1收案流程：→ 收案評估（3.2）→ 收案會議 → 簽定收案同意書
2. 2復健服務：→ 整合性評估（2.1）→ IRP 訂定（2.2）→ 復健活動執行 → 每 3 個月修正
3. 3結案流程：→ 結案評估 → 結案會議 → 衛生局通報（3.3）
4. 4緊急應變：→ 緊急醫療 SOP（3.8/3.9）→ 災害應變計畫（3.9/3.10）
5. 5學員擅自離開流程：→ 詳見緊急應變計畫第九條

第九條　SOP 清單（依主題索引）

以下各 SOP 均為本工作手冊附件，各編號文件獨立存檔並定期更新：

1. 1SOP-01　緊急醫療及異常事件處理作業程序
2. 2SOP-02　疑似感染個案及群聚感染應變作業程序
3. 3SOP-03　複合式緊急災害應變計畫
4. 4SOP-04　收案標準作業程序
5. 5SOP-05　結案標準作業程序（含衛生局通報）
6. 6SOP-06　申訴處理作業程序
7. 7SOP-07　學員擅自離開應變程序

第十條　常用表單清單

1. 1F-01　緊急事件處理紀錄表
2. 2F-02　收案評估紀錄表
3. 3F-03　整合性復健評估表
4. 4F-04　個別化復健計畫（IRP）
5. 5F-05　結案紀錄表
6. 6F-06　年度演練排程與檢討表
7. 7F-07　學員擅自離開事件紀錄表

第十一條　修訂規定

本工作手冊每年至少修訂 1 次（建議於每年評鑑前完成），由負責人核定後公告全體工作人員，舊版本存檔備查。

負責人簽章：___________　　核定日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　收案標準作業程序

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　收案對象

1. 1年滿 15 歲，依《精神衛生法》鑑定具有精神疾患，且病情趨於穩定者
2. 2具有慢性精神病（如精神分裂症、情感性精神病、重度憂鬱症等）且需社區復健服務者
3. 3醫療機構精神科醫師評估適合接受精神復健服務，並出具轉介書者

第二條　收案前置作業

1. 1轉介單位提供：轉介書、近 3 個月病歷摘要、用藥清單
2. 2初步電話評估：了解學員目前狀況、家庭支持、交通可及性
3. 3入案前晤談：安排學員本人（必要時含家屬）來機構進行入案前評估
4. 4家屬或保護人知情同意並簽署同意書

第三條　收案評估流程

1. 1功能評估：由職能治療師執行整合性復健評估（含 IADL、職業功能、社交能力、自殺風險評估）
2. 2家庭支持評估：由社工師評估家庭關係、照顧資源、財務狀況
3. 3社區資源評估：確認適合的社區連結管道
4. 4收案會議：工作人員共同討論，決定收案與否及服務計畫方向

第四條　不收案標準

• 目前處於急性發病期（需住院治療者）
• 無法配合機構作息（如嚴重、難以控制的攻擊行為）
• 傳染性疾病急性期（結核病、COVID-19 隔離期等）
• 評估後不符合精神復健機構服務定位（如需 24 小時護理照顧）

不收案者，社工師應協助轉介至適合之資源，並備有紀錄。

第五條　候補與排序機制

機構床位（或名額）額滿時，符合收案條件者列入候補名單，依申請順序及需求程度優先排序，每月通知候補進度。

第六條　收案決定與通知

1. 1收案決定由負責人或指定主管核定
2. 2以書面通知學員及家屬，說明服務內容、收費標準及相關規定
3. 3學員簽署「服務同意書」後正式收案，並安排開案評估
4. 4收案資料存入個案資料夾，含轉介書、評估紀錄、同意書

第七條　收案評估及檢討改善機制

本機構每年至少 1 次，針對收案評估流程、不收案原因、等待時間等進行統計分析與檢討，並於品質管理會議提報，持續改善收案機制。

第八條　施行日期

本 SOP 自負責人核定日起施行，每年至少修訂 1 次。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

依評鑑基準 3.2（PFM）：評鑑委員可能直接訪談服務對象確認收案流程。本表填寫完整性攸關評鑑成績，請確實記錄所有欄位。

___________（機構全銜）　結案標準作業程序（日間型）

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　結案標準與類型

1. 1功能進步回歸社區（主要目標）：4 年內累計達 15% 以上學員功能進步、結案回歸社區生活（KPI 依評鑑基準 3.3）
2. 2就學/就業轉銜結案：有具體就學或就業計畫，由社工師協助轉介
3. 3自願結案：學員本人或家屬提出，評估後無安全顧慮
4. 4轉介結案：轉介至其他適合之服務機構
5. 5不適結案：病情惡化、長期住院或不可抗力因素

第二條　結案評估與會議

1. 1主責工作人員提出結案評估報告（含復健成效、功能變化、後續需求）
2. 2召開結案會議：由督導主持，相關工作人員（含職能治療師、社工）參與，討論結案適切性
3. 3結案決定後，學員及家屬簽署結案同意書

第三條　衛生局通報義務

依評鑑基準 3.3 規定：結案後須通報學員住（居）所在地衛生局，填寫結案通報表並存檔備查。

1. 1通報時限：結案後 7 個工作日內
2. 2通報方式：依地方衛生局規定（書面或線上系統）
3. 3備查文件：結案通報回執、結案紀錄表（含衛生局通報日期欄）

第四條　結案後追蹤

為確認學員回歸社區後之適應情況，建議辦理以下追蹤：

1. 1結案後 3 個月：電話追蹤，確認學員生活狀況及是否有需要協助
2. 2結案後 6 個月：再次電話追蹤，紀錄就學/就業/社區適應情形
3. 3結案後 1 年：書面追蹤（寄送問卷或電話調查），統計回歸社區成效

第五條　施行日期

本 SOP 自負責人核定日起施行，每年至少修訂 1 次。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

依評鑑基準 3.3：結案須備有結案紀錄並通報學員住（居）所在地衛生局。本表應於結案會議後 7 個工作日內完成並由負責人審閱。

___________（機構全銜）　個案紀錄管理辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　紀錄完整性

每位學員應設立獨立之個案資料夾，統整各專業（社工、職能治療、護理）之評估、計畫、服務、復健進展等相關紀錄，以完整呈現學員之復健歷程。

第二條　紀錄時效

1. 1服務紀錄：每次服務後 3 個工作日內完成
2. 2重大事件（異常事件、緊急應變）：事件當日完成
3. 3IRP 修正紀錄：每 3 個月定期修正時一併完成

第三條　保密原則

1. 1個案資料夾存放於上鎖之檔案室或檔案櫃，非授權人員不得取閱
2. 2電子紀錄設定存取權限，個別工作人員以帳密登入，不得共用帳號
3. 3紙本資料不得帶離機構，確需外出（如訪視）應以密封袋攜帶並回機構後立即歸檔
4. 4工作人員不得向案外人士透露學員相關資訊（含姓名、診斷、生活狀況）

第四條　紀錄保存期限

依《精神衛生法》相關規定，個案紀錄自結案日起保存至少 7 年。超過保存期限之紙本資料應以碎紙機銷毀，電子紀錄由系統管理員依安全程序刪除。

第五條　授權查閱對象

1. 1機構工作人員：依職務需要查閱，不得超出業務範圍
2. 2學員本人：有權閱覽自身紀錄，申請時由工作人員陪同
3. 3學員法定代理人或保護人：依法定代理人身分提出申請，備存申請紀錄
4. 4主管機關及評鑑委員：辦理評鑑或業務督導時，依法提供查閱
5. 5其他：需書面申請，由負責人審核後決定是否准許

第六條　個資事故應變

1. 1發現個資外洩或遺失時：立即通報負責人，並停止可能持續洩漏的行為
2. 2評估影響範圍：確認洩漏之個案數及資料內容
3. 3通報主管機關（衛生局）及學員（必要時）：依《個人資料保護法》規定辦理
4. 4事後補強措施：分析原因，修正保密措施，並向全體工作人員宣導

第七條　施行日期

本辦法自負責人核定日起施行，每年至少修訂 1 次。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　復健基金管理要點

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

依評鑑基準 3.5（PFM 項目）：評鑑委員可能直接訪談學員，確認復健基金發放情形及知悉程度。

第一條　委員會組成

1. 1召集人：機構負責人（或指定主管）
2. 2委員：督導、社工師（至少 1 名）
3. 3學員代表：至少 1 名（由學員推選）
4. 4委員會每季至少召開 1 次，並有紀錄

學員代表參與為評鑑基準明文要求，不得省略。

第二條　基金來源

本機構復健基金來源包括：學員參與復健訓練活動所產生之工作收入（代工、產品販售等）、機構補助款（如有）。

第三條　支用原則（90% 工作獎勵）

1. 1復健基金**全數**運用於學員所需
2. 2其中 **90%** 應列為工作獎勵，按月發放（不得以點數或其他形式替代現金）
3. 3剩餘 10% 可用於學員相關活動或設備
4. 4工作獎勵金應以**現金**方式給付，不得代為保管或扣留

第四條　獨立收支明細表

1. 1每月製作獨立的收支明細表（不與機構一般帳目混合）
2. 2每月公告於機構明顯處（如佈告欄），讓全體學員知悉
3. 3收支明細表保存至少 5 年備查

第五條　工作獎勵金清冊

1. 1機構應備有學員工作獎勵金發放清冊，記載：學員姓名、工作內容、服務時數、獎勵金額、發放日期、簽收
2. 2每月發放後，清冊由發放人及受領人共同簽名確認

本要點自負責人核定日起施行，每年至少修訂 1 次。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

依評鑑基準 3.5：本表每月製作，須有獨立帳目並每月向全體學員公告，不得與機構一般帳目混用。

___________（機構全銜）　學員申訴處理作業程序

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　機構內申訴方式

1. 1面談申訴：向機構任一工作人員提出，由社工師彙整並受理
2. 2書面申訴：填寫申訴表（置於服務台，格式附件一），投入申訴信箱或直接交給工作人員
3. 3電話申訴：機構電話（　　　），由接聽人員記錄轉交社工師
4. 4匿名申訴：接受匿名投訴，但需提供足夠資訊供調查

第二條　主管機關申訴電話（須張貼於機構明顯處）

• 全國保護專線：1957（24 小時）
• 衛生福利部：02-8590-6666
• 地方衛生主管機關：___________（填入機構所在縣市衛生局電話）
• 身障者服務申訴：02-5096-5550（衛福部社家署）

以上電話號碼並標示張貼於機構入口及服務台明顯處。

第三條　受理與初步回覆

1. 1受理申訴後 24 小時內，社工師以電話或書面通知申訴人已收到申訴
2. 2受理確認應包含：受理編號、受理日期、預計處理完成日期

第四條　調查與處理（7 個工作日內完成）

1. 1由督導指派非申訴事件相關人員進行調查
2. 2訪談相關工作人員及必要時訪談申訴人
3. 3彙整調查結果，提出改善建議
4. 4重大申訴（涉及人身安全、歧視等）提報負責人直接處理，並評估是否通報主管機關

第五條　結果通知與追蹤

1. 1於 7 個工作日內以書面或電話告知申訴人處理結果
2. 230 日內追蹤改善措施執行情形
3. 3申訴案件及處理紀錄存檔 3 年備查

第六條　保密與保護

機構嚴禁對提出申訴之學員、家屬或工作人員進行任何形式之報復或差別對待。違反者依機構人事規定處理，情節重大者報請主管機關。

第七條　施行日期

本程序自負責人核定日起施行，每年至少修訂 1 次。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　性騷擾防治辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的與依據

為建立友善、安全之服務環境，依《性騷擾防治法》、《工作場所性騷擾防治措施申訴及懲戒辦法訂定準則》及衛生福利部 115 年度精神復健機構評鑑基準 3.6 規定，制定本辦法。

第二條　定義

性騷擾：違反學員或工作人員意願，以明示或暗示之方式，從事具有性意味或性別歧視之言詞或行為，致影響其人格尊嚴、學習或服務環境，或作為給予服務、福利等之條件者。

第三條　教育宣導

1. 1每年至少辦理 1 次性騷擾防治教育訓練，全體工作人員均應參加
2. 2新進工作人員於到職時接受性騷擾防治宣導
3. 3每年至少 1 次向學員說明性騷擾防治相關權益（可利用團體活動進行）
4. 4本辦法以學員易懂之文字張貼於機構明顯處，並發放書面說明

第四條　申訴管道

1. 1機構內申訴：向任一工作人員提出，由社工師受理並轉交申訴處理小組
2. 2直接向主管機關申訴：各縣市政府性騷擾防治委員會
3. 3法院：申訴人得另行依法提起訴訟

第五條　調查處理小組

1. 1成員：3 人以上，其中女性成員不低於 1/2
2. 2設召集人 1 名，由負責人指定
3. 3必要時得外聘熟悉性別議題之專業人員參與

第六條　調查時限與程序

1. 1受理申訴後 2 個月內完成調查
2. 2必要時延長 1 個月，並通知申訴人
3. 3調查過程應分別訪談申訴人、被申訴人及相關人員，保護申訴人身分
4. 4調查報告提交負責人，並通知申訴人及被申訴人結果

第七條　保密義務

調查過程中知悉之申訴人、被申訴人及相關人員資訊，應嚴格保密，不得洩漏。

第八條　加害人處置

1. 1工作人員確認性騷擾屬實：視情節輕重，依機構人事規定予以警告、調職、解僱或移送司法機關
2. 2學員確認性騷擾屬實：召開個案管理會議，研議調整服務計畫（如個別化復健調整、必要時轉介）
3. 3任何一方均不得遭受報復

第九條　施行日期

本辦法自負責人核定日起施行，每年至少修訂 1 次。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

第一條　依法辦理

本機構依《精神復健機構個人資料檔案安全維護計畫實施辦法》訂有個資安全維護計畫，設置個資管理人員，每年辦理稽核，確保學員個資之蒐集、處理及利用符合法規。

第二條　個資利用限制

1. 1學員個人資料（含病歷、評估報告、聯絡資訊）僅供提供服務及評鑑使用，不得另作商業或其他目的
2. 2如需錄音或錄影，須事先獲得學員書面同意，並存有同意書
3. 3學員有權申請閱覽、更正或刪除自身個人資料

第三條　隱私保護

機構設施及設備應維護學員隱私，個案晤談於獨立空間進行，不得在公開場合討論個案資訊。

第四條　易懂文字告知及簽名

學員相關權益事項（服務規則、公約規範、收費標準等）應以學員易懂之文字描述，張貼於機構明顯處，並以書面告知學員並留有簽名紀錄。

第五條　收費標準公告

本機構收費標準及項目均經主管機關核定。各項收費透明，學員及家屬有權要求說明。

第六條　施行日期

本要點自負責人核定日起施行，每年至少修訂 1 次。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　學員健康維護措施說明

修訂日期：中華民國　　年　　月　　日

第一條　年度健康檢查

1. 1收案時應有基本健康檢查資料
2. 2每年至少 1 次胸部 X 光檢查
3. 3依全民健康保險成人健康檢查規範定期進行（依年齡別）
4. 4健康檢查異常結果應進行追蹤處理並備有紀錄
5. 5參與機構例行性餐飲製作之學員，依衛福部食藥署規範加做食品從業人員健檢項目

第二條　個人物品衛生

學員之杯子、碗筷等個人物品應有明確標示姓名，並有防止共用或污染之措施（如個人專屬置物格）。

第三條　口腔健康與疫苗

1. 1鼓勵學員每半年接受口腔健康檢查（配合政府身障者口腔衛生政策）
2. 2宣導並鼓勵學員配合國家政策接種各類疫苗，掌握接種紀錄
3. 3洗手設施充足且備有洗手用品（洗手乳及擦手紙）

第四條　傳染病監測機制

依「人口密集機構傳染病監視作業注意事項」規定：

1. 1每日記錄學員健康狀況（體溫、症狀），每週彙整
2. 2每半年進行健康狀況分析與檢討（提報品質管理會議）
3. 3依規定上網登錄通報（傳染病通報系統）
4. 4疑似群聚感染立即啟動「疑似感染個案及群聚感染應變 SOP」

第五條　健康宣導

機構應提供健康維護措施相關宣導資料，定期施行實體課程（每年至少 2 次），並有紀錄備查。

依評鑑基準：本機構應訂有學員健康監測機制，且有紀錄，並定期分析檢討（至少每半年），及依「人口密集機構傳染病監視作業注意事項」規定執行疫情監測及上網登錄通報。

___________（機構全銜）　緊急醫療及異常事件處理作業程序

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　緊急醫療處理流程

1. 1發現學員發生緊急狀況，立即呼叫支援並確認現場安全
2. 2確認學員意識：呼叫姓名、輕拍肩膀；無反應立即啟動 CPR 流程
3. 3撥打 119，告知：機構地址、學員狀況、是否有意識
4. 4派員至機構入口引導救護車
5. 5備齊學員基本資料、病歷摘要、用藥清單，隨學員移送醫院
6. 6立即通知學員家屬或保護人
7. 7事後完成「緊急事件處理紀錄」並留存備查

第二條　工作人員急救義務

所有工作人員應持有基本急救訓練（含 AED 操作）之教育訓練紀錄，每 2 年至少受訓 1 次，由機構統一備查。

第三條　各類異常事件處理要點

依事件類型分別處理：

• 跌倒：評估傷勢 → 協助就醫 → 通知家屬 → 填寫跌倒事件報告 → 檢討預防措施
• 自傷行為：移除危險物品 → 評估傷勢與止血 → 一對一陪伴 → 必要時送醫 → 通知主管與家屬
• 攻擊行為：保持安全距離 → 呼叫支援（確保 2 人以上）→ 隔離安撫 → 評估是否需緊急就醫精神科 → 通知家屬及主管
• 學員擅自離開：依 3.9（日間）/3.10（住宿）應變計畫之「第九條」擅自離開 SOP 處理
• 藥物可能過量：評估意識 → 立即撥 119 或送急診 → 通知家屬 → 帶藥袋隨學員就醫

第四條　異常事件通報義務

發生下列情形應依法辦理通報：

1. 1學員行蹤不明：立即通報地方主管機關及警察機關
2. 2學員死亡：通報地方主管機關及警察機關
3. 3傳染病疑似個案：依《傳染病防治法》規定期限通報
4. 4其他重大異常：依主管機關規定辦理

第五條　施行日期

本 SOP 自負責人核定日起施行，每年至少修訂 1 次。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　疑似感染個案及群聚感染應變作業程序

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　健康監測機制

本機構依「人口密集機構傳染病監視作業注意事項」訂有學員健康監測機制，每日記錄、每半年分析檢討，並依規定上網登錄通報。

疑似感染定義：學員或工作人員出現發燒（≥38°C）、咳嗽、腹瀉、嘔吐等感染症狀，且無法以其他原因解釋。

第二條　疑似感染七步驟應變流程

1. 1通知相關人員或單位：立即通知負責人、護理長（或當班主管）、感染管制負責人員
2. 2安排照護之工作人員：指定專責人員照護疑似感染個案，減少照護人員頻繁輪換
3. 3使用防護裝備：口罩、手套、視情況穿隔離衣及面罩，每次接觸前後執行手部衛生
4. 4與他人區隔：將疑似個案安置於獨立空間或單人房，限制與其他學員接觸
5. 5協助安排個案就醫：攜帶病歷摘要、近期接觸史紀錄及症狀說明，協助學員就醫
6. 6協助檢體採集：配合衛生主管機關或醫療機構採檢指示
7. 7疑似感染區域（含動線）清潔消毒：依衛生主管機關規定消毒劑，對學員接觸之物品、設備、廁所等進行消毒

第三條　群聚感染判定與通報

同一機構於 7 日內出現 2 例以上相似症狀病例，應評估是否為群聚感染，並依《傳染病防治法》規定辦理通報。

1. 1立即通報地方衛生局（電話先報，再補書面）
2. 2配合衛生主管機關疫情調查，提供人員名冊、接觸史、症狀紀錄
3. 3落實隔離措施，暫停高風險共用活動（如團體餐飲、大型復健活動）
4. 4感染管制措施加強期間，每日填寫「環境清潔消毒紀錄」

第四條　感染管制教育訓練義務

所有工作人員應每年接受感染管制教育訓練並備有紀錄，訓練內容至少包含：手部衛生、防護裝備穿脫、呼吸道防護、環境清潔消毒。

第五條　施行日期

本 SOP 自負責人核定日起施行，每年至少修訂 1 次。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

依評鑑基準 3.8（日間）/3.9（住宿）：所有緊急醫療、異常及感染事件均須有紀錄備查。本表為通用紀錄表，填寫後由負責人審閱，存入個案資料夾。

___________（機構全銜）　複合式緊急災害應變計畫

機構類型：精神復健機構（日間型）

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的與法源

為保障本機構學員及工作人員於各類緊急災害及特殊情境發生時之人身安全，依《消防法》、《精神衛生法》及衛生福利部 115 年度精神復健機構評鑑基準制定本計畫。

第二條　應變組織編組

1. 1應變指揮官：機構負責人（不在時由指定代理人擔任）
2. 2防火管理人：依消防法指定，持有防火管理人資格證書
3. 3護理長/主任（或當班最高職級人員）：統籌學員疏散安置及照護安排
4. 4各班值班人員：第一線應變執行
5. 5社工師：負責家屬聯繫及主管機關通報

日間型服務時段外若仍有相關人員在場（如延遲返家之學員），依第十條擅自離開 SOP 處理。

第三條　火災應變流程（RACE 步驟）

1. 1R（Rescue）：優先移走起火點附近學員至安全區域
2. 2A（Alarm）：按下手動火警鈴，同時撥打 119，報告地址與人數
3. 3C（Confine）：關閉防火門隔絕煙火蔓延
4. 4E（Extinguish/Evacuate）：嘗試初期滅火（不超過 30 秒），無法控制立即全面疏散

第四條　縱火情境應變

精神復健機構因學員情形特殊，縱火情境應納入計畫：

1. 1立即撥打 119 及 110，說明疑似縱火
2. 2保持與疑似縱火者距離，不獨自接觸；引導學員由備用疏散路線離開
3. 3疏散完成後封鎖現場，配合警方及消防人員調查
4. 4保留監視錄影資料

第五條　停電應變

1. 1緊急照明自動啟動，確認各區域緊急燈狀態
2. 2醫療儀器備援：確認維生設備連接備用電源
3. 3通報台電報修，超過 4 小時啟動外部支援評估
4. 4通知當日出席學員，如需提早結束服務配合機構安排

第六條　地震應變

1. 1地震發生時立即廣播：「地震，請學員就地伏地、掩護、穩住」
2. 2震動停止後評估傷亡：優先處理骨折、撕裂傷
3. 3巡視建築物安全，有疑慮時通報消防局評估
4. 4餘震預防：暫時禁止學員返回建築物內，直至確認安全

第七條　颱風/水災應變

1. 1依氣象預報提前收合外部設施、固定盆栽及危險物品
2. 2日間型：依颱風假規定暫停服務，提前通知學員及家屬
3. 3淹水風險區：將重要文件與設備移至高處
4. 4颱風後：巡查積水、斷枝、建築損壞，確認安全後恢復正常服務

第八條　暴力或攻擊事件

精神復健機構學員可能因病情波動出現攻擊性行為，應依下列步驟應對：

1. 1保持安全距離（2 公尺以上），以平穩語氣安撫
2. 2移除周圍危險物品（尖銳物等），引導其他學員離開現場
3. 3立即呼叫支援，確保 2 人以上在場，避免單獨處理
4. 4評估是否需要緊急就醫精神科；若暴力持續，撥 110 請警察協助
5. 5事後完成異常事件紀錄，通知家屬，安排心理輔導

第九條　自傷或自殺意念/行為

1. 1立即接觸當事學員，評估緊急程度（有無自傷行為、工具、受傷程度）
2. 2移除現場危險物品，確保環境安全
3. 3採取一對一陪伴，不讓當事學員單獨留置
4. 4必要時撥 119 或協助緊急就醫精神科
5. 5通知家屬（保護人）及機構負責人
6. 6事後完成自傷/自殺事件紀錄，更新個案自殺風險評估

第十條　學員擅自離開與行蹤不明通報

依評鑑基準及《精神衛生法》規定，工作人員發現學員擅自離開或未按時返機構，應立即啟動以下程序：

1. 1在機構周圍（步行 15 分鐘範圍）搜尋，時限 30 分鐘
2. 2同步通知家屬或保護人（不得等搜尋後才通知）
3. 330 分鐘內仍未找到：立即通報地方主管機關及警察機關，請求協尋
4. 4持續追蹤協尋進度，每小時向負責人及家屬回報
5. 5學員返機構後：評估安全、了解離開原因，視需要調整個別化復健計畫
6. 6完成「學員擅自離開/行蹤不明事件紀錄」備查

第十一條　演練頻率

依評鑑基準：

1. 1複合式緊急災害應變演練：每半年至少 1 次（每年合計至少 2 次）
2. 2演練以日間服務時段為主，惟需確保不同班別工作人員輪流參與
3. 3自衛消防編組演練：每半年至少 1 次（每年合計至少 2 次）
4. 4演練後 14 日內完成檢討會議，紀錄缺失與改善措施

第十二條　主管機關備查

1. 1年度複合式緊急災害應變計畫相關成果（含演練紀錄）→ 送衛生主管機關備查
2. 2年度自衛消防編組訓練計畫相關成果（含演練紀錄）→ 送消防主管機關備查
3. 3備查文件建議於每年 12 月底前彙整送審

第十三條　施行日期

本計畫自負責人核定日起施行，每年至少修訂 1 次（建議於每年評鑑前更新）。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

情境設定

時間：白班 10:00　地點：日間活動室　狀況：學員情緒激動，對工作人員叫罵並出手推撞

應變步驟

1. 1工作人員保持安全距離（2 公尺以上），以低沉平穩語氣安撫
2. 2廣播或電話呼叫支援，確保至少 2 人在場
3. 3移除場內危險物品，引導其他學員離開現場
4. 4評估當事學員精神狀態：是否有幻覺/妄想干擾，是否需緊急就醫精神科
5. 5若暴力行為持續無法控制：撥打 110 請警察協助
6. 6事後：完成異常事件紀錄 → 通知家屬 → 安排個別心理輔導

情境設定

時間：午休 12:30　地點：洗手間外走廊　狀況：工作人員發現學員手臂有割傷痕跡，情緒低落不肯說話

應變步驟

1. 1立即靠近學員，以溫和語氣詢問（「你現在感覺怎麼樣？我在這裡陪你」）
2. 2評估傷勢：傷口深淺、出血量，必要時立即止血並撥 119
3. 3移除周圍危險物品，一對一陪伴，不讓學員單獨留置
4. 4通知負責人及家屬
5. 5評估是否需緊急精神科就醫（有強烈自殺意念或嚴重自傷行為）
6. 6事後完成自傷/自殺事件紀錄，更新個案風險評估

情境設定

時間：下午 14:00　狀況：清點時發現學員王○○不在機構內，外出紀錄本無登記

應變步驟

1. 1立即在機構及周圍步行 15 分鐘範圍內搜尋，時限 30 分鐘
2. 2同步致電家屬/保護人（不可等搜尋後才通知）
3. 330 分鐘內仍未找到：立即通報地方衛生局主管機關及警察機關請求協尋
4. 4提供學員最近照片與衣著描述給警方
5. 5每小時向負責人及家屬回報搜尋進度
6. 6學員返機構後：評估安全狀況 → 了解離開原因（有無病情惡化徵兆）→ 調整個別化復健計畫
7. 7完成「學員擅自離開/行蹤不明事件紀錄」備查

情境設定

時間：白班 15:30　地點：日間活動室　狀況：某學員突然在活動室大聲哭叫，引發多名學員焦慮不安

應變步驟

1. 1第一時間分隔：由 2 人陪同當事學員至安靜空間，阻斷情緒感染
2. 2工作人員分工：1 人留守安撫群體，1 人專注處理當事學員
3. 3對群體使用視覺化安撫：冷靜說明狀況，提供清楚資訊降低不確定感
4. 4提供結構化活動（音樂、繪畫）轉移群體注意力
5. 5情緒穩定後：召開小型復元團體會談，讓學員表達感受，引導正向討論
6. 6評估個別學員是否需要額外心理輔導

日間型複合式演練每半年至少 1 次，自衛消防編組演練每半年至少 1 次，全年合計至少 4 場演練。

本表為演練全程紀錄文件，演練前填入預定欄位，演練後逐欄補充，由負責人簽章後歸檔，並附上演練現場照片。

___________（機構全銜）　115 年　　月份 品質管理會議議程

日期：中華民國 115 年　　月　　日（　）　時間：　　:00–　　:00　主持人：___________（督導/負責人）

固定議程

出席要求

依評鑑基準：專業人員（**含兼任人員**）均應參與。兼任人員若無法出席，須有書面說明並補閱會議紀錄後簽名。

依評鑑基準 3.10（日間）/3.12（住宿）：評鑑委員查核重點：①每月是否確有召開（查日期）；②專業人員（含兼任）是否出席（查簽到表）；③每次決議是否有後續追蹤紀錄。適用機構：精神復健機構（日間型）。

___________（機構全銜）　115 年度 學員及家屬服務滿意度問卷

填寫說明：請就以下各題，圈選您的同意程度。5=非常同意　4=同意　3=普通　2=不同意　1=非常不同意

填答者：□ 學員本人　□ 家屬/保護人　　填寫日期：　　年　　月　　日

【學員版】服務滿意度（建議全體學員填寫）

【家屬版】服務滿意度（建議家屬/保護人填寫）

依評鑑基準 3.11（日間）/3.13（住宿）：評鑑委員查核重點：①是否確有辦理調查（查問卷及統計）；②結果是否向學員公告；③低分項是否有後續改善措施及紀錄。