專業照護品質（項目 10–38）

___________（機構全銜）　新入住服務對象適應輔導標準作業程序（SOP）

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為協助新入住服務對象盡快適應機構生活環境，減少入住初期之焦慮及適應困難，確保其身心安全，制定本 SOP。

第二條　適用範圍

本 SOP 適用於所有新入住之服務對象，自入住當日起持續至入住後一個月。

第三條　環境介紹

入住當日，由社工師或護理師陪同服務對象及家屬進行環境介紹：

1. 1寢室環境（床位、儲物、呼叫鈴使用）
2. 2盥洗設施、公共空間（交誼廳、餐廳）位置
3. 3機構生活作息（用餐時間、活動時間、探視時間）
4. 4緊急呼叫程序說明

介紹完成後請服務對象或家屬確認瞭解。

第四條　初期評估

入住當日護理師應完成：

1. 1生命徵象評估
2. 2藥品清點核對（與家屬確認）
3. 3皮膚完整性評估（壓傷初評）
4. 4緊急聯絡人確認

第五條　適應觀察

入住後第一週，照顧服務員應每日觀察並回報服務對象之：

1. 1用餐情形（食慾、進食量）
2. 2睡眠狀況（入眠困難、夜間徘徊）
3. 3情緒反應（哭泣、焦慮、退縮）
4. 4社交互動（與其他住民及工作人員之互動）

異常情形立即通知護理師及社工師。

第六條　個別輔導

社工師應於入住後三至七日內主動拜訪服務對象（及家屬），瞭解適應困難點，提供情感支持，並視需要安排：

1. 1認識其他住民之交誼活動
2. 2宗教或文化需求安排
3. 3與家屬溝通探視頻率建議

第七條　一個月評估

入住後一個月，社工師應進行正式適應狀況評估，填寫「入住適應輔導紀錄表」，評估內容包括：

1. 1情緒及心理適應程度
2. 2日常生活參與度
3. 3與其他住民及工作人員關係
4. 4適應困難問題及後續輔導計畫

第八條　持續追蹤

適應困難個案（評估後仍有明顯困難）應擬定個別化輔導計畫，由社工師持續追蹤至適應良好為止，並每月記錄追蹤狀況。

第九條　施行日期

本 SOP 自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　促進服務對象與家屬互動管理辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為維繫服務對象與家屬之情感連結，促進家屬參與照護決策，增進彼此溝通，制定本辦法。

第二條　探視政策

機構歡迎家屬定期探視，依下列規定辦理：

1. 1開放時間：_________（機構自訂，通常不限制，傳染病期間除外）
2. 2每次探視請至護理站登記，以掌握服務對象訪客紀錄
3. 3疫情管制期間依機構公告辦理

第三條　定期聯繫

護理師或社工師應於下列時機主動聯繫家屬：

1. 1服務對象健康狀況顯著改變時（立即聯繫）
2. 2定期照護計畫評值後（說明計畫調整）
3. 3重要節日前後（節日活動說明）
4. 4每月至少一次例行聯繫（社工師負責），了解家屬意見

第四條　家屬日及座談會

機構每年至少辦理二次家屬座談會（家屬日），說明機構近況、服務改善計畫，並蒐集家屬意見。座談會後應填寫紀錄，意見提送品質改善會議。

第五條　家屬參與照護討論

進行服務對象照護計畫評值時，應邀請家屬參與，讓家屬了解照護目標並表達意見。認知障礙服務對象尤應確保家屬在照護決策中的角色。

第六條　家屬申訴

家屬意見及申訴依「服務對象申訴及意見處理作業規範」辦理，社工師為家屬申訴之主要受理窗口。所有意見及回應紀錄於「家屬電訪及會談紀錄表」。

第七條　施行日期

本辦法自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　傳染病防治及感染管制作業規範

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為預防及控制傳染病於本機構內傳播，保障服務對象與工作人員健康，依《傳染病防治法》、《醫療機構執行感染控制措施及查核辦法》及相關規定制定本規範。

第二條　適用範圍

本規範適用於本機構全體工作人員、服務對象及訪客，並涵蓋機構內所有照護活動與環境管理。

第三條　手部衛生

工作人員應於下列時機執行手部衛生：

1. 1接觸服務對象前後
2. 2執行侵入性照護前後
3. 3接觸體液、血液或污染物後
4. 4摘除手套後

機構應於照護區域配置充足之洗手設備及乾性酒精性手消毒劑，並定期稽核手部衛生執行率。

第四條　個人防護裝備

工作人員依照護情境配戴適當防護裝備（PPE）：

1. 1執行有飛沫或接觸傳播風險之照護：外科口罩、手套、視需要加穿隔離衣
2. 2高風險氣溶膠產生操作（如吸痰）：N95 口罩、手套、隔離衣、護目鏡

機構應確保 PPE 庫存充足，並定期訓練正確穿脫程序。

第五條　環境清潔與消毒

應定期進行環境清潔消毒，高接觸面（床欄、護欄、門把、呼叫器）至少每日消毒一次；服務對象離院或感染事件後應進行終末消毒，並紀錄。

第六條　每日監測

護理人員應每日評估服務對象有無疑似傳染病症狀（發燒、腹瀉、皮疹、呼吸道症狀等），並紀錄於「服務對象體溫監測紀錄表」，異常者立即通報護理長及主治醫師。

第七條　法定傳染病通報

工作人員知悉或疑似法定傳染病個案，應依《傳染病防治法》規定，於規定時限內（第一類至第四類傳染病各有不同時限）向地方衛生主管機關通報，並填寫「傳染病通報紀錄表」，不得延遲。

第八條　隔離措施

確認或疑似傳染病個案，應依傳播途徑（接觸、飛沫、空氣）採取適當隔離措施，包括單人房安置（如條件允許）、加強 PPE 使用及限制該個案活動範圍，直至感染危機解除。

第九條　訓練要求

感染管制教育訓練每年至少六小時，納入年度在職訓練計畫。訓練內容包括：標準預防措施、PPE 正確使用、手部衛生、傳染病通報程序及群聚事件應變。新進人員應於到職三個月內完成基礎感控訓練。

第十條　定期檢討

本規範每年至少檢討修訂一次，並於新興傳染病事件時即時更新，重新公告。

第十一條　施行日期

本規範自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　藥事照護服務規範（藥師訪視及遠距服務）

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為提升服務對象用藥安全，透過藥師定期藥事照護評估，降低多重用藥風險及潛在不適當用藥，依《藥師法》及相關規定制定本規範。

第二條　藥師訪視頻率

機構應聘請或委託藥師定期提供藥事照護服務（到院訪視或遠距視訊），頻率：每月至少一次，多重用藥個案（≥ 5 種藥品）至少每月評估。

第三條　藥事照護項目

藥師執行藥事照護應包含：

1. 1用藥清單審查（確認藥品適應症、劑量、交互作用）
2. 2多重用藥評估（潛在不適當用藥篩查）
3. 3藥品儲存環境查核
4. 4工作人員用藥疑問解答
5. 5服務對象用藥教育（依認知能力調整說明方式）

第四條　建議與追蹤

藥師評估後提出書面建議，護理師轉達給主治醫師，並追蹤醫師回應及用藥調整情形，紀錄於「藥師藥事照護服務紀錄表」。

第五條　ADR 通報

發現疑似藥物不良反應（ADR）時，護理師應：

1. 1立即通知醫師評估
2. 2在藥師協助下，評估是否通報衛福部藥物安全監測系統（AERS）
3. 3ADR 紀錄保存於個案藥歷，作為日後用藥禁忌依據

第六條　施行日期

本規範自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

B11 基準要求「有藥物不良反應通報機制，且有記錄及處理」。即使機構評鑑週期內無 ADR 事件，仍應備妥空白表單並能說明通報流程。嚴重藥物不良反應（如過敏性休克、致死案例）依《藥事法》應通報食品藥物管理署（TFDA）不良反應通報中心，機構需確認此流程。輕微 ADR（如皮疹、腸胃不適）可由護理師處理後在機構內紀錄即可。

___________（機構全銜）　跌倒預防及處理計畫

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為降低服務對象跌倒發生率及跌倒相關傷害，透過系統性評估、環境改善及個別化預防措施，制定本計畫。

第二條　評估時機

跌倒風險評估應於下列時機進行：

1. 1入住時（入住後二十四小時內完成初評）
2. 2每六個月定期重新評估
3. 3服務對象狀況改變時（如急性住院後、跌倒事件後）

第三條　評估工具

採用「Morse 跌倒評估量表」或「Berg 平衡測試」等標準化工具，分數 ≥ 高風險閾值者列為高跌倒風險個案，實施強化預防措施。

第四條　環境安全措施

機構應確保：

1. 1走廊、浴廁、寢室地板乾燥、防滑
2. 2足夠之照明（夜間廊道保持常夜燈）
3. 3輔助設備（扶手、防滑墊）安裝確認及定期檢查
4. 4床欄使用（依服務對象需求及意願）

環境安全每月巡查並紀錄。

第五條　高風險個案措施

高跌倒風險個案應執行：

1. 1床鈴或呼叫器功能確認及教導使用
2. 2如廁協助（定時如廁計畫）
3. 3用藥評估（鎮靜藥、降壓藥、利尿劑等跌倒高風險藥物）
4. 4適當輔具使用（助行器、輪椅）
5. 5床位環境調整（降低床高、加床邊護墊）
6. 6服務對象及家屬跌倒預防教育

第六條　即時處置

發現跌倒時，護理師應：

1. 1立即評估服務對象意識及受傷情形
2. 2若有骨折或意識改變，立即通知醫師及家屬，視需要送醫
3. 3填寫「跌倒事件監測紀錄表」（事件發生後二十四小時內）
4. 4通知業務負責人

第七條　事件分析

每次跌倒事件應進行分析，填寫「跌倒事件分析報告表」，內容包括：

1. 1事件原因分析（環境、服務對象因素、藥物等）
2. 2預防措施是否有效執行
3. 3改善建議

每季彙整跌倒發生率及事件分析結果，提送品質改善會議。

第八條　施行日期

本計畫自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

B12 基準要求「入住時完成跌倒風險評估，高風險個案訂有預防措施」，且「每季至少重新評估」。常用的 Morse 跌倒評估量表（MFS）共 6 個評估維度，總分 0–125 分，≥45 分為高風險。評鑑委員常查核：① 是否所有服務對象均有入住初評紀錄；② 高風險個案（MFS ≥45）是否有對應的個別化預防措施；③ 跌倒後是否在 24 小時內完成通報及重評。

評鑑重點提示

B12 基準要求「跌倒事件發生後 24 小時內完成通報，並有事件分析及改善措施」。此表每次跌倒均需填寫，且每季需彙整跌倒率（跌倒次數 ÷ 住民日 × 1000）並提送品質改善會議。評鑑委員重點查核：① 是否每次跌倒均有紀錄（不可只記錄有受傷的）；② 原因分析是否具體；③ 改善措施是否有追蹤完成確認。Excel 範本「跌倒事件分析報告表」工作頁欄位如下。

___________（機構全銜）　壓力性損傷預防及處置標準作業程序（SOP）

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為預防壓力性損傷（壓瘡）之發生，並對已發生之壓傷提供適切照護，降低壓傷發生率及嚴重度，制定本 SOP。

第二條　評估工具及時機

使用「Braden 量表」進行壓傷風險評估：

1. 1入住後二十四小時內完成初評
2. 2每週重新評估（臥床或高風險個案）
3. 3每月定期評估（一般個案）
4. 4功能狀態改變時立即重評

Braden ≤ 18 分列為高風險，應立即實施強化預防措施。

第三條　翻身減壓

臥床服務對象應每兩小時翻身一次（夜間可依個案狀況延長為三至四小時，但須有書面醫囑支持），翻身時評估皮膚狀況，記錄於「翻身拍背護理紀錄表」。

第四條　輔助器材

高風險個案應：

1. 1使用壓力分散床墊（氣墊床或泡棉減壓墊）
2. 2使用減壓座墊（輪椅坐姿個案）
3. 3骨突處（薦骨、腳跟、枕骨）加用減壓敷料

第五條　皮膚評估

護理師應每週至少一次對高風險個案進行全身皮膚評估，尤其關注骨突部位（薦骨、臀部、腳跟、肘部），評估結果記錄於「壓力性損傷監測紀錄表」。

第六條　營養支持

皮膚完整性受損風險個案，轉介營養師評估，確保蛋白質及熱量攝取充足，必要時調整飲食計畫。

第七條　壓傷分期評估

發現壓傷時，護理師應依 NPUAP/EPUAP 分期（第一至第四期及不可分期）評估，通知醫師開立傷口照護醫囑，並擬定「壓傷照護計畫」。

第八條　照護紀錄

每次換藥時記錄：傷口大小（長 × 寬 × 深）、分期、傷口基底組織描述、滲液量及氣味、敷料種類。每週以照片記錄傷口變化（取得家屬同意）。

第九條　通知家屬

發現第二期以上壓傷（新發生）應於二十四小時內通知家屬，說明傷口現況、照護計畫及預防措施，並記錄於護理紀錄。

第十條　月報統計

每月統計壓傷發生率（新發生之第二期以上壓傷 / 每千住民日）及院內壓傷盛行率，提送品質改善會議。連續兩個月壓傷率上升應進行深度原因分析。

第十一條　施行日期

本 SOP 自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

Braden 量表總分 6–23 分，分數越低風險越高。≤18 分為高風險，應於同日啟動翻身計畫、指派減壓床墊並記錄皮膚評估。評鑑委員會確認：① 入住後 24 小時內完成初評；② 高風險個案（≤18 分）是否有對應的預防措施紀錄；③ 臥床個案是否每週重評。Excel 範本中已附完整量表，此欄位說明對應「Braden 壓傷風險評估表」工作頁。

評鑑重點提示

臥床服務對象應每 2 小時翻身一次；夜間可依個案狀況延至 3–4 小時，但需有書面醫囑支持（SOP 第三條）。評鑑委員會核查紀錄表的時間間隔是否符合規定，以及骨突皮膚評估是否確實記錄。即使同日多人翻身，每次執行仍應有各自的欄位記錄，不可批次補填。

___________（機構全銜）　疼痛評估及處理管理規範

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為確保服務對象之疼痛獲得及時、有效之評估與介入，提升生活品質，制定本規範。

第二條　疼痛為第五生命徵象

本機構將疼痛視為「第五生命徵象」，工作人員應主動評估，不可忽視服務對象之疼痛訴求。

第三條　評估工具

依服務對象認知狀態選用適當評估工具：

1. 1可言語表達者：視覺類比量表（VAS，0–10 分）或數字評分量表（NRS）
2. 2輕度認知障礙者：臉譜疼痛量表（FPS）
3. 3無法自我表達者（中重度認知障礙、昏迷）：行為疼痛觀察量表（如 CPOT、DOLOPLUS）

第四條　評估頻率

疼痛評估頻率：

1. 1入住初評：入住後四十八小時內
2. 2定期評估：每月一次（一般個案）
3. 3有疼痛主訴者：每日評估至疼痛控制達標（VAS ≤ 3 分）
4. 4疼痛介入後：三十至六十分鐘後追蹤評估

第五條　介入措施

依疼痛評估結果採取：

1. 1輕度疼痛（NRS 1–3）：非藥物措施（姿勢調整、熱敷、按摩、放鬆技巧）
2. 2中度疼痛（NRS 4–6）：通知醫師，依醫囑給予止痛藥；同時輔以非藥物措施
3. 3重度疼痛（NRS 7–10）：立即通知醫師，評估是否需緊急處置
4. 4難以控制之慢性疼痛：轉介疼痛專科或安寧緩和醫療諮詢

第六條　非藥物措施

護理師及照顧服務員應學習並靈活運用下列非藥物疼痛管理技術：

1. 1姿勢調整及體位擺放
2. 2冷熱敷（依適應症）
3. 3音樂療法及放鬆訓練
4. 4轉移注意力技術（懷舊、互動）
5. 5物理治療師協助之徒手治療（依個案需求）

第七條　疼痛控制目標

目標：服務對象疼痛評分維持在 NRS ≤ 3 分（或依個案可接受程度），並以不影響日常活動為準。每季彙整疼痛管理成效，提送品質改善會議。

第八條　施行日期

本規範自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

B14 基準要求使用標準化評估工具，並且介入後須追蹤再評估。工具選擇需配合服務對象的認知狀態：可言語表達者用 VAS（0–10 cm 量尺）或 NRS（0–10 數字）；輕度認知障礙者用 FPS（臉譜量表）；無法自我表達者需用行為疼痛觀察量表（CPOT 或 DOLOPLUS）。評鑑委員常見缺失：對中重度失智個案仍填寫 NRS，卻無說明評估依據。

___________（機構全銜）　身體約束使用作業規範及替代方案準則

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為保障服務對象人身自由與安全，在最小化使用身體約束之前提下，依《長期照顧服務法》第三十四條及相關規定，制定本規範。

第二條　定義

本規範所稱「身體約束」，指使用任何物理性裝置、物料或器具，限制服務對象之身體活動或接觸其身體某部位（含床欄、約束帶、輪椅桌板、手套等），且非以治療目的為主要考量者。

第三條　最小化原則

身體約束應以最小化使用為目標。機構應追蹤約束使用率並定期檢討，逐年降低使用比例。

第四條　替代措施優先

在考慮使用身體約束前，應優先評估並嘗試下列替代措施：

1. 1環境調整：降低床欄高度、使用床邊護墊、移除障礙物
2. 2活動安排：增加離床活動、定時如廁計畫、音樂或懷舊療法
3. 3溝通介入：了解行為背後原因（疼痛、尿急、環境不適應）
4. 4輔具使用：防跌警報器、移位設備、姿勢維持輔具
5. 5用藥評估：請醫師評估是否調整影響認知或行為之藥物

第五條　使用條件

符合下列所有條件方可使用身體約束：

1. 1服務對象有立即性安全威脅（跌倒、拔管、傷害自身或他人）
2. 2已充分評估並嘗試替代方案無效
3. 3取得醫師書面醫囑
4. 4取得服務對象本人或法定代理人（家屬）之書面知情同意

第六條　知情同意

使用身體約束前，護理師應向服務對象及家屬（法定代理人）說明：

1. 1約束使用之原因及必要性
2. 2已嘗試之替代措施
3. 3使用之約束種類及方式
4. 4監測頻率（每兩小時一次）
5. 5解除條件及預計時程

並請家屬填寫「約束使用知情同意書」。

第七條　監測頻率

使用約束期間，護理人員應至少每兩小時評估一次：

1. 1約束部位之皮膚完整性（紅腫、壓傷、破皮）
2. 2末梢循環（溫度、色澤、感覺）
3. 3服務對象之情緒與配合度

評估結果應記錄於「約束個案監測紀錄表」。

第八條　定期鬆放

每兩小時應至少鬆放約束三十分鐘（安全情況下），並進行關節運動及姿勢更換，預防壓傷及廢用症候群。

第九條　解除評估

每班次應評估是否可解除約束，符合下列任一條件應立即解除：

1. 1安全威脅已消除
2. 2服務對象配合度改善，替代方案可取代
3. 3醫師評估不再需要約束
4. 4服務對象或家屬撤回同意

第十條　統計報告

每月統計約束使用率，納入品質改善指標。每季提送服務品質改善會議，分析趨勢並討論降低約束之策略。

第十一條　施行日期

本規範自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

身體約束使用需同時滿足四個要件：① 存在立即且明確的安全威脅；② 替代措施已嘗試且無效；③ 有醫師評估與書面醫囑；④ 已取得服務對象或法代知情同意。缺少任何一項均為評鑑缺失。此知情同意書須在約束啟用前完成，緊急情況可先執行再補文件，但需在 24 小時內完成。Excel 範本中「約束使用知情同意書」工作頁即對應本表。

評鑑重點提示

B15 基準明確要求「約束使用中定期（至少每 2 小時）評估約束必要性及服務對象狀況」，同時每 2 小時須鬆放 30 分鐘（SOP 第四章）。評鑑委員常查核：監測間隔是否 ≤2 小時、皮膚循環評估是否確實、鬆放紀錄是否完整。若只有知情同意書而無監測紀錄，即為缺失。

___________（機構全銜）　院內感染監測及通報標準作業程序（SOP）

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為系統性監測機構內感染事件，及時啟動通報與處置，降低院內感染發生率，依《傳染病防治法》及衛生福利部相關感染管制規定制定本 SOP。

第二條　感染監測範圍

本 SOP 涵蓋下列常見院內感染類型：

1. 1泌尿道感染（UTI）
2. 2呼吸道感染（含肺炎、上呼吸道感染）
3. 3皮膚及軟組織感染（含壓傷感染）
4. 4腸胃道感染（腹瀉、嘔吐）
5. 5其他部位感染

第三條　每日監測

護理人員每日評估服務對象，主動蒐集下列資料：

1. 1發燒（體溫 ≥ 38°C 或低體溫 < 36°C）
2. 2解尿不適、尿液混濁或異味（泌尿道感染警示）
3. 3咳嗽、喘鳴、呼吸速率加快（呼吸道感染警示）
4. 4腹瀉（24 小時內 ≥ 3 次稀水便）或嘔吐
5. 5皮膚傷口紅腫熱痛或分泌物增加

第四條　感染認定

護理師依臨床症狀及（如有）實驗室檢驗結果，參考衛生福利部「長照機構感染定義標準」認定是否為院內感染事件，並通知主治醫師。

第五條　機構內通報

護理師發現疑似感染個案，應於當日（或發現後四小時內）通報護理長，並填寫「感染事件監測紀錄表」。護理長應評估是否達群聚標準，並通報業務負責人。

第六條　法定傳染病通報

確認或疑似法定傳染病時，護理長或業務負責人應依《傳染病防治法》規定，在法定時限內向地方衛生主管機關通報，並同步填寫「傳染病通報紀錄表」。各類傳染病通報時限依疾管署公告為準（第一類：立即；第二類：24 小時；第三類：1 週內）。

第七條　群聚事件啟動

依「群聚事件應變 SOP」判斷是否需啟動群聚應變（72 小時內同一區域 ≥ 3 人出現相似症狀），如符合條件應立即啟動並通報衛生主管機關。

第八條　隔離措施

依感染類型採取適當隔離措施：

1. 1接觸傳播：標準預防措施（手套、隔離衣），安置於單人房（如有）
2. 2飛沫傳播：另加外科口罩，限制共用空間
3. 3空氣傳播：N95 口罩，負壓房或單人房（視設施條件）

第九條　標本採集

依醫師指示採集適當標本（尿液、痰液、傷口分泌物、糞便等）送檢，記錄採集時間及標本種類於紀錄表，結果回報後通知醫師並紀錄。

第十條　月報及分析

護理長每月統計感染事件數及感染率（以每千服務對象住院日計算）。每季提送品質改善會議，分析感染趨勢、高風險個案及感染類型，並提出改善策略。

第十一條　施行日期

本 SOP 自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　非計畫性住院管理及檢討規範

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　定義

「非計畫性住院」指服務對象因急性疾病、跌倒傷害或其他緊急醫療狀況，未事先計畫而需緊急住院之情形，不含預先安排之手術或檢查。

第二條　目的

透過系統性記錄、分析非計畫性住院事件，找出可預防因素，降低住院率，提升服務對象照護品質。

第三條　事件紀錄

每次非計畫性住院應於住院後二十四小時內，由護理師填寫「非計畫性住院監測紀錄表」，記載：

1. 1住院原因（診斷）
2. 2相關照護背景（跌倒評估分數、近期體重變化、感染監測等）
3. 3住院前七天之照護紀錄摘要

第四條　返院銜接

服務對象自醫院返回機構時，護理師應：

1. 1取得住院摘要及出院醫囑
2. 2重新進行全面評估（ADL、跌倒風險、壓傷等）
3. 3更新個別化服務計畫
4. 4確認用藥調整並執行

第五條　個案分析

每次非計畫性住院應進行個案原因分析，探討：

1. 1住院原因是否與機構照護品質有關（壓傷感染、用藥錯誤、跌倒等）
2. 2是否有可辨識之早期預警徵象被忽略
3. 3早期介入是否可預防此次住院

第六條　統計分析

每季統計非計畫性住院率（住院次數 / 每千住民日），分析住院主要原因分佈，提送品質改善會議。若住院率顯著高於上季或業界標準，應啟動深度根本原因分析，並擬定改善計畫。

第七條　合作機制

機構應與合作醫院建立連續性照護機制，包括：

1. 1服務對象住院期間之資訊共享（提供護理摘要）
2. 2出院前通知機構，確保返院照護準備就緒
3. 3定期與合作醫院醫療人員溝通高風險個案管理策略

第八條　施行日期

本規範自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

B17 基準要求「非計畫性住院事件有紀錄，包含住院原因、處置及返回機構情形」，並需定期原因分析。「非計畫性住院」指非事先安排（如定期回診手術）而緊急送醫並住院的事件。評鑑委員重點查核：① 每次事件是否均有完整紀錄；② 原因分析是否找到可改善的照護因素；③ 返院後的照護計畫是否調整。

___________（機構全銜）　非計畫性體重變化管理及處置標準作業程序（SOP）

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為早期偵測並介入服務對象之非計畫性體重變化（尤其是體重減輕），預防營養不良及相關健康惡化，制定本 SOP。

第二條　異常體重變化定義

下列情形屬需啟動本 SOP 之非計畫性體重變化：

1. 1一個月內體重減輕 ≥ 5%
2. 2三個月內體重減輕 ≥ 7.5%
3. 3六個月內體重減輕 ≥ 10%
4. 4一個月內體重增加 ≥ 5%（疑似水腫）

第三條　測量頻率

服務對象體重應每月測量一次，於固定時間（早晨空腹、穿著輕薄衣物）以固定磅秤測量，並記錄於「體重監測追蹤紀錄表」。

第四條　趨勢分析

護理師每月比較體重變化幅度，計算與前月及三個月前之百分比變化。達到異常閾值時立即通報護理長，並啟動評估程序。

第五條　原因評估

發現非計畫性體重減輕時，護理師應評估可能原因：

1. 1食慾不振（感染、藥物副作用、憂鬱）
2. 2吞嚥困難（誤嚥風險）
3. 3口腔問題（義齒不合、疼痛）
4. 4消化吸收問題
5. 5情緒或環境因素

第六條　通知醫師及轉介

確認非計畫性體重減輕後，應：

1. 1通知醫師評估，排除急性疾病原因
2. 2轉介營養師進行個別化飲食計畫調整
3. 3視情況轉介牙科（口腔問題）或語言治療師（吞嚥問題）
4. 4吞嚥困難個案調整食物質地（軟質/半流質）

第七條　介入措施

營養介入應包含：

1. 1增加熱量密度（添加健康油脂、蛋白質補充品）
2. 2調整餐食份量及頻率（少量多餐）
3. 3提供喜好食物（依文化及個人偏好）
4. 4協助進食（有需要者提供餵食輔助）

介入後每兩週追蹤體重，直到穩定為止。

第八條　月報統計

每月統計非計畫性體重減輕發生率，提送品質改善會議，分析原因及介入成效。

第九條　施行日期

本 SOP 自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

B18 基準要求「每月測量服務對象體重，有記錄」，並針對非計畫性體重減輕（1 個月超過 5% 或 3 個月超過 7.5%）啟動追蹤及介入。評鑑委員常查核：① 是否每月均有體重紀錄（不可跳月）；② 異常體重減輕是否有被標記並啟動營養評估；③ 體重變化率是否已納入品質監測指標定期分析。

___________（機構全銜）　鼻胃管及導尿管移除促進計畫

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為促進服務對象管路（鼻胃管及導尿管）之安全移除，恢復其自然進食及排尿能力，依 115 年度衛福部住宿型機構評鑑基準 B19 制定本計畫。

第二條　適用範圍

本計畫適用於所有使用鼻胃管或留置導尿管之服務對象。

第三條　評估頻率

各管路必要性應依下列頻率評估：

1. 1入住後三十日內完成首次必要性評估
2. 2每月由醫師評估持續使用必要性
3. 3服務對象病情改善時（如意識恢復、吞嚥功能改善）應立即評估

第四條　評估標準

鼻胃管移除評估：評估吞嚥功能（語言治療師或護理師進行吞嚥篩檢），確認意識狀態改善、具有自主進食意願及能力後，與醫師討論試撤除。

導尿管移除評估：評估是否仍有長期留置之醫療必要性（如尿失禁但無尿路阻塞），無必要性時應嘗試移除，並配合定時如廁計畫。

第五條　鼻胃管移除後

鼻胃管移除後應觀察：

1. 1進食情形（食物質地調整：由半流質開始）
2. 2有無嗆咳、吸入性肺炎徵象
3. 3體重及營養狀態
4. 4進食量不足者應補充點心，並監測至穩定

第六條　導尿管移除後

導尿管移除後應觀察：

1. 1自主排尿情形（第一次排尿時間及量）
2. 2有無尿液滯留（移除後六小時未排尿應評估膀胱殘餘尿量）
3. 3尿路感染徵象（頻尿、疼痛、尿液混濁）
4. 4配合定時如廁計畫（詳見定時如廁計畫書）

第七條　管路移除率統計

每季統計鼻胃管及導尿管移除率，作為品質指標，提送品質改善會議分析趨勢及改善策略。

第八條　施行日期

本計畫自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

B19 基準要求「定期評估管路必要性，具體推動鼻胃管及導尿管移除計畫」，並需統計管路移除率作為品質指標。評鑑委員常查核：① 留置管路個案是否定期評估移除可行性（不可消極地「持續留置」）；② 管路移除成功後是否有追蹤紀錄；③ 管路移除率是否有逐季統計分析。

___________（機構全銜）　服務對象年度健康檢查實施計畫

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為早期偵測服務對象之健康問題，透過定期健康檢查提供預防性及早期介入，制定本計畫。

第二條　基本健康評估

所有服務對象每年應完成下列健康評估：

1. 1生命徵象量測（血壓、脈搏、呼吸、體溫）
2. 2身高體重及 BMI 計算
3. 3視力及聽力初步評估
4. 4牙齒口腔健康評估
5. 5認知功能篩檢（如 MMSE 或 SPMSQ）

第三條　實驗室檢查

依醫師評估需求及保險給付規定，每年至少安排下列檢查（依個案情況調整）：

1. 1血液常規（CBC、生化、肝腎功能）
2. 2血脂及血糖（糖尿病個案每三個月一次）
3. 3甲狀腺功能（老年婦女）
4. 4胸部 X 光
5. 5尿液常規

第四條　新入住健康評估

新入住服務對象應於入住後三十日內完成更完整之基礎健康評估，包含現況疾病清單、用藥史、過敏史、家族病史及功能評估（ADL、IADL），作為後續照護之基準值。

第五條　辦理時程

年度健康檢查應於每年四月至六月間集中辦理，或依服務對象入住週年日分散安排，確保全體服務對象每年至少完成一次。護理師負責彙整檢查排程及追蹤完成情形。

第六條　結果追蹤

健康檢查結果應由醫師閱讀並提出處置建議：

1. 1異常值：通知服務對象及家屬，擬定後續追蹤及治療計畫
2. 2更新個別化服務計畫（如發現新問題）
3. 3轉介專科門診（視異常項目）

所有追蹤處置紀錄於「健康檢查紀錄管理表」。

第七條　施行日期

本計畫自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　侵入性照護技術管理及稽核辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為確保護理人員執行侵入性照護技術之安全性及標準化，降低相關照護風險（感染、傷害），制定本辦法。

第二條　侵入性照護技術範圍

本辦法涵蓋下列侵入性照護技術：

1. 1鼻胃管插管及灌食
2. 2留置導尿管護理
3. 3傷口評估及換藥
4. 4靜脈注射及點滴護理（依護理師執業範圍）
5. 5抽痰（含口腔、鼻腔及氣切）
6. 6血糖監測（扎指採血）

第三條　標準作業程序

每項侵入性技術應訂有書面標準作業程序（SOP），SOP 應符合最新護理照護指引，並至少每兩年更新一次。所有護理人員應於執業前通過該技術之能力評核。

第四條　感染預防原則

執行侵入性照護技術時，必須遵守：

1. 1無菌技術（換藥、導尿管護理）
2. 2一次性耗材不重複使用
3. 3正確廢棄銳器（針頭入收集桶）
4. 4接觸前後手部衛生
5. 5標準預防措施（PPE 依需求使用）

第五條　新進護理師評核

新進護理師應於到職後三個月內，完成本機構所有侵入性照護技術之能力評核（筆試 + 技術操作）。未通過者應接受補訓後重新評核，評核結果記錄於個人訓練檔案。

第六條　年度能力複訓

護理師每年應至少接受一次侵入性技術複訓，重點技術（鼻胃管灌食、傷口照護）每年辦理技術更新訓練及技術稽核，訓練紀錄保存於「侵入性照護技術稽核表」。

第七條　稽核頻率

護理長每季進行侵入性照護技術稽核（包括現場觀察及紀錄查核），每項技術每年至少稽核一次。稽核結果反饋工作人員，缺失項目限期改善，並追蹤再稽核。

第八條　感染相關監測

每月統計因侵入性管路相關之感染事件（導尿管相關泌尿道感染 CAUTI、傷口感染），納入感染事件監測系統，提送品質改善會議分析。

第九條　施行日期

本辦法自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　服務對象緊急送醫作業流程

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為確保服務對象發生緊急醫療狀況時，能迅速、有序地完成送醫程序，減少延誤，並確保醫療資訊完整交接，依《緊急醫療救護法》及相關規定制定本流程。

第二條　緊急狀況定義

下列情形屬需啟動緊急送醫程序之緊急醫療狀況：

1. 1突發意識障礙（GCS < 10 分）或無反應
2. 2呼吸窘迫（呼吸速率 < 10 次/分或 > 30 次/分）
3. 3循環衰竭（血壓 < 90/60 mmHg、脈搏不規則或心跳停止）
4. 4嚴重跌倒（疑似骨折、頭部外傷）
5. 5急性胸痛、劇烈頭痛或腹痛
6. 6癲癇發作持續 > 5 分鐘
7. 7其他醫師或護理師評估需立即送醫之情形

第三條　初步評估與急救

護理師發現緊急狀況後，立即採取：

1. 1評估意識、呼吸、脈搏（ABCDE 評估）
2. 2心跳停止者：立即施行 CPR 並使用 AED（依急救訓練）
3. 3量測生命徵象（血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度）
4. 4建立靜脈留置針（如有適應症）

第四條　通知醫師

護理師應在初步評估後立即通知值班或主治醫師，報告：服務對象姓名、主訴、生命徵象及已採取之措施，並依醫師指示決定是否立即送醫。醫師無法即時到達時，護理師可依緊急醫療救護法規定逕行叫救護車。

第五條　呼叫救護車

確定需緊急送醫後立即撥打 119，告知：

1. 1機構名稱及地址
2. 2服務對象性別、年齡
3. 3主訴及目前狀況
4. 4生命徵象

機構應保持電話暢通，至救護車到達為止。

第六條　通知家屬

護理師或社工師應在送醫決定後三十分鐘內，通知服務對象之緊急聯絡人（家屬），告知送醫原因、送往醫院名稱及目前狀況。並告知家屬前往醫院或聯繫醫院急診室。

第七條　送往醫院選擇

優先送往與本機構有合作關係之醫療院所，或服務對象指定醫院；緊急時依消防局救護車之判斷，送往最近具備急救能力之醫院。

第八條　資訊交接文件

護理師應於送醫前備妥並隨車（或立即傳真）下列文件：

1. 1「轉診醫療機構聯繫單」（含生命徵象、主訴、用藥清單）
2. 2健保卡及身分證明文件
3. 3近期護理紀錄（含跌倒評估、壓傷紀錄等必要紀錄）
4. 4醫師聯絡電話（以備急診醫師詢問）

第九條　陪送人員

應由護理師或經訓練之工作人員陪送，負責途中觀察及與救護員溝通。確認服務對象認知能力不足時，陪送人員不得中途離去，直至醫院醫療人員完成交接。

第十條　返院評估

服務對象從醫院返回機構時，護理師應：

1. 1取得醫院出院摘要及用藥清單
2. 2重新評估照護需求（ADL、跌倒風險、壓傷等）
3. 3更新個別化服務計畫
4. 4通知家屬返院狀況

第十一條　事件紀錄

每次緊急送醫事件應填寫「緊急送醫服務紀錄表」，紀錄送醫原因、醫院診斷、治療結果及後續照護計畫。每季分析緊急送醫案件，納入品質改善。

第十二條　施行日期

本流程自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

B22 基準要求「緊急送醫時依規定通知家屬，並有轉介紀錄」。聯繫單的目的有二：① 讓急診醫師快速掌握服務對象基本狀況（尤其認知障礙者無法自述）；② 保存機構的緊急送醫紀錄。評鑑委員可能抽核聯繫單是否確實隨車、資訊是否完整（特別是過敏史和用藥清單）。Excel 範本「轉診醫療機構聯繫單」工作頁欄位如下。

___________（機構全銜）　服務對象疫苗接種服務政策

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為提升服務對象對疫苗可預防疾病之保護力，積極辦理定期疫苗接種，並確保接種安全，制定本政策。

第二條　流感疫苗

流感疫苗每年辦理一次（通常於每年十至十一月），目標為全體服務對象（除醫師評估有禁忌症者外）。接種率目標 ≥ 75%。機構應同時提供工作人員流感疫苗接種。

第三條　其他疫苗

依醫師評估及疾管署建議，視情況辦理：

1. 1肺炎鏈球菌疫苗（未接種之老年人優先）
2. 2COVID-19 疫苗（依疾管署公告時程）
3. 3帶狀疱疹疫苗（年齡及符合條件者）

第四條　接種前評估

每次接種前，護理師應：

1. 1確認服務對象健康狀況（無急性發燒、急性病）
2. 2確認過敏史（尤其對蛋或疫苗成份）
3. 3取得服務對象或家屬之知情同意
4. 4核對禁忌症（依疫苗說明書）

第五條　接種後觀察

接種後應觀察至少三十分鐘，注意局部及全身反應。發現疑似嚴重過敏反應（蕁麻疹、呼吸困難、血壓下降）應立即急救並通知醫師及送醫。

第六條　拒絕接種

服務對象或家屬拒絕接種時，護理師應說明接種之重要性及風險，並記錄拒絕原因，請服務對象或家屬簽署「疫苗拒絕接種聲明書」。拒絕接種者不得強迫。

第七條　施行日期

本政策自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

B23 基準要求「有接種禁忌評估，並記錄接種後觀察情形」。即使接種順利無異常，機構也應有「接種後 30 分鐘觀察紀錄」（輕度過敏反應可能在 30 分鐘內出現）。嚴重異常反應（過敏性休克、呼吸困難等）需通報疾病管制署；輕微局部反應（注射部位紅腫）在機構內記錄即可。Excel 範本「疫苗異常反應通報表」工作頁對應本表欄位。

___________（機構全銜）　促進日常活動及下床管理辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為預防服務對象因長期臥床導致廢用症候群（肌力衰退、壓傷、靜脈血栓），積極促進服務對象下床活動及功能維持，制定本辦法。

第二條　下床評估

護理師於入住後及每次功能評估時，評估服務對象下床活動之安全性及能力（可行走、輔具協助、輪椅、完全臥床），紀錄於個別化服務計畫。

第三條　每日下床目標

依服務對象能力，設定每日下床活動目標：

1. 1可行走者：每日至少二次離床走動（含餐廳用餐）
2. 2輪椅使用者：每日至少二次離開床鋪至輪椅活動，坐姿維持不低於二小時
3. 3部分臥床者：每日坐起床邊至少一次，視能力增加時間
4. 4完全臥床者：每兩小時翻身，進行被動關節運動

第四條　復健配合

物理治療師、職能治療師應依服務對象需求提供功能訓練（步態訓練、轉位技術），工作人員應依治療師建議在日常照護中落實功能維持活動。

第五條　紀錄

每日下床活動情形填入「服務對象下床活動紀錄表」，護理師每週查閱，確認目標達成率；未達目標者評估障礙原因（疼痛、裝備不適、意願低落），調整計畫。

第六條　施行日期

本辦法自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　身體清潔及翻身擺位照護標準作業程序（SOP）

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為提供服務對象適切之身體清潔照護，並透過定時翻身擺位預防壓力性損傷，制定本 SOP。

第二條　翻身頻率

臥床服務對象原則每兩小時翻身一次。如使用壓力分散床墊且服務對象皮膚完整，經醫師評估後可延長為三至四小時，但須有書面醫囑及護理評估支持，並更嚴密監測皮膚狀況。

第三條　擺位原則

翻身擺位應遵守：

1. 1三十度側臥（避免直接壓迫薦骨及大轉子）
2. 2骨突處（薦骨、腳跟、枕骨）以減壓輔具保護
3. 3翻身後確認擺位穩定，肢體自然排列，避免關節過度屈曲
4. 4翻身時順帶進行皮膚評估及被動關節運動（腳踝、膝、肘等）

第四條　翻身記錄

每次翻身後填寫「翻身拍背護理紀錄表」，記錄時間、翻身方向及皮膚觀察結果。發現皮膚發紅或壓傷徵兆立即通報護理師。

第五條　沐浴頻率

依服務對象能力及意願，每週至少二至三次全身清潔（淋浴或床上擦浴）。高度失能個案（無法坐起）採床上擦浴。每日口腔清潔至少兩次。

第六條　沐浴安全

沐浴時應：

1. 1確認水溫（不超過 42°C，先測溫再接觸皮膚）
2. 2防止跌倒（使用浴椅、扶手）
3. 3保護隱私（拉簾或關門）
4. 4觀察全身皮膚狀況（紅腫、潰瘍、異常體表變化）

第七條　施行日期

本 SOP 自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　失禁服務對象定時如廁計畫管理辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

對有失禁之服務對象，透過個別化定時如廁計畫，減少尿布依賴，恢復部分自主排尿排便能力，提升服務對象尊嚴與生活品質，依 115 年度評鑑基準 B26 制定本辦法。

第二條　失禁評估

護理師應對新入住服務對象進行排泄功能評估，記錄：

1. 1失禁類型（尿失禁、大便失禁、混合型）
2. 2失禁頻率及時間分佈
3. 3認知及肢體能力（能否配合如廁）
4. 4現行排尿排便輔助方式（尿布、導尿管）

第三條　計畫對象

下列服務對象應優先擬定定時如廁計畫：

1. 1尿失禁但可配合移位如廁者
2. 2已移除導尿管者（配合管路移除促進計畫）
3. 3使用尿布但仍有部分自主排尿能力者

第四條　如廁時間設定

依排泄評估結果，設定個別化如廁時間（一般每二至三小時一次）：

1. 1起床後、餐前後、睡前為基本如廁時間點
2. 2依服務對象失禁型態（急迫型/壓力型/功能型）調整間隔

第五條　執行方式

照顧服務員依定時如廁計畫：

1. 1於預定時間協助服務對象移位至馬桶或便盆
2. 2給予足夠如廁時間（至少五分鐘）
3. 3如廁成功給予正向鼓勵
4. 4失敗時紀錄（記錄原因：不願意、無尿意等）

第六條　成效評估

定時如廁計畫應每月評估成效（如廁成功率、尿布更換減少量），由護理師調整計畫。每季於品質改善會議報告定時如廁計畫成效及參與率。

第七條　教育訓練

照顧服務員應接受定時如廁照護技術訓練，學習正確如廁協助方式及心理支持技巧，訓練結果記錄於個人訓練紀錄。

第八條　施行日期

本辦法自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

B27 基準要求定期評估服務對象自我照顧能力（使用 ADL 量表），依結果訂定訓練或維持計畫，並針對輔具需求轉介治療師評估。評鑑委員常查核：① ADL 量表評估是否有紙本依據（不可只填分數而無量表來源）；② 輔具種類是否對應功能限制；③ 複評日期是否在有效期限內。Excel 範本中「輔具需求評估書」工作頁對應本表欄位。

評鑑重點提示

B27 基準要求「輔具使用依個案需求評估，有輔具清單及使用維護記錄」。評鑑委員常查核：① 機構購置的輔具是否有完整清冊；② 上次安全檢查是否在 3 個月內；③ 損壞或不合適者是否已處理。個案自備輔具同樣需納入管理。Excel 範本「輔具清單和維護紀錄」工作頁對應本表。

___________（機構全銜）　膳食及個別化飲食照護管理辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為確保服務對象獲得均衡、適口且符合個別需求之飲食，維持良好營養狀態及生活品質，依《食品安全衛生管理法》及相關規定制定本辦法。

第二條　循環菜單

機構應建立每季循環菜單，由營養師審核確認熱量及營養素達成（一般成人每日約 1600–2000 kcal，蛋白質 ≥ 1.0 g/kg/day）。菜單公告於餐廳，並讓服務對象可預知餐食內容。

第三條　菜單多樣性

菜單設計應：

1. 1涵蓋六大類食物（全榖雜糧、豆魚蛋肉、乳品、蔬菜、水果、油脂）
2. 2每週至少提供一次喜慶節日或主題餐食
3. 3考量服務對象文化及宗教飲食需求（素食、無豬肉等）

第四條　飲食質地分類

依服務對象吞嚥能力提供適當飲食質地：

1. 1一般飲食：無吞嚥困難
2. 2剪碎/切小塊飲食：輕度咀嚼困難
3. 3軟質飲食：中度咀嚼或吞嚥困難
4. 4半流質飲食：嚴重咀嚼困難
5. 5流質/管灌飲食：無法經口進食

第五條　特殊疾病飲食

依醫師及營養師指示提供特殊治療飲食：

1. 1糖尿病飲食（低糖、低精緻糖）
2. 2腎臟病飲食（限鉀、限磷、限蛋白質）
3. 3低鈉飲食（高血壓、心臟病）
4. 4高纖維飲食（便秘）

第六條　適宜餐具

依服務對象手部功能提供適宜輔助餐具：

1. 1加厚握柄餐具（手部精細動作困難）
2. 2防滑碗盤（防止滑動）
3. 3附吸管或杯蓋水杯（液體控制困難）

餐具需求由職能治療師評估建議。

第七條　進食觀察

照顧服務員應觀察服務對象每餐進食狀況（進食比例），進食量不足六成時通報護理師及營養師，分析原因並調整飲食計畫。

第八條　施行日期

本辦法自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　管灌飲食照護作業規範

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為確保接受鼻胃管灌食之服務對象獲得安全、適量之營養供應，預防管灌相關併發症，制定本規範。

第二條　管路位置確認

每次灌食前護理師應確認鼻胃管位置正確（三種方式擇一：抽取胃液確認 pH ≤ 4、聽氣過水聲、觀察管路刻度未移位），確認後方可灌食，並記錄確認方式及結果。

第三條　灌食前評估

灌食前評估服務對象：

1. 1胃殘餘量（管灌配方，抽回量 ≥ 200 ml 時暫停灌食通知醫師）
2. 2腹脹及腸蠕動音
3. 3意識及呼吸狀況

第四條　灌食姿勢

灌食時及灌食後三十分鐘，服務對象應保持床頭抬高 30–45 度，預防逆流及吸入性肺炎。完全臥床無法配合者應以最大可能角度抬高。

第五條　灌食速度及量

依醫師及營養師處方執行灌食：

1. 1單次灌食量（Bolus）：依處方量，通常不超過 400 ml，給予時間不少於十五至二十分鐘
2. 2連續輸注（Drip）：使用管灌泵浦依設定速度輸注
3. 3灌食前後以 30 ml 溫開水沖管，防止管路堵塞

第六條　管灌配方管理

管灌配方應：

1. 1開封後四十八小時內使用，超時廢棄
2. 2儲存於陰涼處，已開封者冷藏
3. 3每次灌食記錄配方種類、量及灌食時間於「管灌飲食計畫及執行紀錄表」

第七條　常見併發症處理

出現下列情形應立即處置：

1. 1嘔吐或反流：暫停灌食，放低頭部，清除口腔分泌物
2. 2腹瀉（每日 ≥ 3 次稀水便）：通知醫師，考慮更換配方或減慢速度
3. 3管路堵塞：以溫水沖管，無法疏通時通知護理師更換
4. 4鼻胃管意外脫出：立即通知護理師，不得自行重新插管

第八條　施行日期

本規範自核定日起施行。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日