評鑑小教室目錄
撰文：報告汪編輯部·資料來源：衛生福利部醫事司
醫院評鑑
醫院評鑑基準總覽
本頁快速摘要
- 適用年度：
- 115 年度
- 資料來源：
- 衛生福利部
- 評鑑項目：
- 共 124 條
- 法源依據：
- 醫療法第28條
資料來源：衛生福利部 115 年度醫院評鑑基準
以下為衛生福利部依醫療法第 28 條辦理之「115 年度醫院評鑑基準及評量項目」， 共 2 篇、15 章、124 條，適用區域醫院及地區醫院。 點擊各章節可查看詳細說明、準備要訣與實用提示。
必要 10 條
重點 5 條（示意）
試評 4 條
可免評 59 條
| 篇章 | 章節名稱 | 條號範圍 | 條數 |
|---|---|---|---|
| 第一篇 組織管理 | 1.1 醫院經營策略 | 1–5 | 5 |
| 1.2 員工管理與支持制度 | 6–12 | 7 | |
| 1.3 人力資源管理 | 13–22 | 10 | |
| 1.4 病歷、資訊與溝通管理 | 23–26 | 4 | |
| 1.5 安全的環境與設備 | 27–33 | 7 | |
| 1.6 病人導向之服務與管理 | 34–37 | 4 | |
| 1.7 風險與危機管理 | 38–42 | 5 | |
| 第二篇 照護品質 | 2.1 病人及家屬權責 | 43–46 | 4 |
| 2.2 醫療照護品質與安全管理 | 47–49 | 3 | |
| 2.3 醫療照護之執行與評估 | 50–65 | 16 | |
| 2.4 特殊照護服務 | 66–89 | 24 | |
| 2.5 用藥安全 | 90–98 | 9 | |
| 2.6 麻醉與手術 | 99–107 | 9 | |
| 2.7 感染管制 | 108–110 | 3 | |
| 2.8 檢驗、病理與放射作業 | 111–124 | 14 | |
| 合計 | 2 篇 15 章 | 1–124 | 124 條 |
第一篇 經營管理（7 章）
1.1 醫院經營策略
項目 1–5
明訂宗旨、願景及目標，據以擬定適當之目標與計畫，積極主動提升醫療品質、病人安全及經營管理成效明訂組織架構及指揮系統及管理制度擬定並參與社區健康促進活動應訂有醫療品質及病人安全指標，並如期提報持續監測系統之量性指標及質性文件+1 項
1.2 員工管理與支持制度
項目 6–12
設置人事管理專責單位，各部門的職掌及職務規範明確，並對醫師的診療品質及工作量，定期作客觀的評估訂有明確之員工晉用及薪資制度且執行合宜設置員工教育訓練專責人員、委員會或部門，負責院內員工教育及進修對於新進員工辦理到職訓練，並有評估考核+3 項
1.3 人力資源管理
項目 13–22
適當醫師人力配置適當醫事放射人力配置適當醫事檢驗人力配置依據病房特性配置適當護產人力+6 項
1.4 病歷、資訊與溝通管理
項目 23–26
健全的病歷資訊管理制度及環境，且病歷部門人力品質和作業功能良好病歷應詳實記載，並作量與質的審查，並作系統性歸檔以維護完整性資訊部門配合臨床及行政部門建立完善作業系統，且院內各系統連線作業及院外聯繫系統功能良好具備資訊管理作業規範，以確保資訊安全及維護病人隱私，並訂有緊急應變處理機制
1.5 安全的環境與設備
項目 27–33
訂定安全管理作業規範，提供病人及員工安全的環境醫療機構應採必要措施，以確保醫事人員執行醫療業務時之安全藥品與醫療器材採購及管理能符合醫療照護業務之需要，並確保品質定期執行醫院設施、設備、醫療儀器或相關器材等之維護、檢查、測試、保養或校正作業，並有紀錄可查+3 項
1.6 病人導向之服務與管理
項目 34–37
提供病人及家屬衛教與醫院服務資訊，並提供病人完整的就醫資訊及一般諮詢提供病人就醫之掛號、批價收費及辦理入出院作業等便利服務有效率地運用病床對於病人或家屬的意見、抱怨、申訴設有專責單位或人員處理，並明訂處理流程
1.7 風險與危機管理
項目 38–42
建立醫院風險管理機制，且依據危機事件發生需要儲備或即時取得所需之醫療用品、通訊器材及其他資源，並有檢討改善機制訂定符合醫院風險/危機管理需要之緊急災害應變計畫及作業程序，並落實演練設置大量傷患緊急應變組織與健全指揮系統醫院應指定專責人員研擬火災之減災、預防與準備措施+1 項
第二篇 醫療照護（8 章）
2.1 病人及家屬權責
項目 43–46
明訂維護病人權利的政策或規範，並讓病人、家屬及員工瞭解、尊重其權利病人於門診及住院時之檢查、處置與檢體採集和運送，皆應保障其隱私及權利在診斷治療病人的過程，應適當說明病情、處置、治療方式，並依規定取得病人同意醫院能對病人、家屬提供有關生命末期醫療抉擇的相關資訊並予以尊重，以維護其權益，並建立機制以檢討醫療倫理與法律相關之病例與主題
2.2 醫療照護品質與安全管理
項目 47–49
醫院應訂定及推動全院品管及病人安全計畫，並定期檢討改善對於發生之醫療不良事件，能進行根本原因分析，訂定預防措施及改善定期舉行照護品質相關會議，應用實證醫學佐證，檢討改善實務運作
2.3 醫療照護之執行與評估
項目 50–65
住院病人應由主治醫師負責照護，每日應有醫師迴診病歷應詳實記載病況變化、治療方式及其治療依據說明等，以供事後檢討醫療照護團隊人員應了解病人問題，並讓接班人員知悉；如有轉單位時，應製作照護摘要或交班紀錄，以達持續性照護護理過程完整，能因應病人狀況提供適切可行的護理照護計畫+12 項
2.4 特殊照護服務
項目 66–89
急診應有完備之設施，並確實執行保養管理及清潔依醫院的角色任務，提供急救病人處置能力建置適當的急診診療科支援機制具備完善的急診醫事人員與警衛輪班制度+20 項
2.5 用藥安全
項目 90–98
藥劑部門之設備及設施應符合作業所需，並妥善保養及維護管制藥品相關作業規範適當，並有具體成效應有藥品識別或類似機制，防止用藥錯誤及不適當訂定化學治療藥品及特殊混合注射藥品之調劑及給藥作業程序+5 項
2.6 麻醉與手術
項目 99–107
備齊手術相關設施、設備及儀器，並應定期保養、維護與清潔，且有紀錄可查具手術室工作手冊及手術室日誌且定期召開手術室管理委員會，並有會議紀錄檢討手術相關品質手術排程管理適當，對於緊急手術有適當的因應措施麻醉醫師於術前評估病人並確立麻醉計畫+5 項
2.7 感染管制
項目 108–110
落實執行感染管制措施確實執行衛材、器械、機器與內視鏡之清潔、消毒、滅菌及環境清消落實抗生素抗藥性管理
2.8 檢驗、病理與放射作業
項目 111–124
具備合宜的醫事檢驗設備，並能確保其正常運作與環境安全具備符合標準之醫事檢驗作業程序，並確實執行醫事檢驗作業具有完備的品質保證措施設有合宜之血品供應單位及供輸血作業程序，並能確實執行+10 項
全部 124 項評鑑項目
1.1 醫院經營策略
1.2 員工管理與支持制度
1.3 人力資源管理
1.4 病歷、資訊與溝通管理
1.5 安全的環境與設備
1.6 病人導向之服務與管理
1.7 風險與危機管理
2.1 病人及家屬權責
2.2 醫療照護品質與安全管理
2.3 醫療照護之執行與評估
50住院病人應由主治醫師負責照護，每日應有醫師迴診51病歷應詳實記載病況變化、治療方式及其治療依據說明等，以供事後檢討52醫療照護團隊人員應了解病人問題，並讓接班人員知悉；如有轉單位時，應製作照護摘要或交班紀錄，以達持續性照護53護理過程完整，能因應病人狀況提供適切可行的護理照護計畫54適當的護病比
重點
55醫囑之記載與確認應有標準作業，以確保醫囑安全執行56依病情需要，提供醫療照護團隊照會服務57依據病情評估結果，提供適切之復健治療計畫可免評
58提供病人身、心、靈及社會性的照護及支持措施59訂有行動限制（隔離、約束）之作業常規60評估病人營養狀態，並給予適切營養及飲食指導可免評
61提供病人衛教資料與指導62確實執行院內突發危急病人急救措施63依病人需求，提供適切、完整的出院照護計畫與指導64有提供安寧照護服務可免評
65提供病人臨終前、後之處置2.4 特殊照護服務
66急診應有完備之設施，並確實執行保養管理及清潔
可免評
67依醫院的角色任務，提供急救病人處置能力可免評
68建置適當的急診診療科支援機制可免評
69具備完善的急診醫事人員與警衛輪班制度可免評
70應有急診病人醫療、救護處理之適當性及品質檢討分析與改善可免評
71適當之加護病房組織及人力配置可免評
72加護病房備齊相關設施、設備及儀器，並應定期保養、維護，且有紀錄可查可免評
73良好的加護病房管理、收案評估、診療品質與紀錄可免評
74加護病房護理人員須依其特性及護理人員需要，安排在職教育訓練，並評核其能力可免評
75適當之精神照護人力配置試評
76精神科日間照護業務應提供以病人為中心之治療模式可免評
77對精神科住院病人提供合適的治療可免評
78建立透析照護服務設施、設備、儀器管理機制，確實執行可免評
79透析照護服務之醫療照護品質適當可免評
80慢性呼吸照護病房（RCW）應由適當醫療照護團隊提供呼吸照護服務可免評
81慢性呼吸照護病房（RCW）之醫療照護品質適當可免評
82亞急性呼吸照護病房（RCC）應由適當醫療照護團隊提供呼吸照護服務可免評
83亞急性呼吸照護病房（RCC）之醫療照護品質適當可免評
84牙醫部門應有完備之設施、設備、儀器，並確實執行保養管理及清潔管理可免評
85具備符合標準之牙科照護作業程序，並確實執行可免評
86牙醫部門具有完備之品質管理政策及病人安全措施可免評
87應由適當中醫醫療團隊提供中醫及跨團隊醫療照護可免評
88中醫部門應有完備之設施、設備、儀器，並確實執行保養管理及清潔管理可免評
89中醫部門具有完備的病人安全措施可免評
2.5 用藥安全
2.6 麻醉與手術
99備齊手術相關設施、設備及儀器，並應定期保養、維護與清潔，且有紀錄可查
可免評
100具手術室工作手冊及手術室日誌且定期召開手術室管理委員會，並有會議紀錄檢討手術相關品質可免評
101手術排程管理適當，對於緊急手術有適當的因應措施可免評
102麻醉醫師於術前評估病人並確立麻醉計畫可免評
103確實落實手術安全查核，包含作業靜止、作業結束病人辨識程序，確保病人身分、手術項目與手術部位正確無誤可免評
104手術室以外之麻醉與鎮靜作業應適當執行可免評
105詳實記載麻醉紀錄及手術紀錄可免評
106訂定手術前後之護理照護常規及處置步驟，確實執行、製成護理紀錄及適時修正可免評
107手術後恢復過程應適切管理，且明訂術後恢復室等之使用基準及步驟可免評
2.8 檢驗、病理與放射作業
111具備合宜的醫事檢驗設備，並能確保其正常運作與環境安全
可免評
112具備符合標準之醫事檢驗作業程序，並確實執行可免評
113醫事檢驗作業具有完備的品質保證措施可免評
114設有合宜之血品供應單位及供輸血作業程序，並能確實執行可免評
115血品供應作業具有品質保證措施可免評
116具備合宜的病理診斷設備，並能確保其正常運作與環境安全可免評
117具備符合標準之病理診斷作業程序，並確實執行可免評
118病理診斷作業具有完備的品質保證措施可免評
119具備合宜的放射診斷（含核子醫學）設備，並能確保其功能正常運作與環境安全可免評
120具備符合標準之放射診斷（含核子醫學）作業程序，並確實執行可免評
121放射診斷（含核子醫學）作業具有完備的品質保證措施可免評
122具備合宜的放射治療（含核子醫學）設備，並能確保其正常運作與環境安全可免評
123具備符合標準之放射治療（含核子醫學）作業程序，並確實執行可免評
124放射治療（含核子醫學）作業具有完備的品質保證措施可免評
評鑑常見缺失案例
缺失情境第 2.5 章・用藥安全（條 90–98）
委員查察藥局及護理站時，發現高警訊藥品（濃縮氯化鉀注射液）未與一般藥品分開儲存，警示標籤僅有文字、缺少紅色邊框；護理站備藥無雙人核對記錄，屬必要條文缺失。
改善後做法
設置獨立高警訊藥品儲存空間（紅色警示標示），統一標準化警示標籤（紅框＋黑字），建立雙人核對給藥 SOP，每月由藥師進行高警訊藥品稽核並留存稽核記錄表。
缺失情境第 1.3 章・護病比（必要條文）
委員審閱護理排班記錄，發現部分月份夜班護病比超過規定上限，且記錄方式採「月平均」計算，未逐日記錄，無法確認每班次的實際護病比，評量結果為「E」（必要）。
改善後做法
建立逐日逐班護病比電子記錄系統，設定預警值超標即自動通知護理部主任，護理主任每週審閱並簽核；超標班次由護理長填寫「超標說明及補救措施單」存檔備查。
常見問題
醫院評鑑涵蓋哪幾大面向？▾
醫院評鑑涵蓋策略管理、病人服務、人力資源、安全環境、感染管制、藥物安全、醫療紀錄等 15 大面向，共 124 條評鑑基準。
護理部在醫院評鑑中的主要職責是什麼？▾
護理部主要負責照護品質面向的評核，包括護理評估、護理計畫、護理紀錄完整性，以及跌倒、壓傷、約束等品質指標的持續監測記錄。
如何有效整理評鑑備審的護理文書？▾
建立班別標籤（白班、小夜、大夜）及「評鑑備審」標籤群組，日常文書貼上對應標籤，評鑑前篩選即可全數到位，達到零補件目標。
感染管制文件應如何準備評鑑？▾
感控文件包含手部衛生稽核記錄、多重抗藥菌監測、侵入性治療感染率統計，建議依基準建立獨立標籤，每月定期歸檔，避免評鑑前臨時補件。