專業服務與生活照顧（項目 6–8）

___________（機構全銜）　住民入住評估及個別化照護計畫作業規範

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為確保每位入住住民均能獲得完整的全人評估，並依評估結果訂定個別化照護計畫（Individualized Care Plan, ICP），提供符合住民需求的照護服務，依衛生福利部 115 年度一般護理之家評鑑基準 B1 規定制定本作業規範。

第二條　評估負責人員

1. 1責任護理師：負責全人整體性評估及 ICP 訂定
2. 2照顧服務員：負責日常生活功能觀察，提供評估資訊
3. 3社工師（員）：負責社會心理評估及家屬溝通
4. 4護理長：督導評估完整性及時效，簽核 ICP

第三條　評估時限

依評鑑基準 B1：住民入住後須於 72 小時內完成整體性評估。評估分三階段執行：

1. 1入住當日（D0）：基本生命徵象、意識狀態、急性照護需求評估
2. 2D0–D2：全人整體性評估（詳第四條）
3. 3D3 前：ICP 完成訂定並交住民／家屬確認

第四條　整體性評估項目

72 小時內整體性評估必須涵蓋以下所有面向：

1. 1疼痛評估：NRS 或 FACES 量表，依認知功能選用
2. 2跌倒風險評估：Morse Fall Scale（≥45 分為高風險）
3. 3壓力性損傷風險評估：Braden Scale（≤18 分啟動預防措施）
4. 4營養狀態評估：MNA-SF 或 MUST
5. 5認知功能評估：MMSE 或 SPMSQ
6. 6情緒評估：GDS-15（老年憂鬱量表）
7. 7社會功能評估：主要照顧者、家庭支持、社區資源
8. 8住院紀錄及慢性病史回顧

第五條　適應評估與輔導

住民入住後前 2 週，護理師及社工師應評估住民適應情形（分離焦慮、睡眠型態改變、情緒反應），並提供心理輔導，必要時轉介精神科或心理諮商。

第六條　ICP 訂定

依評估結果，責任護理師於入住 72 小時內完成 ICP，計畫內容包含：

1. 1護理診斷（優先問題列表）
2. 2照護目標（短期 2 週／長期 3 個月，SMART 格式）
3. 3照護措施（護理、復健、社工、營養等跨專業分工）
4. 4評估指標（量化或可觀察之成效指標）

第七條　ICP 定期再評估

依評鑑基準 B1：每 3 個月至少進行 1 次 ICP 再評估。再評估時機：

1. 1例行：每 3 個月由責任護理師進行全面重評
2. 2事件觸發：跌倒、壓傷進展、急性病況變化、體重顯著改變（超過 5%）、出院返院後

再評估後更新 ICP，並交住民／家屬說明確認。

第八條　住民及家屬參與

1. 1ICP 訂定及每次再評估，均應邀請住民（如認知功能許可）及家屬／法定代理人參與
2. 2照護目標須以住民優先選擇為基礎，不得單方面由機構訂定
3. 3住民或家屬簽署「照護計畫確認單」，一份存入護理紀錄，一份交付家屬

第九條　跨專業照會

入住評估後如識別下列需求，須啟動跨專業照會（呼應 B2 評鑑基準）：

1. 1營養不良或吞嚥問題 → 轉介營養師／語言治療師
2. 2功能退化 → 轉介物理治療師／職能治療師
3. 3心理社會困難 → 轉介社工師
4. 4藥物問題（多重用藥／交互作用） → 轉介藥師

第十條　施行日期

本規範自負責人核定日起施行，每年至少修訂 1 次。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

依評鑑基準 B1，住民入住後 72 小時內須完成以下所有面向之評估，並記錄使用之量表與評分結果。

評估完成後，責任護理師應於 D3 前完成 ICP 初擬並取得住民或家屬確認簽章。

下表說明 ICP 各欄位的填寫規範，以符合 B1 評鑑基準要求。ICP 須於入住 72 小時內完成，並每 3 個月至少再評估一次。