SOAP 寫法 AI 改寫
在 AI 修改助手中勾選「SOAP」，即可讓 AI 自動將個案紀錄改寫為主觀（S）、客觀（O）、評估（A）、計畫（P）四段式專業格式， 提升評鑑備審文件品質，不需要自行拆解結構。
什麼是 SOAP？
SOAP 是 Lawrence Weed 提出的「問題導向式醫療紀錄（POMR）」核心書寫法，廣泛用於台灣護理、社工、居服、復健等領域的個案紀錄。 評鑑委員抽查個案紀錄時，會重點確認紀錄是否「完整且有脈絡」——SOAP 四段式結構正好呼應這項要求。
S — 主觀（Subjective）
個案或家屬親口表述的主觀感受，盡量逐字引述並加引號。無法言語者標注「個案無法表達」，改由家屬或行為觀察補充。
「個案主訴：『晚上都睡不著，翻來覆去到天亮』」
O — 客觀（Objective）
可被第三人重複測得或觀察到的事實，包含生命徵象、量表分數、傷口測量、服藥記錄等，需含數值、單位、時間。
「BP 148/92 mmHg（07:30），Braden 13 分，左踝外側紅疹 2×3 cm，皮膚完整。」
A — 評估（Assessment）
整合主客觀資料後的專業判斷，包含護理診斷或問題判定、嚴重程度、與目標的差距，禁止只重抄 O 的數值。
「睡眠型態紊亂（r/t 日夜節律混亂），皮膚完整性有受損風險（Braden 13 分屬中風險）。」
P — 計畫（Plan）
依問題擬定診斷性、治療性、衛教性、評值性四類措施，需說明執行者、頻率與下次評值時點。
「每 2 小時翻身；每週測量傷口；衛教家屬翻身手法並回示教；兩週後評估皮膚改善情形。」
長照實務常用進階版本 SOAPIE（多加 Implementation 執行、Evaluation 評值）或 SOAPIER（再加 Revision 修訂）， 適合評鑑週期長（每 3∼6 個月一評）的住宿型與居家服務情境。
哪些機構評鑑指標適合用 SOAP？
以下機構的評鑑指標要求「個案評估 + 照護計畫 + 定期評值」，天然符合 SOAP 四段迴圈：
居家護理所
B2 明文要求「問題、目標、措施、評值」四要素
一般護理之家
B1 72hr 完整評估 + 每 3 月修訂照護計畫
住宿型長照機構
B2 二級加強，72hr 個別化評估 + 跨專業計畫
精神護理之家
每半年評值 + 評鑑委員實地抽查個案紀錄
醫院（護理紀錄）
入院評估、個別化照護計畫、臨終計畫、NICU
居家服務
服務紀錄需結構化，評鑑委員文件檢閱查核
身心障礙福利機構
指標 4103：服務目標執行，每 2 週記錄 1 次
如何在報告汪用 AI 一鍵套用 SOAP
- 開啟報告並選取（圈選）一段個案紀錄文字
- 點擊「AI 修改助手」開啟對話框
- 在「修改指令」右側找到 SOAP 勾選框，勾選它
- 若有額外要求（例如「精簡一些」），可在輸入框補充；若只要 SOAP 結構，直接點「送出」即可
- AI 回傳 S／O／A／P 四段改寫版本，確認後點「套用修改」
進階：SOAP + 自由指令疊加
SOAP checkbox 可與自由指令同時使用。勾選後輸入框 placeholder 會提示「可選：補充其他要求」， 代表這次的指令是「先套 SOAP 結構，再按你說的調整」。
- 「勾 SOAP + 輸入：加入具體量表數值範例」→ AI 在 O 段補充建議的量表格式
- 「勾 SOAP + 輸入：精簡，每段不超過 3 行」→ AI 保持四段但縮短每段內容
- 「勾 SOAP + 不輸入任何指令」→ AI 純粹執行 SOAP 四段改寫
常見錯誤與校稿要點
- S 段錯誤：把護理師的判斷寫進 S（應放 A）；只寫「個案表示不適」而無具體描述
- O 段錯誤：缺少數值單位與時間（例如只寫「血壓偏高」，應寫「BP 156/94 mmHg，08:10」）
- A 段錯誤：只重抄 O 的數值，沒有整合判斷；只寫「個案狀況穩定」而無推論
- P 段錯誤：只寫措施，沒有寫下次評值時點；未說明執行頻率
- 資料不足時：AI 會以「（資料不足，待補充）」標示，請補入實際資料，不可留空送審