精神護理之家SOAP個案紀錄：B1.1「每3月評值×半年家屬計畫討論×評鑑委員抽查」完整教學

重點摘要：精神護理之家評鑑 B1.1「住民服務計畫與評估及管理（含營養評估及紀錄）情形」要求：新進住民 72 小時內完成個別化評估（含身體、心理、社會、認知、活動功能及營養評估）、工作團隊至少每 3 個月進行再評、每 半年至少一次依評值結果與住民或家屬共同討論修正，且備有紀錄。評鑑委員會抽閱至少 3 位住民病歷，現場訪談各專業人員的評估與計畫擬定方式。

評鑑指標原文：B1.1 住民服務計畫與評估

精神護理之家 B1.1 的完整審查標準（依評鑑指標原文）：

1. 新進住民應於入住 72 小時內完成個別化服務，包括：身體、心理、社會、認知、活動功能及營養需求評估等
2. 工作團隊至少每 3 個月或依住民需要評估其身體、心理、社會、認知及活動功能
3. 每位住民應有完整營養評估，每月至少追蹤測量體重一次並有紀錄，對營養指標異常之住民，有營養師介入之改善措施，且定期評值、追蹤及修正飲食照護計畫
4. 建立每位服務對象的資料檔（應包含基本資料、個案照顧服務計畫及個案紀錄），依評估擬定具體照護目標與計畫（含預防及延緩失能），且每半年至少一次依評值結果與住民或家屬共同討論修正，並備有紀錄

審查方式：「文件檢閱：至少 3 位住民病歷紀錄相關文件、住民各項服務紀錄之即時性與完整性、住民體重測量紀錄；現場訪談：各專業人員如何針對住民需求進行評估、擬定照護計畫及評值結果，並持續進行修訂。」

精神科 SOAP 的特殊性：S 段與 A 段的挑戰

精神護理之家的住民多為精神科長期住民，SOAP 撰寫有幾個關鍵的特殊性：

• S 段：住民可能有妄想性陳述，應逐字引述並用引號，不加評論或更正（評論放 A 段）。例如：「住民表示：『隔壁的王先生一直看我，要害我』」，而非「住民有被害妄想」（這屬於 A 段）。
• A 段：精神科護理診斷需涵蓋正性症狀、負性症狀、功能障礙，以及安全風險（自傷/傷人風險評估）。
• P 段：需同時包含藥物治療紀錄、心理社會介入、家屬聯繫，以及下次精神狀態評估時點。

SOAP vs DAR 焦點記錄：精神科的選擇

精神護理之家常同時使用兩種格式：

• SOAP：適合定期評值（每 3 月）、入住初評（72 小時）、半年照護計畫修訂——強調問題評估與計畫邏輯。
• DAR（焦點記錄）：Data（資料）+ Action（行動）+ Response（反應），適合每日精神狀態觀察紀錄——強調即時性事件記錄。

建議兩者並行：每日班別交班用 DAR，定期評值與照護計畫用 SOAP。

SOAP 範例：精神護理之家住民季度評值

以下是一位 58 歲、思覺失調症（Schizophrenia）穩定期住民的第 2 次季度評值（入住後第 6 個月）SOAP 紀錄範例：

❌ 評鑑委員常見不合格紀錄

「住民精神狀態穩定，服藥配合度佳，與工作人員互動正常，繼續觀察。本月體重 62 kg。」

問題：無主觀引述、無量表評估、A 段只有形容詞（穩定）而無具體判斷、P 段空白、無評值時點。

✅ 符合 B1.1 要求的 SOAP 季度評值

S（主觀）：
「住民表示：『藥有繼續吃，睡眠比以前好一點，有時候還是會聽到聲音，不過不那麼大聲了』。弟弟（家屬代表）表示住民情緒比上季穩定，近一個月家屬訪視時住民會主動說話。」

O（客觀，第 6 個月季度評估，○○年○○月○○日）：
「體重 62 kg（上季 60 kg，增加 2 kg），BMI 22.5（正常）。BPRS 總分 28 分（輕度症狀，上季 35 分）。GAF（整體功能評估）52 分（上季 45 分，功能中度受損）。睡眠日誌：本月平均入睡時間 23:15，平均睡眠 7 小時（達目標）。服藥配合度：本月 28 天全程配合，無拒藥事件。自傷/傷人風險評估：低風險（無意念，無近期衝動行為）。」

A（評估）：
「思覺失調症穩定期，本季整體改善（BPRS 35→28；GAF 45→52）。聽幻覺持續但強度下降，對住民日常功能影響減少。體重增加為抗精神病藥物副作用（代謝症候群風險上升，建議持續監控）。睡眠目標達成（本期最佳進展）。家屬互動頻率增加，社會功能輕度改善。」

P（計畫，含下半年照護計畫修訂）：
「目標一（症狀管理）：下季 BPRS 維持 ≤ 30 分；措施：維持現行藥物，每月精神科門診，幻聲日誌記錄。
目標二（代謝監控）：每月測量體重、腰圍，每季抽血監控血糖血脂（新增）。
目標三（社會功能）：下季 GAF ≥ 55；措施：每週職能治療社交技能訓練 2 次。
半年家屬計畫討論：家屬弟弟到場，說明本期進展，共同討論並同意本期照護計畫修訂，弟弟簽名確認（日期：○○年○○月○○日）。
下次季度評值：○○年○○月。

體重月追蹤：精神護理之家特有的 O 段資料

B1.1 特別要求「每月至少追蹤測量體重一次並有紀錄」，這在一般護理之家與居家護理的評鑑指標中不太常見。建議為精神護理之家住民建立每月體重追蹤表，並在季度評值的 O 段中呈現近 3 個月體重趨勢（而非只記錄當月數值）。

用報告汪 AI 改寫精神科 SOAP 紀錄

1. 開啟精神護理之家住民紀錄文件
2. 選取既有的評值紀錄段落
3. 開啟 AI 修改助手 → 勾選「SOAP」
4. 補充：「保留 BPRS/GAF 等量表數值，A 段請包含風險評估結論」
5. AI 輸出符合 B1.1 格式的完整季度評值 SOAP

💡 評鑑委員現場訪談時，護理師需能即時說明「如何針對住民需求進行評估、擬定照護計畫及評值」——使用報告汪 SOAP 格式建立的紀錄，可作為訪談回答的最佳佐證文件。免費試用報告汪

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