精神護理之家評鑑自評檢核表：36項基準逐條確認清單
115年度精神護理之家評鑑共有36項基準，本文提供可直接使用的自評清單，依A至E五大面向逐條列出確認問題，幫助你在評鑑委員到訪前找出缺口。
重點摘要：115年度精神護理之家評鑑共36項基準，分為A（機構管理）、B（服務品質）、C（環境安全）、D（住民權益）、E（創新特色）五大面向。其中A2.2人員配置與C1.1疏散避難為「重點項目（試扣分）」，任一項未達C級即評鑑不合格。本文提供完整自評清單，建議在評鑑前6週完成第一輪自查。
如何使用這份自評清單
這份清單的設計邏輯是：每個□代表一個你必須現場能「秀出來」的東西，而不只是「有沒有做」的感覺確認。在自評時，請準備對應的文件或實物放在旁邊一起確認。
建議使用方式：
- 第一輪（評鑑前6週）：主任/護理長帶著品質小組逐條過，標出「未達」與「待確認」項目
- 第二輪（評鑑前2週）：針對第一輪缺口進行文件補強、人員訓練
- 第三輪（評鑑前3天）：快速過一遍，確認文件整齊、人員到位、實體環境無誤
A面向：機構管理（9項）
A面向考核機構整體管理架構，包括計畫制定、人員配置、員工訓練等。其中A2.2人員配置是重點試扣分項目，精神護理之家必須確保24小時護理人員在班（不可電話待命），人力不足是最常見的缺失來源。
- □ A1.1 業務計畫：是否備有短程（未達1年）、中程（1–4年）、長程（4年以上）三份業務計畫？各計畫是否有會議紀錄或簽核文件佐證執行進度？
- □ A1.2 查核缺失改善：上次評鑑或自評發現的缺失，是否有書面改善計畫、執行紀錄，以及追蹤覆查紀錄？
- □ A1.3 性侵害防治：是否訂有性侵害防治規定？工作人員是否接受相關訓練並有簽到紀錄？住民是否有相關衛教？
- □ A2.1 負責人參與：負責人（院長/機構長）是否定期參與品質改善會議？是否有簽名出席紀錄可佐證？
- ⚠️ A2.2 人員設置（重點項目，未達C級即不合格）：依核定床數計算，護理人員、社工、復健師等各類人員是否符合法定配置比例？24小時是否均有護理人員實際在班（非電話待命）？排班表是否完整且真實？
- □ A3.1 工作人員權益：是否有員工意見反映管道（信箱、會議等）？是否有員工滿意度調查紀錄？薪資是否依勞基法按時發放？
- □ A3.2 員工健康檢查：所有工作人員是否均完成當年度（或到職健檢）？健檢紀錄是否完整？異常值是否有追蹤處理紀錄？
- □ A4.1 在職訓練：年度在職訓練計畫是否制定？各工作人員是否完成法定時數（含精神醫療相關課程）？訓練簽到及證書是否備查？
- □ A5.1 住民資料管理：住民個人資料、入住同意書、個案紀錄是否依規定保存？個資保護措施是否落實（如資料上鎖、電子資料有權限管控）？
B面向：服務品質（21項）
B面向是36項中占比最大的面向，涵蓋住民照護的全面向，從入住評估、醫療照護、復健活動到膳食服務。精神護理之家特有的重點包括B1.10擅離院處理、B1.15復健作業活動（每週上限15小時），以及B2.3預防延緩失能。
- □ B1.1 住民服務計畫：每位住民是否有個別化服務計畫？計畫是否依評估結果制定，且定期（至少每年）更新？是否有住民或家屬簽字同意？
- □ B1.2 適應輔導：新住民入住後是否有適應輔導紀錄（至少入住後30天）？是否有與住民及家屬的溝通紀錄？
- □ B1.3 防疫機制：住民體溫每日至少測量1次、工作人員每週至少1次，是否有完整連續紀錄？感染管制計畫是否涵蓋5類傳染病且於本年度更新？感染管制專責人員今年是否完成8小時課程？防疫物資是否有至少1週儲備量且在有效期限內？
- □ B1.4 跨專業整合照護：是否有跨專業照護會議（護理、社工、醫師、復健等）？會議紀錄是否完整，是否針對個案討論並有具體決議？
- □ B1.5 例行醫療服務：住民定期醫療服務是否有紀錄（含定期門診或醫師巡診）？醫師訪視頻率是否符合規定？
- □ B1.6 藥品安全管理：藥品儲存環境是否符合規定（溫度/濕度控制）？管制藥品是否有雙鎖管理？藥品交接班紀錄是否完整？給藥錯誤通報機制是否建立？
- □ B1.7 品質監測指標：是否定期收集跌倒率、褥瘡發生率、感染率等品質指標？是否有月報分析及改善追蹤？
- □ B1.8 健康檢查管理：住民是否依規定完成年度健康檢查？異常檢查值是否有追蹤處理紀錄？
- ○ B1.9 侵入性照護（可選，若有住民接受侵入性照護則不得免評）：鼻胃管、導尿管等侵入性照護是否有護理紀錄？是否定期評估拔除可能性？
- □ B1.10 緊急及意外事件（含擅離院）：是否訂有涵蓋10類事件的緊急事件處理辦法？「住民不假外出」SOP是否符合精神衛生法第52條（立即通知保護人，行蹤不明立即報警）？工作人員是否熟悉SOP（隨機抽問）？近1年事件是否均有分析報告？
- □ B1.11 緊急送醫服務：是否有緊急送醫辦法及明確醫療資源網絡？救護車合作契約是否包含到達時效、違約罰則及計費標準？近1年緊急送醫紀錄是否完整（含家屬聯繫紀錄）？
- □ B1.12 個別/團體/社區活動：是否定期提供個別及團體活動？活動計畫及簽到紀錄是否完整？社區融合活動是否有辦理？
- □ B1.13 社區資源連結：是否建立社區資源清單（醫療、社福、志工等）？是否有實際連結或合作紀錄？
- □ B1.14 與家屬互動：是否定期舉辦家屬說明會或家屬日？家屬滿意度調查是否有辦理？家屬溝通紀錄是否完整？
- □ B1.15 復健作業活動：復健作業活動是否有得到住民或家屬同意（書面）？每週總時數是否未超過15小時（簽到冊可佐證）？獎勵金計算標準是否有書面辦法且合理？獎勵金發放是否有紀錄？是否有專人指導？
- □ B1.16 護理站設備：護理站急救設備是否齊全（AED、急救箱、氧氣等）？是否定期檢查並有紀錄？
- □ B2.1 自我照顧能力：是否依住民能力提供促進自我照顧的訓練？有評估基礎且有紀錄？
- □ B2.2 清潔服務：住民個人衛生（沐浴、口腔護理等）是否依個別需求提供？紀錄是否完整？
- □ B2.3 預防及延緩失能活動：是否由物理治療師或職能治療師進行專業評估？每位住民是否有具體照護目標？是否每日提供簡易被動式肢體活動？是否提供認知功能訓練且有紀錄？
- □ B3.1 膳食飲食：菜單是否由營養師設計？是否符合住民個別飲食需求（糖尿病、低鹽等特殊飲食）？用餐觀察紀錄是否完整？
- ○ B3.2 管灌（可選，若有管灌住民不得免評）：管灌住民是否有醫囑？管灌操作是否有護理紀錄？管灌品溫度、濃度是否符合規定？
使用 報告汪 的 AI 自我查核功能，可依照115年度精神護理之家36項評鑑基準逐條掃描你的備審文件，在評鑑委員到訪前先找出缺口。
C面向：環境安全（3項）
C面向雖然只有3項，但C1.1疏散避難系統是全36項中最重要的「重點試扣分項目」。精神護理之家因住民精神狀態特殊，無法像一般人自行疏散，消防安全的實際到位程度比文件更重要。C1.3夜間演練也是評鑑委員高度關注的項目。
- ⚠️ C1.1 疏散避難系統（重點項目，未達C級即不合格）：自動灑水設備及119火災通報裝置是否功能正常（有維護紀錄）？各樓層是否有2個以上不同方向的等待救接空間，且無雜物、具防火防煙性能？走廊及緊急出入口是否暢通無阻礙物？防火門是否維持關閉狀態或設有自動釋放裝置？逃生避難平面圖是否張貼於主要出入口、玄關及安全梯旁？
- □ C1.2 火災應變計畫：是否訂有符合機構特性的火災應變計畫及作業程序？最近1年是否有完整演練紀錄（含檢討改善）？
- □ C1.3 夜間演練：是否訂有夜間演練計畫？最近1年是否實際執行夜間演練並有紀錄？是否有針對夜間演練結果進行檢討及改善？
D面向：住民權益（2項）
D面向考核機構是否尊重住民的信仰與臨終選擇，這部分通常不是分數差距最大的地方，但切記不可忽略，尤其D1.2安寧療護需要有具體的病人自主法執行紀錄。
- □ D1.1 尊重信仰：是否尊重住民的宗教信仰與文化習俗？是否有辦理宗教或節慶相關活動？是否有相關紀錄？
- □ D1.2 安寧療護及病人自主：是否向住民或家屬說明預立醫療決定（AD）的權利？是否有辦理預立醫療照護諮商（ACP）或安寧療護相關服務？有相關紀錄備查？
E面向：創新特色措施（1項）
E面向是加分性質，不影響是否合格，但可以讓總分更高。建議將機構近年確實執行的特色方案（如音樂治療、園藝療法、社區倡議活動等）整理成書面，有助於在E1.1拿到好評。
- □ E1.1 創新特色措施：是否有自主發展的創新照護方案或特色服務？是否有方案說明文件、執行紀錄，以及效果評估資料？
常見問題 FAQ
自評清單和評鑑委員用的查核表一樣嗎？
不完全一樣。評鑑委員使用的是衛福部官方評鑑表，本自評清單是依據115年度評鑑基準內容轉化為實務確認問題。核心標準相同，但本清單更著重「文件在哪裡、是否備齊」的角度。建議同時參閱衛福部公告的正式評鑑說明手冊。
36項都要達到A級才算合格嗎？
不是。整體合格的最低門檻是「沒有任何一個重點項目（A2.2、C1.1）未達C級」，且各面向整體平均分數達到一定水準。建議以「至少每項達C級、重要項目衝B級」為目標。
可選項目（B1.9、B3.2）什麼情況下一定要評？
若機構有住民實際接受侵入性照護（如鼻胃管、導尿管）則B1.9不得免評；若有住民實際接受管灌飲食則B3.2不得免評。只有「完全沒有此類住民」才可申請免評。
評鑑當天委員會現場訪談工作人員嗎？
會。評鑑委員通常會隨機抽問1-2名工作人員，詢問如「住民不假外出時你怎麼處理」、「如何洗手」等實務問題。建議在評鑑前辦理模擬問答演練，確保一線人員能流利回答。
這份清單適用哪個年度的評鑑？
本清單依據115年度精神護理之家評鑑基準編製。若你正準備114年度或未來年度的評鑑，請以衛福部公告的當年度基準為準，部分細節可能有調整。