醫院SOAP護理紀錄完整教學：2.3.1入院評估×2.3.2個別化照護計畫×跨專業溝通格式
醫院評鑑 2.3.1「病人入院評估」要求入院後 24 小時內完成全面性評估，2.3.2「個別化照護計畫」要求跨專業團隊共同擬定、依狀況更新。本文提供醫院護理紀錄的 SOAP 撰寫格式與跨專業照護計畫範例。
重點摘要：醫院評鑑 2.3.1「病人入院評估」要求入院後 24 小時內完成全面性入院護理評估（含生理、心理、社會及靈性面向），評估結果有書面紀錄並作為照護計畫擬定依據，跌倒與壓傷風險評估隨入院評估完成。2.3.2「個別化照護計畫」要求每位住院病人有個別化照護計畫，由跨專業團隊共同擬定，依病人狀況適時更新，病人及家屬參與計畫擬定且意見受到尊重。
評鑑指標原文：2.3.1 與 2.3.2
2.3.1 病人入院評估（審查方式：資料查核）
- 病人入院後 24 小時內完成全面性入院護理評估，含生理、心理、社會及靈性面向
- 入院評估結果有書面紀錄，作為照護計畫擬定依據
- 跌倒、壓傷等風險評估隨入院評估完成
2.3.2 個別化照護計畫（審查方式：資料查核＋訪談）
- 每位住院病人有個別化照護計畫，由跨專業團隊共同擬定
- 照護計畫依病人狀況適時更新，有紀錄
- 病人及家屬參與照護計畫擬定，意見受到尊重
兩個指標的關係：2.3.1 完成的入院評估（O 段資料）是 2.3.2 照護計畫（P 段）的直接依據，建議在文件系統中讓入院評估結果自動對應到照護計畫的問題清單。
醫院 SOAP 的四個面向：超越純生理評估
2.3.1 明確要求評估「生理、心理、社會及靈性面向」，對應到 SOAP 的 O 段，需包含四個維度：
- 生理：生命徵象、量表評估（Braden、Morse Fall Scale、NRS 疼痛評估）、主要診斷相關評估（如 Glasgow、NIH Stroke Scale）
- 心理：情緒狀態（焦慮、憂鬱跡象）、理解能力（可進行知情同意嗎？）
- 社會：家庭支持系統、主要照顧者、社工評估需求
- 靈性：宗教信仰與禁忌（影響飲食、輸血等醫療決策）、臨終照護偏好（長期住院者）
SOAP 範例：腦中風急性期入院評估
以下是一位 72 歲、急性腦中風入院的病人，入院後 20 小時內完成的 SOAP 入院護理評估範例：
❌ 評鑑委員常見不合格的入院評估紀錄
「病人因腦中風入院，右側偏癱，意識尚清，家屬陪同。生命徵象穩定。計畫：臥床休息、預防跌倒、協助進食。」
問題：缺乏量表評估數值（無 Braden、無 Morse）、無靈性/社會評估、P 段過於籠統、無護理問題清單。
✅ 符合 2.3.1 + 2.3.2 要求的 SOAP 入院評估
S（主觀）：
「病人意識清醒，對事件能理解，表示：『我突然講話不清楚，手也動不了，很害怕』。女兒（主要照顧者）陪同入院，表示家中無其他照顧人力，擔心出院後照護問題。」
靈性評估：「信奉佛教，希望飲食素食為主，無輸血疑慮。」
O（客觀，入院後 20 小時，○○年○○月○○日 09:40）：
「生命徵象：BP 182/96 mmHg（L）、HR 88 不規則（疑心房顫）、SpO₂ 95% RA、BT 36.8°C。GCS 14 分（E4V4M6）。NIH Stroke Scale 8 分（中度）。右側上下肢肌力 2-3 級（左側正常）。吞嚥評估：床邊測試有嗆咳風險（建議 NPO 待語言治療師正式評估）。Morse Fall Scale 70 分（高跌倒風險：有診斷、使用助行器、行步不穩）。Braden Scale 15 分（中等壓傷風險）。NRS 疼痛 2 分（頭部輕微不適）。BMI 24.2。心電圖：心房顫動。頭部 CT（急診）：左側大腦中動脈供應區梗塞。」
A（評估，護理問題清單）：
「問題 #1：身體活動功能障礙（r/t 腦中風右側偏癱，Morse 70 分，高跌倒風險）；問題 #2：吞嚥困難風險（r/t 腦中風，待 SLP 評估）；問題 #3：組織灌流改變（r/t 腦梗塞，心房顫動，BP 持續偏高）；問題 #4：焦慮（r/t 急性發病，對病程不確定性的恐懼）；問題 #5：照顧者支持不足風險（家庭照顧人力單薄，出院準備需評估）。」
P（照護計畫，跨專業）：
「問題 #1：跌倒高風險措施：床欄拉起、離床需協助、繫安全帶（依醫囑）；PT 早期復健評估。
問題 #2：吞嚥困難：NPO 至 SLP 評估完畢；頭高臥位 30°；鼻胃管評估（依醫囑）。
問題 #3：循環監測：每 4 小時量 BP、EKG 監測；抗凝血治療護理（依醫囑）。
問題 #4：心理支持：每日主動探視，說明病程進展，鼓勵表達感受。
問題 #5：社工轉介（出院準備評估）；家屬衛教（中風照護知識）。
家屬參與：女兒已告知護理問題清單及目前計畫，表示理解並同意，簽署家屬護理衛教記錄單。
計畫更新時點：依病人狀況適時更新，每班接班評估各問題進展。」
關於 2.3.2：跨專業計畫更新的文件規範
評鑑委員查核「照護計畫依病人狀況適時更新，有紀錄」——在醫院中，每班的護理進展紀錄（Progress Note）本身即是計畫更新的紀錄。每一筆 SOAP 進展紀錄都應明確說明對應的是哪個護理問題，並記錄問題的進展（改善/惡化/維持）。
用報告汪 AI 改寫醫院護理紀錄
- 開啟病人入院評估或進展紀錄文件
- 選取評估段落（可含量表數值）
- 開啟 AI 修改助手 → 勾選「SOAP」
- 補充：「保留所有量表數值，A 段請按 NANDA-I 格式列出護理診斷」
- AI 輸出符合 2.3.1 + 2.3.2 格式的完整入院評估 SOAP
💡 評鑑委員訪談護理師時，會詢問「如何擬定個別化照護計畫」——完整的入院 SOAP 紀錄是最有力的佐證，能直接展示從評估到問題清單到計畫的完整思路。免費試用報告汪
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