一般護理之家SOAP照護計畫：B1「24小時初評、72小時完整評估、每3月修訂」完整教學

評鑑指標原文：B1 住民服務需求評估

⚡ 不想從零寫 SOAP？把現有紀錄貼進報告汪，圈選段落 → 勾「SOAP」→ 送出，AI 約 30 秒就回傳 S／O／A／P 四段版本。完整教學與示意圖請見下方章節。

依一般護理之家評鑑標準，B1 指標審查四大重點：

1. 新收住民於入住 24 小時內完成初步護理評估，72 小時內完成完整評估
2. 依評估結果訂定個別化照護計畫，並有跨專業團隊成員簽名
3. 照護計畫至少每 3 個月評估修訂 1 次，或依住民狀況變化隨時修訂
4. 抽查照護計畫與實際照護措施符合程度

評鑑委員審查方式為「資料查核」，會實際抽閱個案病歷，確認以上時點均有書面紀錄，並確認跨專業成員（護理師、社工師、物理治療師等）都有簽名。

入住 72 小時完整評估：SOAP 的 O 段奠定全局

72 小時完整評估的核心在於蒐集充分的「客觀資料（O）」，作為後續擬定照護計畫的依據。完整評估應涵蓋以下量表工具（均屬 O 段的客觀資料）：

• 生理功能：Barthel Index（ADL 獨立程度）、Braden Scale（壓傷風險）、跌倒風險評估（如 Morse Fall Scale）
• 認知功能：MMSE 或 CDR（認知退化程度）
• 社會功能：家庭支持度、社交互動頻率
• 營養狀況：BMI、MNA-SF 或 MNA（營養評估）
• 心理狀況：GDS-15（老年憂鬱量表）或行為觀察

量表結果全部記錄於 O 段，並在 A 段整合為護理診斷清單（Problem List）。

跨專業 SOAP 照護計畫範例

以下是一位 82 歲、腦中風後遺症入住護理之家的住民，入住第 3 日（72 小時評估）的跨專業 SOAP 照護計畫範例：

❌ 評鑑時常見不合格的照護計畫

「住民因腦中風入住，現為右側偏癱，日常生活需協助。計畫：每日協助翻身、床上活動、日常盥洗。護理師：○○○　物理治療師：○○○」

問題：無評估資料（O 段空白）、無具體診斷與問題判定（A 段空白）、P 段措施過於籠統、無目標與評值時點。

✅ 符合 B1 評鑑要求的 SOAP 照護計畫

S（主觀）：
「住民入住時告知護士：『我的手都動不了，你們要幫我復健』（右側肢體功能障礙，表達欲望明確）。女兒（主要家屬）表示希望住民能夠盡量恢復日常活動能力，不希望長期臥床。」

O（客觀）：
「入住第 3 日完整評估（○○年○○月○○日）：Barthel Index 25 分（嚴重依賴）、Braden 16 分（中低風險）、MNA-SF 9 分（有營養不良風險）、MMSE 22 分（輕度認知障礙）、GDS-15 8 分（輕度憂鬱傾向）、跌倒風險高（曾有跌倒史，右側肢體肌力 2 級）。BMI 19.8。」

A（評估，含護理問題清單）：
「問題 #1：身體活動功能障礙（r/t 腦中風右側偏癱，a.e.b. Barthel 25 分）；問題 #2：跌倒高風險（r/t 肌力不足＋有跌倒史）；問題 #3：潛在營養不良（MNA-SF 9 分，BMI 19.8）；問題 #4：輕度憂鬱（GDS-15 8 分，r/t 功能喪失）。」

P（照護計畫，含目標與措施）：
「問題 #1 目標：3 個月後 Barthel ≥ 40 分（輕度依賴）；措施：每日協助床上主動運動 20 分鐘（護理師執行）、物理治療每週 3 次（PT 執行）、鼓勵自行進食（OT 衛教）。
問題 #2 措施：床欄拉起、呼叫鈴放置在健側、移位時雙人協助。
問題 #3 措施：每月測量體重，營養師會診，提供高蛋白高密度飲食。
評值時點：3 個月後（○○年○○月）重新評估 Barthel、Braden、MNA，並與住民及家屬共同討論修訂照護計畫。」

跨專業簽名：護理師 ○○○、物理治療師 ○○○、職能治療師 ○○○、社工師 ○○○、營養師 ○○○

每 3 個月修訂：評值後的 SOAP 迴圈

3 個月後的照護計畫修訂，不是重新填一份新表，而是在現有 SOAP 的基礎上補充「評值（E）」並更新 P 段：

1. E（Evaluation，評值）：比較目前量表數值與 3 個月前的差距（Barthel 25→38 分，達成 65%）
2. S 更新：住民本人對目前恢復情形的感受
3. A 更新：哪些問題改善、哪些問題惡化、是否出現新問題
4. P 更新：依評值結果調整下一期目標與措施

這個迴圈記錄於病歷中，讓評鑑委員可以清楚看到「評估→計畫→執行→評值→修訂」的完整閉環。

3 步驟讓 AI 一鍵套用 SOAP 四段式

面對 一般護理之家評鑑 B1 入住 24/72 小時與每 3 個月個別化照護計畫的書寫要求，與其逐字重寫，不如把現有紀錄交給報告汪 AI 修改助手──圈選、勾選、送出，30 秒內就能拿到符合四段式結構的版本。

1. 開啟報告並選取（圈選）一段個案紀錄文字
2. 點擊「AI 修改助手」開啟對話框
3. 在「修改指令」右側找到 SOAP 勾選框，勾選它
4. 若有額外要求（例：「保留量表數值」「精簡用字」），可於輸入框補充；若只要 SOAP 結構，直接送出即可
5. AI 回傳 S／O／A／P 四段版本，確認無誤後按「套用修改」覆蓋原段落

SOAP + 自由指令的 3 種常用組合

• 勾 SOAP，不輸入指令 → 純粹執行四段改寫
• 勾 SOAP + 「加入具體量表數值範例」 → AI 在 O 段補上量表格式
• 勾 SOAP + 「精簡，每段不超過 3 行」 → 保持四段但壓縮字數

安全保證：資料不足時 AI 會以「（資料不足，待補充）」標示，不會編造數值或事實，請依實際情況補入後再送審。

💡 省時提示：評鑑前若需批量改寫紀錄格式，使用報告汪 SOAP 模式，每筆紀錄改寫時間約 30 秒，百筆紀錄一小時內完成。免費試用報告汪

💡 AI 段落改寫：除了 SOAP 結構化紀錄，護理師寫出 B1 照護計畫粗稿後，可選取單段輸入「擴寫 24/72 小時評估」「補上跌倒/壓傷/營養三大高風險」，報告汪 AI 在保留原意下改寫並支援多輪追問，每 3 個月修訂時 P 計畫不必每次都從頭重寫。

常見問題

72 小時評估未完成會直接不通過嗎？

若因個案入住時狀況不穩定導致無法在 72 小時內完成完整評估，建議在個案紀錄中明確說明原因（例如「個案入住後第 1 日發燒 38.5°C，待體溫穩定後於第 4 日完成完整評估」），並盡快補完評估文件。評鑑委員理解臨床實際狀況，但需要有書面說明。

跨專業簽名是否每次都需要所有人簽？

初次照護計畫建議所有相關專業人員簽名。每 3 個月修訂時，至少需要護理師和負責修訂該期目標的專業人員簽名。如果本次修訂重點在物理治療目標，則 PT 的簽名最為關鍵。

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