一般護理之家SOAP照護計畫：B1「24小時初評、72小時完整評估、每3月修訂」完整教學

重點摘要：一般護理之家評鑑 B1「住民服務需求評估及確實依評估結果執行照護計畫」要求新收住民在入住 24 小時內完成初步護理評估、72 小時內完成完整評估，依評估結果訂定個別化照護計畫，並有跨專業團隊成員簽名，計畫至少每 3 個月評估修訂 1 次。SOAP 書寫法讓每一次的評估結果直接對應到照護計畫的四個要素，是最有利於評鑑審查的格式選擇。

評鑑指標原文：B1 住民服務需求評估

依一般護理之家評鑑標準，B1 指標審查四大重點：

1. 新收住民於入住 24 小時內完成初步護理評估，72 小時內完成完整評估
2. 依評估結果訂定個別化照護計畫，並有跨專業團隊成員簽名
3. 照護計畫至少每 3 個月評估修訂 1 次，或依住民狀況變化隨時修訂
4. 抽查照護計畫與實際照護措施符合程度

評鑑委員審查方式為「資料查核」，會實際抽閱個案病歷，確認以上時點均有書面紀錄，並確認跨專業成員（護理師、社工師、物理治療師等）都有簽名。

入住 72 小時完整評估：SOAP 的 O 段奠定全局

72 小時完整評估的核心在於蒐集充分的「客觀資料（O）」，作為後續擬定照護計畫的依據。完整評估應涵蓋以下量表工具（均屬 O 段的客觀資料）：

• 生理功能：Barthel Index（ADL 獨立程度）、Braden Scale（壓傷風險）、跌倒風險評估（如 Morse Fall Scale）
• 認知功能：MMSE 或 CDR（認知退化程度）
• 社會功能：家庭支持度、社交互動頻率
• 營養狀況：BMI、MNA-SF 或 MNA（營養評估）
• 心理狀況：GDS-15（老年憂鬱量表）或行為觀察

量表結果全部記錄於 O 段，並在 A 段整合為護理診斷清單（Problem List）。

跨專業 SOAP 照護計畫範例

以下是一位 82 歲、腦中風後遺症入住護理之家的住民，入住第 3 日（72 小時評估）的跨專業 SOAP 照護計畫範例：

❌ 評鑑時常見不合格的照護計畫

「住民因腦中風入住，現為右側偏癱，日常生活需協助。計畫：每日協助翻身、床上活動、日常盥洗。護理師：○○○　物理治療師：○○○」

問題：無評估資料（O 段空白）、無具體診斷與問題判定（A 段空白）、P 段措施過於籠統、無目標與評值時點。

✅ 符合 B1 評鑑要求的 SOAP 照護計畫

S（主觀）：
「住民入住時告知護士：『我的手都動不了，你們要幫我復健』（右側肢體功能障礙，表達欲望明確）。女兒（主要家屬）表示希望住民能夠盡量恢復日常活動能力，不希望長期臥床。」

O（客觀）：
「入住第 3 日完整評估（○○年○○月○○日）：Barthel Index 25 分（嚴重依賴）、Braden 16 分（中低風險）、MNA-SF 9 分（有營養不良風險）、MMSE 22 分（輕度認知障礙）、GDS-15 8 分（輕度憂鬱傾向）、跌倒風險高（曾有跌倒史，右側肢體肌力 2 級）。BMI 19.8。」

A（評估，含護理問題清單）：
「問題 #1：身體活動功能障礙（r/t 腦中風右側偏癱，a.e.b. Barthel 25 分）；問題 #2：跌倒高風險（r/t 肌力不足＋有跌倒史）；問題 #3：潛在營養不良（MNA-SF 9 分，BMI 19.8）；問題 #4：輕度憂鬱（GDS-15 8 分，r/t 功能喪失）。」

P（照護計畫，含目標與措施）：
「問題 #1 目標：3 個月後 Barthel ≥ 40 分（輕度依賴）；措施：每日協助床上主動運動 20 分鐘（護理師執行）、物理治療每週 3 次（PT 執行）、鼓勵自行進食（OT 衛教）。
問題 #2 措施：床欄拉起、呼叫鈴放置在健側、移位時雙人協助。
問題 #3 措施：每月測量體重，營養師會診，提供高蛋白高密度飲食。
評值時點：3 個月後（○○年○○月）重新評估 Barthel、Braden、MNA，並與住民及家屬共同討論修訂照護計畫。」

跨專業簽名：護理師 ○○○、物理治療師 ○○○、職能治療師 ○○○、社工師 ○○○、營養師 ○○○

每 3 個月修訂：評值後的 SOAP 迴圈

3 個月後的照護計畫修訂，不是重新填一份新表，而是在現有 SOAP 的基礎上補充「評值（E）」並更新 P 段：

1. E（Evaluation，評值）：比較目前量表數值與 3 個月前的差距（Barthel 25→38 分，達成 65%）
2. S 更新：住民本人對目前恢復情形的感受
3. A 更新：哪些問題改善、哪些問題惡化、是否出現新問題
4. P 更新：依評值結果調整下一期目標與措施

這個迴圈記錄於病歷中，讓評鑑委員可以清楚看到「評估→計畫→執行→評值→修訂」的完整閉環。

用報告汪 AI 一鍵完成 SOAP 改寫

已有現行照護計畫但格式不符 B1 評鑑要求？用報告汪 AI 修改助手快速升格：

1. 開啟護理之家住民照護計畫文件
2. 選取現有計畫內容（含量表數值）
3. 點擊 AI 修改助手 → 勾選「SOAP」→ 送出
4. AI 自動整理為 S/O/A/P 四段，O 段保留所有量表數值，A 段生成護理問題清單，P 段按問題對應措施與目標

💡 評鑑備審提示：評鑑前 2 個月開始系統性改寫格式，讓所有住民照護計畫統一為 SOAP 格式，可大幅提升評鑑委員查核時的印象分。免費試用報告汪

常見問題

72 小時評估未完成會直接不通過嗎？

若因個案入住時狀況不穩定導致無法在 72 小時內完成完整評估，建議在個案紀錄中明確說明原因（例如「個案入住後第 1 日發燒 38.5°C，待體溫穩定後於第 4 日完成完整評估」），並盡快補完評估文件。評鑑委員理解臨床實際狀況，但需要有書面說明。

跨專業簽名是否每次都需要所有人簽？

初次照護計畫建議所有相關專業人員簽名。每 3 個月修訂時，至少需要護理師和負責修訂該期目標的專業人員簽名。如果本次修訂重點在物理治療目標，則 PT 的簽名最為關鍵。

---

延伸閱讀：

• 住宿型長照機構 SOAP：B2 二級加強跨專業紀錄
• 報告汪 SOAP AI 改寫功能使用教學
• 一般護理之家評鑑準備小教室