住宿型長照機構SOAP紀錄：B2二級加強「72小時高風險評估×每3月評值×跨專業計畫」攻略

評鑑指標原文：B2 個案服務計畫與評值（二級加強）

⚡ 不想從零寫 SOAP？把現有紀錄貼進報告汪，圈選段落 → 勾「SOAP」→ 送出，AI 約 30 秒就回傳 S／O／A／P 四段版本。完整教學與示意圖請見下方章節。

B2 二級加強的四大審查重點（依評鑑標準原文）：

1. 新進服務對象應於入住 72 小時內完成個別化服務，包括身體、心理、社會及高風險評估等（高風險評估至少包含跌倒、壓力性損傷、營養不良三項）
2. 至少每 3 個月（安養機構 6 個月）或依服務對象需要評估身體（含營養）、心理、社會、認知及活動功能
3. 執行服務措施與照顧計畫一致，並每半年至少 1 次依評估結果與服務對象或家屬共同討論修正照顧計畫
4. 建立每位服務對象的資料檔，依相關法規制定個案資料調閱辦法，並有相關調閱紀錄

審查方式：「文件檢閱、現場訪談；抽閱至少 5 位服務對象個案服務計畫；請教各類專業人員評估與計畫擬定方式；檢閱體重測量紀錄。」

三項高風險評估：SOAP 的 O 段關鍵指標

B2 明定的三項高風險評估，在 SOAP 的 O 段中對應的量表工具：

• 跌倒風險：Morse Fall Scale（分數≥45 為高風險）或 Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool
• 壓力性損傷風險：Braden Scale（分數≤12 為高風險；13-14 為中風險）
• 營養不良風險：MNA-SF（分數≤7 為營養不良；8-11 為有風險）或 BMI 18.5 以下

三個量表分數必須明確記錄於 72 小時評估的 O 段，A 段則說明風險分級並提出對應護理診斷。

SOAP 範例：二級加強機構收案初評

以下是一位 86 歲、失智合併行動不便的服務對象，入住第 3 日 SOAP 範例：

❌ 不符合二級加強標準的紀錄

「住民因失智由家屬帶來入住，可自行走動但需攙扶，飲食可進食但量較少。計畫：防跌、補充營養、認知活化。」

問題：無量表評估數值、無高風險分級、無具體目標、無評值時點、未提及家屬討論。

✅ 符合 B2 二級加強的 SOAP 初評紀錄

S（主觀）：
「住民能以簡單詞彙溝通，入住時表達：『我想回家』（反覆述說）。女兒（主要家屬聯繫人）表示：『媽媽在家每天都在房間裡走來走去，上個月已跌倒兩次，很擔心她的安全』。家屬同意並希望機構協助改善行走安全及維持活動能力。」

O（客觀，72 小時評估，○○年○○月○○日完成）：
「年齡 86 歲。BMI 18.2（低體重）。MNA-SF 6 分（營養不良）；體重 42 kg，近 3 個月體重下降 3 kg（下降 6.7%）。Morse Fall Scale 65 分（高跌倒風險，有跌倒史＋步態不穩＋認知障礙）。Braden Scale 14 分（中度壓傷風險，感覺輕度障礙＋活動度輕度受限）。CDR 1.5（輕中度失智）。Barthel Index 45 分（中度依賴）。」

A（評估，問題清單）：
「問題 #1：跌倒高風險（Morse 65 分，近 3 個月跌倒史 2 次，失智＋步態不穩）；問題 #2：營養不良（MNA-SF 6 分，BMI 18.2，近 3 月體重下降 6.7%）；問題 #3：壓傷中風險（Braden 14 分，活動受限）；問題 #4：認知功能障礙（CDR 1.5，影響日常安全判斷）。」

P（照顧計畫，含目標與評值）：
「#1 跌倒：目標：3 個月內無跌倒事件；措施：使用防滑鞋、床欄提醒、移位呼叫制度、每週認知活化 3 次（PT）。
#2 營養：目標：3 個月後 BMI≥18.5；措施：營養師個別化飲食評估、高密度營養補充品（每日）、記錄每餐進食量。
#3 壓傷：目標：無壓傷發生；措施：每 2 小時翻身或鼓勵自行活動、每週皮膚完整性評估。
評值時點：3 個月後（○○年○○月）重新評估三項高風險量表，並與家屬共同討論修訂計畫（每半年至少一次家屬照護計畫討論，有紀錄）。」

每半年家屬共同修訂：SOAPIE 格式記錄

B2 要求「每半年至少 1 次依評估結果與服務對象或家屬共同討論修正照顧計畫」，評鑑委員會查核是否有家屬簽名的討論紀錄。建議用 SOAPIE 延伸格式記錄：

• S：家屬對本期照護的反饋與新需求
• O：本期量表數值（與上期比較）
• A：哪些問題改善/惡化/新增
• P：下半年照顧計畫目標與措施調整
• I：本期已執行的主要措施摘要
• E：目標達成率與原因分析

家屬參與討論的事實以 S 段記錄（「家屬到場出席，表示⋯⋯」），討論結果決議以 P 段更新，並請家屬在計畫末端簽名確認。

3 步驟讓 AI 一鍵套用 SOAP 四段式

面對 住宿型長照機構評鑑 B2 二級加強的跨專業團隊紀錄與量表整合要求，與其逐字重寫，不如把現有紀錄交給報告汪 AI 修改助手──圈選、勾選、送出，30 秒內就能拿到符合四段式結構的版本。

1. 開啟報告並選取（圈選）一段個案紀錄文字
2. 點擊「AI 修改助手」開啟對話框
3. 在「修改指令」右側找到 SOAP 勾選框，勾選它
4. 若有額外要求（例：「保留量表數值」「精簡用字」），可於輸入框補充；若只要 SOAP 結構，直接送出即可
5. AI 回傳 S／O／A／P 四段版本，確認無誤後按「套用修改」覆蓋原段落

SOAP + 自由指令的 3 種常用組合

• 勾 SOAP，不輸入指令 → 純粹執行四段改寫
• 勾 SOAP + 「加入具體量表數值範例」 → AI 在 O 段補上量表格式
• 勾 SOAP + 「精簡，每段不超過 3 行」 → 保持四段但壓縮字數

安全保證：資料不足時 AI 會以「（資料不足，待補充）」標示，不會編造數值或事實，請依實際情況補入後再送審。

💡 省時提示：評鑑前若需批量改寫紀錄格式，使用報告汪 SOAP 模式，每筆紀錄改寫時間約 30 秒，百筆紀錄一小時內完成。免費試用報告汪

💡 AI 段落改寫：除了 SOAP 結構化紀錄，跨專業團隊（社工/護理/職能）寫出粗稿後，可選取單段輸入「擴寫三項高風險評估」「整合不同職類觀點」「語氣再客觀一點」，報告汪 AI 在保留原意下改寫並支援多輪追問，B2 二級加強記錄不必每次都從頭重寫。

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延伸閱讀：

• 一般護理之家 B1 SOAP 照護計畫
• 精神護理之家 SOAP 紀錄：B1.1 六個月評值
• 報告汪 SOAP AI 改寫功能使用教學