住宿型長照機構SOAP紀錄：B2二級加強「72小時高風險評估×每3月評值×跨專業計畫」攻略
住宿型長照機構評鑑 B2 二級加強要求入住 72 小時內完成個別化評估（含跌倒、壓傷、營養三項高風險），每 3 個月再評，每半年與家屬共同修正照顧計畫。本文提供符合二級加強標準的 SOAP 跨專業紀錄格式與實際範例。
重點摘要：住宿型長照機構評鑑 B2「個案服務計畫與評值及管理情形（二級加強）」是最嚴格的個案紀錄評鑑項目。要求新進服務對象於入住 72 小時內完成個別化評估，高風險評估至少包含跌倒、壓力性損傷、營養不良三項；至少每 3 個月（安養機構 6 個月）再評；每半年至少一次依評估結果與服務對象或家屬共同討論修正照顧計畫。SOAP 格式讓每個環節都有清晰的文件脈絡，是應對二級加強審查的最有效格式。
評鑑指標原文：B2 個案服務計畫與評值（二級加強）
B2 二級加強的四大審查重點（依評鑑標準原文）：
- 新進服務對象應於入住 72 小時內完成個別化服務，包括身體、心理、社會及高風險評估等（高風險評估至少包含跌倒、壓力性損傷、營養不良三項）
- 至少每 3 個月（安養機構 6 個月）或依服務對象需要評估身體（含營養）、心理、社會、認知及活動功能
- 執行服務措施與照顧計畫一致，並每半年至少 1 次依評估結果與服務對象或家屬共同討論修正照顧計畫
- 建立每位服務對象的資料檔，依相關法規制定個案資料調閱辦法，並有相關調閱紀錄
審查方式：「文件檢閱、現場訪談；抽閱至少 5 位服務對象個案服務計畫；請教各類專業人員評估與計畫擬定方式；檢閱體重測量紀錄。」
三項高風險評估：SOAP 的 O 段關鍵指標
B2 明定的三項高風險評估，在 SOAP 的 O 段中對應的量表工具：
- 跌倒風險：Morse Fall Scale（分數≥45 為高風險）或 Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool
- 壓力性損傷風險：Braden Scale（分數≤12 為高風險；13-14 為中風險）
- 營養不良風險：MNA-SF（分數≤7 為營養不良；8-11 為有風險）或 BMI 18.5 以下
三個量表分數必須明確記錄於 72 小時評估的 O 段，A 段則說明風險分級並提出對應護理診斷。
SOAP 範例：二級加強機構收案初評
以下是一位 86 歲、失智合併行動不便的服務對象，入住第 3 日 SOAP 範例：
❌ 不符合二級加強標準的紀錄
「住民因失智由家屬帶來入住，可自行走動但需攙扶，飲食可進食但量較少。計畫：防跌、補充營養、認知活化。」
問題：無量表評估數值、無高風險分級、無具體目標、無評值時點、未提及家屬討論。
✅ 符合 B2 二級加強的 SOAP 初評紀錄
S（主觀）：
「住民能以簡單詞彙溝通，入住時表達：『我想回家』（反覆述說）。女兒（主要家屬聯繫人）表示：『媽媽在家每天都在房間裡走來走去，上個月已跌倒兩次，很擔心她的安全』。家屬同意並希望機構協助改善行走安全及維持活動能力。」
O（客觀，72 小時評估，○○年○○月○○日完成）：
「年齡 86 歲。BMI 18.2（低體重）。MNA-SF 6 分（營養不良）；體重 42 kg，近 3 個月體重下降 3 kg（下降 6.7%）。Morse Fall Scale 65 分（高跌倒風險，有跌倒史＋步態不穩＋認知障礙）。Braden Scale 14 分（中度壓傷風險，感覺輕度障礙＋活動度輕度受限）。CDR 1.5（輕中度失智）。Barthel Index 45 分（中度依賴）。」
A（評估，問題清單）：
「問題 #1：跌倒高風險（Morse 65 分，近 3 個月跌倒史 2 次，失智＋步態不穩）；問題 #2：營養不良（MNA-SF 6 分，BMI 18.2，近 3 月體重下降 6.7%）；問題 #3：壓傷中風險（Braden 14 分，活動受限）；問題 #4：認知功能障礙（CDR 1.5，影響日常安全判斷）。」
P（照顧計畫，含目標與評值）：
「#1 跌倒：目標：3 個月內無跌倒事件；措施：使用防滑鞋、床欄提醒、移位呼叫制度、每週認知活化 3 次（PT）。
#2 營養：目標：3 個月後 BMI≥18.5；措施：營養師個別化飲食評估、高密度營養補充品（每日）、記錄每餐進食量。
#3 壓傷：目標：無壓傷發生；措施：每 2 小時翻身或鼓勵自行活動、每週皮膚完整性評估。
評值時點：3 個月後（○○年○○月）重新評估三項高風險量表，並與家屬共同討論修訂計畫（每半年至少一次家屬照護計畫討論，有紀錄）。」
每半年家屬共同修訂：SOAPIE 格式記錄
B2 要求「每半年至少 1 次依評估結果與服務對象或家屬共同討論修正照顧計畫」，評鑑委員會查核是否有家屬簽名的討論紀錄。建議用 SOAPIE 延伸格式記錄：
- S：家屬對本期照護的反饋與新需求
- O：本期量表數值（與上期比較）
- A：哪些問題改善/惡化/新增
- P：下半年照顧計畫目標與措施調整
- I：本期已執行的主要措施摘要
- E：目標達成率與原因分析
家屬參與討論的事實以 S 段記錄（「家屬到場出席，表示⋯⋯」），討論結果決議以 P 段更新，並請家屬在計畫末端簽名確認。
用報告汪 AI 完成 B2 二級加強格式
一份完整的 B2 二級加強 SOAP 照護計畫文件包含三大量表數值、護理問題清單、跨問題照顧目標等複雜結構，手動撰寫費時。用報告汪 SOAP 模式：
- 將量表評估結果與現有照護資訊貼入報告欄位
- 選取後開啟 AI 修改助手，勾選「SOAP」
- 補充指令：「整合三項高風險量表，生成問題清單與對應照顧計畫」
- AI 自動輸出符合 B2 二級加強格式的完整 SOAPIE 文件
💡 評鑑委員抽閱「至少 5 位服務對象個案服務計畫」，格式統一、量表數值完整的文件是加分關鍵。免費試用報告汪
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