個案權益保障（項目 55–63）

___________（機構全銜）　服務對象人身安全及尊嚴維護政策

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的及法規依據

依《長期照顧服務法》第四十四條（機構發現虐待、疏忽應立即通報）、《老人福利法》第四十一條（不得對老人有遺棄、虐待等行為）及《身心障礙者權益保障法》第七十五條，制定本政策。

第二條　禁止行為範圍

下列行為均屬不當對待，全面禁止：

1. 1身體虐待：毆打、用力捆綁、不當限制身體自由
2. 2精神虐待：恐嚇、羞辱、謾罵、威脅或孤立服務對象
3. 3疏忽：故意不提供必要照護、飲食、醫療或安全環境
4. 4財物剝削：未經同意取用、挪用服務對象財物
5. 5性侵害或性騷擾

第三條　通報義務

工作人員發現或懷疑服務對象遭受不當對待，應：

1. 1立即採取保護措施（人身分離、緊急醫療），優先保障服務對象安全
2. 224 小時內向地方主管機關（縣市社會局/衛生局）通報；情況緊急立即撥打 113
3. 3同步通知機構負責人，填寫「不當對待事件通報表」存檔
4. 4事件後進行內部調查，調查結果及改善措施書面留存

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

機構住宿式服務類長期照顧服務機構定型化契約範本

（衛生福利部公告版本，長照機構應依本範本簽訂，不得低於本範本之保護標準）

一、審閱期

機構與簽約者簽約前，應提供三十日以內之合理期間供簽約者審閱全部條款（消費者保護法 §11 之 1）。本契約審閱期間定為　　日（至少三日審閱期），機構亦應同意之。

二、告知義務

長照機構應告知簽約者或使用者有關本契約一切之權利義務事項，並提供契約條款、肖像權意願書（附件一）及個資授權書（附件二）之文件。

三、廣告真實

長照機構應確保廣告內容之真實，以及重要交易資訊應公開及透明化，其對使用者所負之義務不得低於廣告之內容。契約內容不得違反法律強制禁止規定或公序良俗。

四、體檢文件

使用者入住前應提供 3 個月內體檢文件（胸部 X 光（肺結核檢查）、血液常規及生化、尿液檢查）。若為申請機構喘息服務之短期入住者，應提供入住日前 6 個月內之體檢文件。

五、申訴資訊

長照機構應提供長照機構提供服務所在地主管機關申訴專線、申訴傳真電話、或線上申訴電子信箱或網址；長照機構申訴管道（電話、傳真、電子信箱或線上申訴網址）。

六、代為簽署

如使用者無法表達意願時，由簽約者代為簽署，使用者委託簽約者之同意書如附件三。

簽約者　□使用者本人　□家屬，關係________　□其他________

簽約者姓名：________________

茲為使用者________________住宿式長照服務事宜，經簽約者及長照機構雙方同意依本契約條款履行並簽立條款如下：

第一條　機構設置位置及雙方當事人給付義務

長照機構提供坐落於　縣（市）　鄉（鎮、市、區）　路（街）　段　巷　弄　號　樓（房型　人房）暨第三條所定服務項目及內容提供住宿式長照服務，簽約者依第六條所定服務費用繳費，供使用者預計自　年　月　日起入住及接受服務。

第二條　契約生效日

契約期限以下擇一勾選：

1. 1定期契約：本契約期間自簽訂之日起至　年　月　日為止。
2. 2不定期限契約：本契約自簽訂之日起生效。

第三條　服務項目及內容

長照機構提供使用者長服法第十二條之機構住宿式長照服務或第十三條第一項第三款之喘息服務，其項目如下：

1. 1方案一：政府補助之服務（依各縣市長期照顧管理中心核定之照顧計畫）；收費標準依「長期照顧服務申請及給付辦法」規定。
2. 2方案二：自費服務，應載明其服務項目、數量及其他內容（如附件四）；收費標準由長照機構提供服務所在地主管機關依長服法第三十五條核定。

採方案一之使用者於接受主管機關再次評估後，如補助之額度與內容有變更者，契約雙方應變更契約或其附件。

第四條　廣告內容

長照機構應確保廣告內容之真實，對使用者所負之義務不得低於廣告之內容，廣告視為契約內容之一部分。

第五條　許可立案等相關資訊之揭示與提供

長照機構應將設立許可證書、投保公共意外責任險證明文件、收費標準、服務項目、服務使用須知，與提供服務所在地主管機關所設之陳情、申訴與調處及爭議處理機制之資訊，揭示長照機構內明顯處所，並主動提供簽約者及使用者參閱。

第六條　服務費用收取及繳納

簽約者應繳納保證金、長期照顧費及其他費用，其數額及繳費方式如下：

1. 1服務費用（一）保證金（採方案二者）：相當於　個月長期照顧費（最少 1 個月，最高不逾 2 個月）新臺幣　　元，長照機構應以機構名義設立專戶儲存，並將專戶影本交付簽約者收執。（二）長期照顧費：方案一每月部分負擔新臺幣　　元；方案二每月新臺幣　　元（含照顧費、膳食費、住宿費，不含應自行負擔費用）。（三）其他費用：每月新臺幣　　元。
2. 2簽約者應於每月　日前繳納□前月□當月長期照顧費及其他費用，長照機構於收到費用後應開立收據予簽約者。

第七條　自行負擔費用

簽約者應為使用者負擔下列費用：

1. 1個人日用品、營養品、紙尿褲、看護墊、醫療耗材及其他消耗品（得以代收代付或進價計收）。
2. 2外送就醫或住院期間所需醫療、交通費用及僱請看護人員之費用。
3. 3其他因使用者個人原因所生之費用。
4. 4私用之電話、電視裝機費及通話費、有線電視及網路通訊費用。

第八條　使用者隱私權之保密

長照機構及其提供服務之人員對於因業務而知悉或持有他人之秘密，非依法律規定，不得洩漏。但長照機構依法應通報或提供相關資料者，不在此限。

第九條　禁止不正當利益行為

長照機構及其提供服務之人員不得向簽約者、使用者或其家屬有不當推銷、借貸、金錢、財物或利益往來之行為。

第十條　服務費用調整

契約類型不同，調整方式不同：

1. 1定期契約：依長照給付辦法收取者不得調整；非依該辦法者，長照機構非經簽約者同意不得調整本契約所定服務費用。
2. 2不定期契約：依長照給付辦法收取者不得調整；非依該辦法者，長照機構應報主管機關核定後通知簽約者，並於調整費用前二個月通知，簽約者應於一個月內回復是否同意。簽約者不同意或未依限同意者，依第二十一條第二項第五款辦理。

第十一條　保證金之補足

保證金扣抵達二分之一時，長照機構應定一個月以上之期限通知簽約者補足差額。簽約者屆期仍不補足者，長照機構得終止契約。

第十二條　換房處理

使用者入住後得提出換房需求，經簽約者及長照機構雙方協調後為之。除傳染病管制作業需求外，長照機構因照顧管理之需要或多數使用者利益，調整使用者之住房，應先徵得簽約者及使用者之同意；如使用者無法表達意願時，由簽約者代為決定。

第十三條　安全保障

為維護使用者安全，長照機構得於機構內適當之公共區域設置錄影（音）監視器，並應告知簽約者及使用者。

第十四條　財物託管

使用者有財物保管需求時，由簽約者或使用者提出，經徵得長照機構同意後，提供相關協助措施。長照機構對於託管使用者財物應設立託管財物登錄簿詳實登錄，相關帳冊及憑證須經簽約者確認簽署無誤。為保障使用者權益，長照機構代領財物及登載帳務作業應分由不同人員擔任。

第十五條　退還膳食費

使用者因病就醫或其他正當理由而於機構外連續生活二日以上，經辦妥長照機構所規定之手續，由長照機構按其實際院外生活日數無息退還自付膳食費每日新臺幣　　元。但簽約者及長照機構雙方另有約定，較有利於簽約者者，從其約定。

第十六條　保護性約束準則

使用者有下列行為之一，長照機構徵得簽約者或使用者家屬書面同意，並經醫師診斷或臨床護理工作三年以上護理人員參據醫師三個月內之診斷紀錄，評估有保護性約束之必要後，應依契約而造書面合意之保護性約束準則（如附件五）使用適當約束物品：

1. 1使用者自傷或傷害他人，且長照機構已提供保護室隔離以宣洩或安定情緒或調整居住寢室後，仍未改善。
2. 2使用者常有跌倒事情，且已轉介輔具評估服務及機構無障礙環境改善後，仍有安全顧慮之虞。

前項第一款使用者因障礙或疾病致不能辨識其行為時，長照機構應優先通知簽約者或家屬送醫療單位採適當處置。

第十七條　緊急事故處理流程

長照機構應訂定急、重、傷病或其他緊急事故處理流程，於雙方簽訂本契約時交付簽約者收執，並懸掛或張貼於明顯處所。使用者發生急、重、傷病或其他緊急事故時，長照機構負有依前項處理流程之作為義務。長照機構違反前二項義務致使用者受有損害時，應負賠償責任。簽約者受有其他損害，另得請求賠償。

第十八條　緊急聯絡人之指定

使用者發生急、重、傷病或其他緊急事故之服務事項，應通知簽約者指定之緊急聯絡人（緊急事故處理同意書如附件六）。緊急聯絡人經長照機構通知後未及時回復、處理，或無法聯絡，長照機構應依當時情形為必要之處置（如使用者須緊急送醫時，逕送距離機構最近或由救護車逕送合適之醫療機構），緊急聯絡人、簽約者或使用者無正當理由者，不得提出異議。

第十九條　毀損設施及設施變更之處理

簽約者或使用者擅自變更使用或毀損長照機構所提供之設施，長照機構因修復或為其他必要之處置所生之費用或其他損害，長照機構得憑單據向簽約者請求賠償。

簽約者或使用者經長照機構同意變更使用其所提供之設備，或另行增設新設施，其費用應由簽約者負擔。於契約期滿或終止時，除契約另有約定外，簽約者應恢復原狀；但該等經變更或新增之設施非毀損不能分離或分離需費過鉅者，其所有權歸長照機構，簽約者不得拆除及請求賠償。

第二十條　契約終止

使用者應於約定入住日或契約生效日起　日內入住。如無正當理由屆期仍未入住者，長照機構得終止契約，並得將簽約者已繳當月之長期照顧費按日扣除新臺幣　　元後無息退還。但最高不得逾當月已繳長期照顧費之百分之二十。

簽約者得在不違反使用者意思或最佳利益下，自入住之日起三十日內主動終止契約，長照機構不得拒絕。長照機構應依使用者實際入住日數按日於簽約者已支付之長期照顧費中扣抵，如有不足，簽約者應予補足。

長照機構除經許可停業或歇業，或有第十一條、第二十一條所定情形之一，不得終止契約；契約終止時，應通知簽約者或依法應負照顧之人知悉，長照機構應協助轉介安置其他機構，必要時得請地方主管機關協助；使用者如有依法應通報地方主管機關予以安置之情形，長照機構仍應對使用者負照顧義務，待地方主管機關協助安置後，始得終止契約。

第二十一條　長照機構提前終止契約

簽約者訂立契約時，以詐術使長照機構誤信使用者符合入住條件，或為其他虛偽之意思表示，使長照機構誤信而有受損害之虞者，長照機構得終止契約。

使用者入住長照機構後有下列情形之一者，長照機構得終止契約：

1. 1使用者失蹤逾二個月。
2. 2健康狀況改變，致不符合入住條件。
3. 3簽約者積欠第六條服務費用，經扣抵保證金後仍積欠長期照顧費及其他費用達一個月之總額，經長照機構（最少一個月）催告，屆期仍未繳費。
4. 4長照機構因簽約者或使用者之戶籍、住居所遷移變更，或使用者之緊急聯絡人聯絡方式變更，無法即時聯繫使用者入住情況，經長照機構於相當期限內三次（每次期間不得少於二十日）書面聯繫，仍無法聯絡，致生損害於長照機構。
5. 5簽約者不同意依第十條第二款第二目規定調整收費或未依限表示同意。

使用者入住長照機構後有下列情形之一者，長照機構應先予制止，並採取必要之措施或處置且經相當時間，如仍未改善時，亦得終止契約：（一）簽約者、使用者或其家屬之性騷擾、言語重大侮辱或其他不當行為，致長照機構提供服務人員之生命、身體、自由、財產、人格等法益有受重大損害之虞。（二）故意毀損長照機構之設備或物品，情節重大。（三）違反長照機構使用設備規定，致妨礙公共安全或衛生，情節重大。（四）經常與其他使用者發生嚴重爭執或干擾他人，經長照機構以換房或其他方式勸解仍未改善，致影響團體生活。

第二十二條　簽約者提前終止契約

簽約者應於一個月前通知長照機構終止契約，但有下列情形者，得逕行通知終止契約：

1. 1長照機構於訂立契約時為虛偽之意思表示，使簽約者誤信而有受損害之虞。
2. 2長照機構提供服務之人員對簽約者、使用者或其家屬實施暴行或有重大侮辱。
3. 3長照機構提供服務之人員或其他使用者罹患法定傳染病，有傳染之虞。但長照機構已依中央衛生主管機關之規定將該提供服務之人員或其他使用者送醫診治或採取必要之隔離或防護措施者，不在此限。
4. 4長照機構停業或解散前，未於二個月前通知簽約者。
5. 5長照機構提供使用者居住或生活之處所，造成使用者之安全或健康危害，或有危害之虞。

簽約者或使用者因前項契約終止所致損害，得向長照機構請求損害賠償。

第二十三條　契約終止時費用之結算

契約終止時，長照機構應於契約終止當日起七個工作日內，將簽約者依第六條已繳之長期照顧費及其他費用，按契約終止後之日數比例退還之。

契約終止時，長照機構應於契約終止當日起七個工作日內，將簽約者所繳保證金扣除積欠費用後無息返還。

第二十四條　遷出長照機構及遺留物品之處理

簽約者應於約定遷出日，協助使用者騰空遷出長照機構。如未依限遷出者，長照機構得按遲延遷出日數向簽約者請求相當於長期照顧費之損害賠償。

使用者遷出機構後所遺留之物品，長照機構應妥為保管，並應通知簽約者、使用者或其指定之人於接獲通知　日以內（不得少於三十日）取回。屆期仍未取回時，長照機構得妥適處理。

第二十五條　使用者死亡時，其遺體遺物之處理

使用者於契約存續期間死亡者，長照機構應立即通知簽約者、緊急聯絡人、使用者之繼承人或家屬。

前項受通知者應於受通知後十二小時內儘速領回使用者之遺體；未領回前，長照機構得將遺體逕送殯儀館暫厝。如無上述人等時，長照機構應報請使用者戶籍所在地主管機關處理。但非病死或疑非病死者，長照機構應即報警轉請檢察官相驗。

簽約者、使用者之繼承人或家屬未依長照機構所定期限處理遺物時，除雙方另有約定外，長照機構得依相關法規適當處理。

長照機構依第一項至第三項規定處理使用者遺體或遺物所支出之必要費用，得於保證金扣抵，如有不足，長照機構得請求簽約者或使用者之繼承人償還。

第二十六條　爭議處理

若簽約者或使用者與長照機構產生紛爭，應雙方合意下以　縣（市）主管機關所訂定之陳情、申訴及調處機制處理紛爭。

長照機構有長服法第五十九條第一項第一款「因管理之明顯疏失，情節重大，致接受長照服務者傷亡」及第二款「所屬之長照人員提供長照服務，違反本法規定，且情節重大，並可歸責於該機構」之情形之一，所衍生之爭議，依該條第二項規定之爭議處理機制辦理。

第二十七條　法院管轄

簽約者及長照機構雙方因本契約涉訟時，同意以○○地方法院為第一審管轄法院。但不排除消費者保護法第四十七條或民事訴訟法第四百三十六條之九管轄法院之適用。

第二十八條　附件及入住規定之效力

簽約者及長照機構雙方依本契約所定附件經簽約者審閱後，視為契約之一部分，與契約有同等效力。

第二十九條　契約協議補充

本契約未盡事宜，悉依相關法令處理，並得由簽約者及長照機構雙方隨時協議補充之。

第三十條　契約書之收執

本契約書一式　份，經簽約者及長照機構雙方及緊急聯絡人簽名或蓋章後生效，各執一份為憑。如送法院公證，其所需費用除另有約定外，由簽約者及長照機構雙方平均分擔。

簽約者及使用者基本資料應完整填寫：

___________（機構全銜）　個人資料保護辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的及法規依據

依《個人資料保護法》第八條（告知義務）、第十二條（資料安全維護）、第十五條（非公務機關蒐集限制）及「個人資料保護法施行細則」，制定本辦法。

第二條　蒐集目的與書面同意

蒐集服務對象個人資料（含健康資料、生活紀錄、家屬聯繫資訊）時，應：

1. 1告知蒐集目的（提供長照服務、評鑑備審、法規通報）
2. 2告知資料類別、使用期間及服務對象之查詢、更正、刪除權利
3. 3取得服務對象或其法定代理人書面同意（可附於入住知情同意書中）

第三條　資料保存安全措施

個人資料之安全維護應符合：

1. 1紙本個案紀錄置於上鎖檔案室，非工作人員不得取閱
2. 2電子資料設有帳號/密碼管控，按職類設定存取權限，定期備份
3. 3工作人員於職前及在職訓練中接受個資保護教育
4. 4資料保存期限依長照法規規定（至少 7 年），期滿依規定銷毀並留銷毀紀錄

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　服務對象及家屬申訴與意見處理辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　申訴管道設置

機構設置下列申訴管道，並公告於服務對象易見之處：

1. 1機構申訴信箱（紙本或電子信箱）
2. 2社工師或機構主任直接受理（面談或電話）
3. 3外部管道：縣市政府長照主管機關（社會局/衛生局）申訴專線

第二條　受理期限

收受申訴後依下列期限處理：

1. 13 個工作日內：書面告知已收受，確認申訴事項
2. 215 個工作日內：完成調查並以書面通知申訴人調查結果及後續處理
3. 3緊急事件（人身安全威脅）：立即採取保護措施，不受上述期限限制

第三條　定期滿意度調查

每年至少辦理一次服務對象及家屬滿意度調查，問卷涵蓋照護品質、人員態度、環境安全、費用透明等面向。調查結果彙整後訂定改善計畫，並於家屬會議或公告欄公開結果摘要。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

D4 基準要求「申訴事件有紀錄，處理期限及結果均有書面回覆」。申訴不只限於正式書面投訴，口頭申訴也需記錄（需提醒工作人員養成習慣）。評鑑委員常查核：① 是否每件申訴均有書面紀錄；② 是否在承諾的期限內完成處理；③ 書面回覆是否確實送達申訴人。

評鑑重點提示

D4 基準要求「定期辦理服務對象及家屬滿意度調查，並有結果分析及改善措施」。評鑑委員常查核：① 是否定期（至少每年一次）辦理；② 調查結果是否真實分析（不可全部填「非常滿意」而無說明）；③ 低滿意度項目是否有後續改善追蹤。

___________（機構全銜）　服務對象財物及遺物管理辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　財物保管程序

服務對象入住時，辦理財物清冊登錄：

1. 1填寫「服務對象財物保管清冊」，列明現金金額、貴重物品名稱及數量，由服務對象（或家屬）確認簽名
2. 2現金交機構保管者，存入機構專戶（或保險箱），每次取用有「財物取用紀錄表」，取用人及服務對象（或家屬）雙方簽名
3. 3服務對象自行保管之財物，機構告知安全保存方式，不負保管責任

第二條　遺物清點與移交

服務對象死亡後依下列程序辦理遺物：

1. 1由社工師及行政主管在場，依保管清冊清點遺物，填寫「身後遺物清點紀錄表」（兩名工作人員共同簽名）
2. 2通知家屬（7 日內），由家屬親自領回，留存家屬簽收紀錄
3. 3無家屬或家屬失聯者：函送地方主管機關（縣市社會局）協助處理，有完整往來文書紀錄

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

D7 基準要求「服務對象財物（現金、貴重物品）有清冊並妥善保管，有取用紀錄」。評鑑委員常查核：① 保管財物是否有入庫清冊及取用紀錄；② 機構是否有安全保管設施（保險箱）；③ 財物糾紛時是否能舉證。最常見缺失：服務對象自行保管導致遺失後無法追查、清冊上金額與實際不符。

評鑑重點提示

D7 基準要求「服務對象死亡後遺物有清點清冊，依規定聯絡家屬辦理」。遺物清點須有至少 2 名工作人員在場，並儘速通知家屬。評鑑委員常查核：① 清點過程是否有見證人；② 是否在合理時限內通知家屬；③ 無家屬或家屬失聯時是否有後續處理程序。

___________（機構全銜）　安寧緩和醫療及病人自主權利執行辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的及法規依據

依《病人自主權利法》（108年施行）、《安寧緩和醫療條例》及衛生福利部「長照機構安寧療護服務指引」，制定本辦法。115年度評鑑基準 D8 要求機構協助服務對象辦理預立醫療決定（AD）諮商，工作人員須接受病主法相關訓練。

第二條　AD 諮商服務

機構提供下列 AD 諮商服務：

1. 1入住評估時，社工師主動告知服務對象（具決定能力者）《病人自主權利法》及 AD 之意義與流程
2. 2有意願辦理 AD 者，轉介至具病主法諮商資格之醫療機構（含醫師、護理師、社工師），有轉介紀錄
3. 3AD 正式生效後，影本存入個案紀錄，並標注於照護計畫封面頁

第三條　意願書建檔

服務對象或其家屬（具代理權者）簽署「不施行心肺復甦術（DNR）意願書」或「安寧緩和醫療意願書」，正本存入個案紀錄，副本通知主治醫師，並標注醫療紀錄首頁「已簽署 DNR」。

第四條　轉介機制及工作人員訓練

機構與至少一家具安寧療護資質之醫療機構簽訂合作協議，需要時可迅速轉介。工作人員每年接受安寧緩和醫療及病主法相關教育訓練至少 2 小時，有出席紀錄。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

D8 基準要求機構「依病人自主權利法協助服務對象辦理預立醫療決定（AD）諮商及相關程序」。關鍵說明：長照機構本身無法辦理 AD 諮商，AD 諮商須由醫療機構的醫療照護諮商（ACP）團隊執行（病主法 §9）。機構的職責是：① 主動提供病主法資訊；② 詢問服務對象意願；③ 轉介有 ACP 資格的醫療機構；④ 將取得的 AD 副本存入個案護理紀錄。評鑑委員確認機構是否有完整的諮詢追蹤紀錄，而非僅有政策文件。