經營管理（項目 1–5）

評鑑重點提示

社區資源清單是 A1 項目的核心佐證文件，評鑑委員以「資料查核」方式查閱，確認三件事：① 資源類別是否涵蓋醫療機構、長照機構、社福單位三大類以上；② 聯絡方式是否有效且有更新日期（非多年未更新的過時資料）；③ 備註欄是否呈現本所與資源單位的主動合作（如簽有轉介協議、列為特約資源）。特別注意：評鑑基準要求的方向是「社區資源機構轉介個案至居家護理所」，備註欄要能說明合作關係，不是單純的電話名冊。

評鑑重點提示

轉介追蹤記錄表是 A1「執行社區資源連結與運用」的直接佐證。評鑑委員特別注意兩個方向：① 社區機構轉介個案至本所（criteria 第 3 點「社區資源機構轉介個案至居家護理所」）——轉介來源欄需能呈現這個方向；② 本所轉介個案至外部資源（criteria 第 2 點「執行社區資源連結與運用」）。兩個方向都有記錄，評鑑表現較佳。追蹤結果需有具體後續說明，不可只寫「已轉介」而無後續追蹤。

評鑑重點提示

感染管制作業查核表是驗證感控手冊「落實執行」的關鍵佐證，評鑑委員以「資料查核」確認查核頻率是否定期、查核項目是否涵蓋手冊規定的四類訪視規範（傳染病防護、肺結核、疥瘡、手部衛生）、發現不符合事項是否有改善措施。特別注意：評委可能直接比對查核表的「查核項目」是否與感控手冊目錄一致，若手冊寫了六項但查核表只查三項，會被要求說明。

評鑑重點提示

評鑑基準 A2 第 4 點要求「醫材及儀器設備有定期盤點、維修、保養及校正紀錄，並設有專人管理及維護」。評委查核三件事：① 所有在用醫材都在清單內（無遺漏）；② 維護日期是否在效期內（無逾期未校正的器材）；③ 是否有明確的「下次維護日期」（主動管理而非被動等待）。計量器材（血壓計、血氧機、輸液幫浦）需有校正記錄，維修則需有廠商服務紀錄。

評鑑重點提示

評鑑基準 A2 第 3 點要求「訂有居家照護感染性醫療廢棄物的處理方式」，並需有實際執行的記錄。居家護理所常見廢棄物類型：感染性廢棄物（B-1101，含血液污染品、換藥廢料、管路廢料）、銳利器材廢棄物（B-1103，針頭、刀片）。清除需委託合法醫療廢棄物清除機構辦理，並保存清除聯單（三聯單）。每次清除後需填寫記錄，聯單號碼可供追溯。

___________（機構全銜）　居家護理所感染管制作業手冊

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

依據：衛生福利部疾病管制署《感染管制相關指引》、醫療廢棄物清理法規

第一條　目的

為保護本所護理人員及服務個案免於傳染病感染風險，依衛生福利部疾病管制署提供之感染管制相關指引，制定適用於本居家護理所之感染管制作業手冊。

第二條　適用範圍

本手冊適用於本所所有護理人員（含正式、兼任及實習人員）從事居家訪視之全程，以及機構內辦公環境之感控管理。

第三條　一般傳染病個案訪視

訪視已知或疑似傳染病個案時，護理人員應遵守：

1. 1訪視前確認個案感染情形（病原體類型、傳播途徑），選擇適當等級 PPE
2. 2標準防護措施：醫用口罩、手套（每個個案更換）、視需要穿戴隔離衣及護目鏡
3. 3訪視後完全脫除 PPE（依規定脫除順序），徹底洗手或手部消毒
4. 4使用後器材依醫療廢棄物規定分類處理（感染性廢棄物 B-1101）
5. 5訪視紀錄中標記傳染病個案，督導每次查核 PPE 使用情形

第四條　肺結核個案訪視

訪視活動性肺結核（TB）個案或疑似個案時：

1. 1必須配戴 N95 口罩（不得以一般醫用口罩替代），全程正確佩戴
2. 2選擇通風良好空間進行訪視，避免密閉空間長時間接觸
3. 3訪視後嚴格洗手，個人衣物若受汙染，依規定處理
4. 4若護理師自身有咳嗽、發燒等症狀，應進行胸部 X 光及痰液檢查方可繼續訪視肺結核個案
5. 5依傳染病防治法規定，疑似/確診結核病個案應通報主管機關

第五條　疥瘡個案訪視

訪視疥瘡（Scabies）個案時：

1. 1必須配戴拋棄式手套及長袖隔離衣，訪視後立即丟棄
2. 2訪視前換上專用長袖工作服（或外罩防護衣），訪視後更換，且不得重複使用
3. 3使用後器材及廢棄物依感染性廢棄物（B-1101）處理
4. 4若護理師接觸後出現皮膚癢或皮疹，應立即就醫並通報督導，暫停訪視疥瘡個案

第六條　手部衛生

護理人員手部衛生依 WHO「5 個時機、6 個步驟」執行：

1. 1執行時機：接觸個案前、進行無菌或清潔操作前、接觸體液或傷口後、接觸個案後、接觸個案周遭環境後
2. 2洗手步驟：濕→皂→搓（至少 20 秒）→沖→乾→關水（六步驟：內→外→夾→弓→大→立）
3. 3無水洗手液：搓揉時間至少 20 秒，持續至乾燥
4. 4手有明顯汙染（血液、體液）時，必須以流動水和肥皂洗手，不可僅用乾洗手液替代

第七條　廢棄物分類

居家護理所醫療廢棄物依下列分類處理：

1. 1感染性廢棄物（代碼 B-1101）：換藥廢料、血液污染品、管路耗材、使用後吸痰管、手套等
2. 2銳利器材廢棄物（代碼 B-1103）：使用後針頭、刀片、使用後注射器針筒；需置入合格銳利器容器（黃色硬質容器），容量達 3/4 滿即需更換
3. 3一般事業廢棄物：空包裝材料、未受汙染紙類；依一般垃圾規定處理

第八條　清除作業

感染性廢棄物（B-1101）及銳利器材（B-1103）委託主管機關許可之合法醫療廢棄物清除廠商辦理清運。每次清除須填寫「醫療廢棄物處理記錄表」，留存清除三聯單一聯備查，保存至少 5 年。感染性廢棄物貯存時間依規定不得超過 7 日。護理師訪視現場產生之廢棄物，裝入密封袋帶回本所集中處理，不得留置於個案家中。

第九條　器材盤點與維護

醫材及儀器設備管理規定：

1. 1每月辦理全部在用器材盤點，填寫「醫療器材盤點維護記錄表」
2. 2計量儀器（血壓計、血糖機、血氧機、輸液幫浦）每年至少校正一次，由合格廠商出具校正報告
3. 3器材維修委由原廠或合格維修廠商辦理，留有廠商服務報告或工作單
4. 4每台器材設有專責護理師管理，負責追蹤維護時程及聯絡廠商
5. 5逾期未校正或維修中的器材不得使用，需有替代方案

第十條　疫苗接種管理

【本年度試評，不計分，列為未來年度評鑑項目】符合公費流感疫苗接種資格之工作人員，應實際接受流感疫苗接種，接種率目標達 80% 以上。具接種禁忌症者需有醫師評估記錄。本所保存接種名冊及禁忌症評估紀錄備查。

第十一條　教育訓練

本手冊相關感控知能每年至少辦理 1 次全體人員訓練（含新進人員職前訓練）。訓練內容包含手部衛生實作、PPE 穿脫演練、廢棄物分類辨識。訓練紀錄保存至少 5 年。

第十二條　施行日期

本手冊自核定日起施行，每年至少複審一次並依疾管署最新指引更新，修訂時亦同。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

人員安全事件通報記錄表是 A3 「能依作業規範進行通報，並有適當處理過程之紀錄」的核心佐證。評鑑委員查核：① 四類事件（車禍、不安全情境／人身安全、動物咬傷、尖銳物扎刺傷）是否都在記錄範圍內；② 通報是否有明確的時間與對象；③ 改善措施是否具體、可追蹤。零事件記錄也需要說明——需呈現「有機制、有查核，只是碰巧無案件」的管理邏輯，建議定期（如每季）辦理一次「零案件確認記錄」，否則委員可能質疑機制是否真正運作。

___________（機構全銜）　居家訪視人員安全管理辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為保障本所護理人員執行居家訪視時之人身安全，建立緊急事件通報與處理機制，依居家護理所評鑑基準 A3 之要求制定本辦法。

第二條　適用範圍與事件分類

本辦法適用於本所護理人員執行居家訪視期間發生之下列四類安全事件：

1. 1車禍：訪視途中（步行、騎車、開車）發生之交通事故，含輕微擦撞及人員傷亡
2. 2不安全情境（人身安全）：口頭威脅、肢體暴力、騷擾、跟蹤、目睹家暴等危及人員安全之情境
3. 3動物咬傷：訪視個案家中或途中遭狗、貓、其他動物咬傷或抓傷
4. 4尖銳物扎刺傷：針頭、刀片、玻璃等銳利物品造成之刺傷或割傷

第三條　安全配備

本所提供護理人員下列安全配備：

1. 1行動電話：訪視期間隨身攜帶，確保通訊暢通
2. 2緊急聯繫卡：列有督導/護理長手機、急救電話（119）、警察（110）
3. 3防刺手套：必要時（如需處理廢棄針頭/銳利物品）使用
4. 4個人防護噴霧（選配）：依個人意願及地區風險配置
5. 5訪視行程表：每次訪視前提交督導，包含個案地址、預計時間及完成回報方式

第四條　訪視前風險評估

護理人員訪視新個案或已知高風險個案前，應填寫「家庭風險評估表」，確認：① 個案家庭有無暴力或衝突紀錄；② 家中是否有未管理的犬隻或其他動物；③ 社區環境治安狀況。高風險個案（如有衝突紀錄）應採雙人訪視或白天時段安排訪視。

第五條　車禍事件處理

護理人員發生車禍時應依序：

1. 1確保自身安全，移至路旁安全地點
2. 2如有人員受傷，立即撥打 119；輕微傷亦需就醫留有診斷紀錄
3. 3報警（110）並等待員警到場處理事故責任，索取事故報告
4. 4於事故發生後 1 小時內通報督導或護理長
5. 5取消當日剩餘訪視，由督導安排代替
6. 6填寫「人員安全事件通報記錄表」，附事故照片及警察報告

第六條　不安全情境處理

護理人員遇到不安全情境時應依序：

1. 1立即離開現場至安全地點（不得與攻擊者對峙），優先確保自身安全
2. 2在安全地點撥打督導電話通報，說明地點及情況
3. 3如有立即危險或身體受傷，撥打 110 或 119
4. 4當日不得獨自返回該場所，由督導評估是否需警方陪同
5. 5填寫「人員安全事件通報記錄表」，評估該個案後續訪視安全性

第七條　動物咬傷處理

護理人員遭動物咬傷或抓傷時應依序：

1. 1立即以流動水沖洗傷口至少 15 分鐘，再以碘酒或酒精消毒
2. 2立即通報督導，安排緊急就醫（視傷口深度評估是否需破傷風及狂犬病疫苗）
3. 3確認咬傷動物之疫苗接種史（請個案家屬提供），並留存記錄
4. 4後續依醫師建議完成疫苗接種療程（可能需多次回診），費用由機構協助申請職業傷害補償
5. 5評估是否調整後續訪視安全措施（如要求個案將動物隔離）

第八條　尖銳物扎刺傷處理

護理人員發生針刺傷或銳利物割傷時應依序：

1. 1立即擠壓傷口促進出血，以流動水沖洗傷口至少 5 分鐘，再以碘酒消毒
2. 2立即通報督導，於 24 小時內至職業傷害醫療機構就醫，接受初步評估及預防性投藥（視個案感染情形）
3. 3採集護理師基礎血液樣本（HIV、B 型肝炎、C 型肝炎），並確認個案之感染狀態
4. 4依醫師建議進行後續追蹤（如需 HIV 預防投藥，需在 72 小時內啟動），並定期追蹤 6 個月
5. 5針刺傷屬職業傷害，應申請職業災害保險給付

第九條　事件分析與改善

每次安全事件後，督導應於 14 個工作日內完成事件分析，找出根本原因並制定防範措施，填寫於「人員安全事件通報記錄表」之改善措施欄。防範措施執行後 1–3 個月追蹤成效並記錄。每季統計事件類型及件數，提報行政會議，必要時修訂本辦法。

第十條　教育訓練與施行

本所每年至少辦理 1 次人員安全教育訓練（包含四類事件 SOP 演練），新進護理師職前訓練亦應包含本辦法逐條講解。訓練紀錄保存至少 5 年。本辦法自核定日起施行，每年複審一次，修訂時亦同。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

個案緊急事件處理記錄表是 A4 「能依作業規範緊急處理，並有適當處理過程之紀錄」的直接佐證，也是居家護理所評鑑中被重點查閱的文件。評委查核三件事：① 事件類型是否涵蓋辦法規定的四類（生命徵象惡化、跌倒、造廔口異常、管路異常）；② 緊急處置是否有具體臨床行動（非只寫「通知家屬」）；③ 家屬通知時間與後續追蹤是否有記載。特別注意：造廔口異常需說明廔管類型（氣管、胃、腸、膀胱等），不同廔管的處置流程不同，記錄需體現護理師具備相應知識。

___________（機構全銜）　個案緊急及意外事件預防及處理辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為保障本所服務個案於居家護理訪視期間遭遇緊急或意外事件時能獲得即時適當的處置，並落實後續通報與改善，依居家護理所評鑑基準 A4 制定本辦法。

第二條　事件分類

本辦法涵蓋下列四類緊急及意外事件：

1. 1生命徵象惡化：呼吸困難、意識改變（混亂/昏迷）、心跳異常（心跳過速/過緩/心律不整）、低血壓或休克徵象
2. 2跌倒：個案跌倒，含無明顯受傷及有受傷（骨折、頭部外傷、傷口撕裂）
3. 3造廔口異常：氣管造廔（氣切套管脫落/阻塞/感染）、胃造廔（胃造廔管脫落/阻塞/滲漏）、腸造廔/結腸造廔（造廔口周圍皮膚問題/出血）、膀胱造廔（脫落/阻塞）
4. 4管路異常：靜脈留置針脫落或滲漏/靜脈炎、鼻胃管脫落或阻塞（懷疑誤嚥）、導尿管脫落或阻塞（無尿超過 6 小時）

第三條　生命徵象惡化

護理人員發現個案生命徵象惡化時：

1. 1立即評估生命徵象（血壓、脈搏、呼吸、意識、血氧飽和度 SpO₂）
2. 2依情況給予緊急處置：呼吸困難者半坐臥位並確保呼吸道通暢；意識不清者評估 AVPU；低血壓者抬高下肢並確認靜脈通路可用
3. 3如情況危及生命，立即撥打 119
4. 4於 15 分鐘內通知家屬/緊急聯絡人
5. 5填寫「個案緊急事件處理記錄表」，後續 1–2 週追蹤個案恢復情形

第四條　個案跌倒

護理人員發現個案跌倒時：

1. 1不可立即強行扶起，先評估意識、呼吸及有無疼痛（特別是頭頸部及骨盆部位）
2. 2疑似骨折（局部腫脹、變形、無法移動）：保持原姿勢，撥打 119，等待救護人員
3. 3輕微跌倒（意識清楚、無骨折疑慮）：協助緩慢起身安置，清潔傷口，觀察 30 分鐘
4. 4無論傷勢，於 30 分鐘內通知家屬/緊急聯絡人
5. 5評估居家環境跌倒風險，提出改善建議（如加裝扶手、移除障礙物）

第五條　氣管造廔（氣切）異常

氣切套管異常時，依下列情形處理：

1. 1套管部分脫出：立即更換備用套管（同型號），確認固定帶鬆緊適當（可容 1–2 指）
2. 2套管完全脫出：立即以指頭或吸管暫時維持廔口暢通，立即撥打 119，通知家屬
3. 3套管阻塞（抽吸痰液無法通過）：依 SOP 使用抽吸管清除，必要時更換內管
4. 4廔口感染：評估分泌物性狀及廔口周圍皮膚，通報醫師評估是否需調整換藥頻率或抗生素治療

第六條　胃／腸／膀胱造廔異常

各類造廔異常處理：

1. 1胃造廔管脫落：使用膠帶暫時固定廔口（防止廔口快速閉合），48 小時內安排返院重置
2. 2胃造廔管阻塞：以 20mL 生理食鹽水沖管，阻塞無法解除者通報醫師
3. 3腸造廔口出血或皮膚問題：評估範圍及嚴重程度，依情況執行傷口護理並通報醫師
4. 4膀胱造廔管脫落或阻塞：同導尿管異常處理（見第七條），若無法處理立即送醫

第七條　導尿管及靜脈管路異常

管路異常依下列情形處理：

1. 1導尿管脫落（無骨折等其他傷害）：依護理規程重新置管，若無法置入則就醫處理
2. 2導尿管阻塞（6 小時無尿）：評估是否有膀胱膨脹，沖管無效則緊急就醫
3. 3鼻胃管脫落：評估個案意識，意識清楚且無誤嚥症狀者安排重置；疑似誤嚥者立即就醫
4. 4靜脈留置針滲漏/靜脈炎：立即移除留置針，熱敷緩解，評估是否需另側置管

第八條　通報流程

緊急事件發生時，護理師依序通報：① 撥打 119（如需急救）→ ② 通知緊急聯絡人（家屬）→ ③ 通知本所督導或負責人。所有通報應於事件發生後 30 分鐘內完成，特殊情況不得超過 2 小時。填寫「個案緊急事件處理記錄表」應於當日完成。

第九條　事件分析與改善

每次緊急事件後，督導應於 14 個工作日內完成事件分析，找出可改善之處，如環境安全問題、照護計畫調整需求、護理師處置能力缺口等。改善措施執行後 1–3 個月追蹤成效，記錄於「個案緊急事件處理記錄表」。每季統計事件類型及件數，提報行政會議。

第十條　教育訓練

每年至少辦理 1 次緊急事件 SOP 演練（含生命徵象惡化評估及造廔口更換技術實作），新進護理師職前訓練包含本辦法全文講解。訓練紀錄保存至少 5 年。

第十一條　施行日期

本辦法自核定日起施行，每年至少複審一次，修訂時亦同。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

評鑑重點提示

品質指標監測分析報告表是 A5 評鑑（佔 15%，是 A 區塊最重的項目）的核心佐證。評委查核三件事：① 5 項固定指標是否完整、名稱是否正確（不得自行替換或省略）；② 計算公式與閾值是否合理（閾值需機構自訂，需能說明設定依據）；③ 超過閾值的指標是否提出具體改善措施，並在下一期呈現改善成效。每期（月或季）都必須有記錄，不能只有年報，缺少任何一期是評鑑缺失。

【5 項固定指標名稱（不可替換）】：「平均個案管理人數」、「護理人員離職率」、「個案非計畫性住院率」、「個案急診使用率」、「皮膚損傷發生率」。

___________（機構全銜）　機構品質指標監測計畫

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

適用年度：___________年度　　監測期間：___________年___________月起

第一條　目的

為落實居家護理所評鑑基準 A5「機構經營指標監測與持續改善」之要求，訂定機構品質指標監測計畫，透過定期量化指標監測，驅動持續品質改善。

第二條　監測指標（官方固定 5 項，不得替換）

本所依衛生福利部規定，監測下列五項固定指標：

1. 1平均個案管理人數
2. 2護理人員離職率
3. 3個案非計畫性住院率
4. 4個案急診使用率
5. 5皮膚損傷發生率

以上五項指標名稱及定義依衛生福利部評鑑基準規定，不得自行替換或刪減。

第三條　指標計算公式與閾值設定

各指標計算方式及本所設定閾值如下：

1. 1平均個案管理人數 ＝ 當期服務個案總數 ÷ 護理師人數　閾值：≤ ___________人（依本所服務量及護理師編制合理設定）
2. 2護理人員離職率 ＝ 當期離職人數 ÷ 平均在職人數 × 100%　閾值：≤ ___________ %（建議參考衛福部公布之同類機構平均值或本所過去三年平均）
3. 3個案非計畫性住院率 ＝ 非計畫性住院次數 ÷ 服務個案總數 × 100%　閾值：≤ ___________ %（「非計畫性」定義：非定期門診追蹤目的、臨時因急症或病情惡化住院）
4. 4個案急診使用率 ＝ 急診就醫次數 ÷ 服務個案總數 × 100%　閾值：≤ ___________ %（含健保急診、自費急診；排除例行手術前評估之急診）
5. 5皮膚損傷發生率 ＝ 當期新發皮膚損傷個案數 ÷ 服務個案總數 × 100%　閾值：≤ ___________ %（皮膚損傷定義：壓傷 Stage I 以上；排除收案時已存在之皮膚問題）

第四條　閾值設定依據說明

本所各指標閾值依下列依據設定：① 參考衛生福利部公布之同類機構評鑑指標參考值；② 參考本所過去___________年___________月至___________月之實際數值分佈（P75 以上設為需改善閾值）；③ 結合本所護理師編制及服務個案特性。閾值每年依監測結果複審一次（見第八條）。

第五條　監測頻率

本所指標監測頻率為【每月／每季（請擇一並填寫）】。每___________月底完成當期「品質指標監測分析報告表」填寫，由品管負責人___________（姓名/職稱）執行，護理長或負責人複核後存檔。

第六條　超閾值改善機制

當任一指標超過閾值時，依下列流程處理：

1. 1發現超閾值後 14 個工作日內，由品管負責人提出書面改善計畫，說明根本原因、改善措施、負責人員及完成時程
2. 2改善計畫提報行政會議討論，由負責人核定後執行
3. 3執行期間每月追蹤改善進度，於下一期報告中呈現改善成效
4. 4若連續兩期指標未改善，召開專案會議深入分析，必要時修訂照護作業流程或調整服務策略

第七條　定期報告與公告

監測結果每___________（季或年）彙整成「品質指標年度監測摘要報告」，提報負責人，並於行政會議中說明改善成果。如有主管機關要求，應配合申報。

第八條　閾值修訂

本所每年複審各指標閾值，依監測結果適時修訂，修訂依據應在計畫修訂版本中說明。閾值修訂不得使指標達標「更容易」（如超閾值後將閾值放寬），若需放寬需有合理理由（如服務個案特性變化）。修訂歷程需留有書面記錄以供評鑑查閱。

第九條　施行日期

本計畫自核定日起施行，每年至少複審一次，修訂時亦同。所有監測報告及改善計畫保存至少 5 年。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日