評鑑小教室目錄
撰文：報告汪編輯部·資料來源：衛生福利部醫事司
1.3 人力資源管理
人力資源管理（項目 13–22）
本頁快速摘要
- 適用年度：
- 115 年度
- 資料來源：
- 衛生福利部
- 本區塊項目：
- 共 10 項
- 區塊名稱：
- 1.3 人力資源管理
資料來源：衛生福利部 115 年度醫院評鑑基準
本章共 10 個評鑑項目，涵蓋醫師、護理、醫事人員及行政人力配置，以及各類訓練、繼續教育與人員資格管理。
13
適當醫師人力配置
1.3.1必要
人力資源部門/各科室主管
查閱專任醫師及醫師執業登記名冊、醫師門診時間表
評鑑標準
- 1每10床應有醫師1人（含）以上
- 2各診療科均有專科醫師1人（含）以上
14
適當醫事放射人力配置
1.3.2必要
醫事放射部門
查閱醫事放射專任醫師、醫事放射人員及執業登記名冊、放射線作業人員訓練計畫及訓練結果資料
評鑑標準
- 1依申請類別（地區/區域醫院）及急性一般病床數，達到對應之醫事放射人員比例
- 2有提供24小時緊急放射診斷作業者：每8小時一班，全天24小時均有醫事放射人員提供服務
15
適當醫事檢驗人力配置
1.3.3必要
醫事檢驗部門
查閱醫事檢驗服務之相關作業規定、醫事檢驗人員執業登記名冊
評鑑標準
- 1依申請類別（地區/區域醫院）及急性一般病床數，達到對應之醫事檢驗人員比例
- 2有提供24小時緊急檢驗作業者：每8小時一班，全天24小時均有醫事檢驗人員提供服務
- 3設有血液透析床者，每50床應有醫事檢驗人員1人以上
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依據病房特性配置適當護產人力
1.3.4必要
護理部門
查閱護產人員執業登記名冊、各部門護產人員配置統計
評鑑標準
- 1依申請類別（地區/區域醫院）及病房類型達到對應之護產人員配置比例
- 2精神急性一般病房：每3床應有1人以上；精神慢性一般病房：每12床應有1人以上
- 3護產人員包括護理師、護士、助產師及助產士，並應辦理執業登記
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適當藥事人力配置
1.3.5必要
藥劑部門
查閱藥事人員及執業登記名冊、具藥師資格統計資料
評鑑標準
- 1依申請類別（地區/區域醫院）及病床數、處方量達到對應之藥事人員配置
- 2特殊製劑調劑作業：依規定設置足夠藥事人員
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適當營養人力配置
1.3.6必要
營養部門
查閱營養師人員及執業登記名冊
評鑑標準
- 1急性一般病床：每100床應有1人以上
- 2加護病房、燒傷加護病房：每30床應有1人以上
- 3亞急性呼吸照護病房、慢性呼吸照護病房、燒傷病房：每100床應有1人以上
- 4提供住院病人膳食者，應有專責營養師負責
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適當復健人力配置
1.3.7必要
復健科/物理治療部門
查閱職能治療、物理治療、語言治療、聽力等人員及執業登記名冊、年資統計資料、人力配置表
評鑑標準
- 1應配置合適之專業人員以配合病人病狀實施功能恢復訓練
- 2依據醫院住院及門診病人組成，確保備有適宜的工作人員以提供恰當的服務
- 3物理治療、職能治療、語言治療、聽力師等各專業人員數量符合規定
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適當的社工人力配置
1.3.8試評
社會工作部門
查閱社會工作人員及執業登記名冊等資料、提供病人輔導及社區聯繫工作等協助解決其困難之相關工作紀錄
評鑑標準
- 199床以下應有指定專人負責社會工作服務
- 2急性一般病床每100床應有社工人員1人以上
- 3精神急性一般病床、精神慢性一般病床、精神科日間照護單位：合計每100床（服務量）應有1人以上
- 4提供病人輔導、社區聯繫工作，並協助解決其困難（如經濟或家暴等問題），並有相關工作紀錄
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對外包業務及人員有適當管理機制
1.3.9可免評
設施管理部門
查閱外包業務管理辦法、外包人員健康檢查紀錄、外包業務及設備等訪查評估紀錄
評鑑標準
- 1有指派專責人員或部門負責監督管理醫院各項外包業務，訂定外包業務管理辦法
- 2明確訂定承外包業者合格條件及遴選程序，要求業者確保外包人員具備工作所需專業能力或資格證照
- 3應對承外包業者實施業務及設備等訪查評估作成記錄，確實考核承外包業者有履行合約
- 4應對承外包業者要求落實其員工之教育訓練，包含定期接受醫院有關院內感染管制、保密義務等事項
22
適當的呼吸治療照護人力配置
1.3.10試評
呼吸治療部門
查閱呼吸治療師人員之執業登記名冊、呼吸治療師24小時服務紀錄
評鑑標準
- 1亞急性呼吸照護病房：每10床應有1人以上
- 2慢性呼吸照護病房：每30床應有1人以上
- 3加護病房：每15床應有1人以上
- 4收治使用呼吸器之病人，應有呼吸治療師提供24小時服務
常見問題
評鑑委員會用什麼方式查核這個項目？▾
主要查核方式：查閱專任醫師及醫師執業登記名冊、醫師門診時間表。