麻醉與手術（項目 99–107）

評鑑標準

1. 1手術室相關設施、設備及儀器應滿足手術量及診療科別需求，且手術儀器設備等資源能整合運用
2. 2手術室應有獨立空調設備，並有功能完善之麻醉機，及設置功能良好之麻醉氣體排放系統
3. 3有病人生理監視器可自動監控定血壓、心電圖、呼吸數、動脈血氧飽和度，手術室應至少有一台去震顫器
4. 4手術室及恢復室有符合感染管制原則的清潔管理且有紀錄可查

評鑑標準

1. 1有工作手冊並定期更新；手術室日誌應記錄完整，且有統計分析
2. 2需成立手術室管理委員會，至少每3個月召開一次手術室管理委員會且有紀錄可查
3. 3應有手術及麻醉品質及病人安全監測指標，並有定期改善計畫及紀錄

評鑑標準

1. 1有負責手術排程作業之專責人員，不因手術室的排程計畫不當，以致為等候手術而延長住院日
2. 2在工作時間外及休假日亦可依病情需要適時施行緊急手術
3. 3第1台手術可準時開始，且常規手術（elective surgery）可在預定時間內執行
4. 4訂有危急病人緊急手術的明確定義及其合理等候時間，且有定期檢討改善

評鑑標準

1. 1麻醉醫師實行手術前探視病人，評估麻醉風險與建議麻醉方式
2. 2由麻醉科專科醫師負責執行麻醉作業，應以淺顯易懂的方式向病人或其家屬說明麻醉方式、可能副作用、相關注意事項等，並鼓勵其發問及取得麻醉同意書
3. 3訂立麻醉計畫，並可由診療紀錄查閱，且麻醉計畫內容紀錄詳實
4. 4術前及術後麻醉前評估及麻醉後訪視確實執行並有紀錄及檢討

評鑑標準

1. 1應明確訂定手術室進出標準，並落實執行
2. 2交接病人時，應依醫院規範執行病人身分辨識（含清醒及意識不清病人）
3. 3有確認手術部位之機制，落實於進入手術室前完成手術部位標記
4. 4於所有手術及處置前應執行作業靜止（Time out），由手術室內所有成員共同再次確認（包含病人身分、手術方式及手術部位）

評鑑標準

1. 1於手術室以外地點執行全身麻醉或重度鎮靜，應由麻醉專科醫師執行（試評）
2. 2於手術室以外地點執行中度、輕度鎮靜之醫師，應受有鎮靜相關訓練（試評）
3. 3醫院應訂有管理政策與標準作業流程，並有病人安全之相關監測機制，確實執行

評鑑標準

1. 1手術紀錄、麻醉紀錄應於術後24小時完成，並註明日期及記錄者簽名
2. 2手術內容應根據事實詳實紀錄，必要時佐以圖表及清楚易懂的說明
3. 3手術護理紀錄應包含器械清點及紗布、刀片及縫針數量核計結果之記載無誤

評鑑標準

1. 1明訂手術前、中及後的護理照護常規及處置步驟，確實遵行，並有護理紀錄
2. 2護理人員有依病人特性（高危險性、較嚴重、老年人、小孩等）在術前施行病人訪談，並紀錄詳實

評鑑標準

1. 1設有供術後病人麻醉後恢復之照護場所，且備有所需之監測儀器設備
2. 2設有專人負責病人麻醉後恢復之照護
3. 3訂有具體評估標準以茲判斷術後恢復過程（意識狀態、血壓、呼吸狀況等）
4. 4訂有恢復室中病人的照護標準和步驟（含病人交接程序），並落實執行