評鑑小教室目錄

撰文：報告汪編輯部·資料來源：衛生福利部社會及家庭署

B、專業照護品質

專業照護品質（項目 16–46）

本頁快速摘要

適用年度：
115 年度
資料來源：
衛生福利部
本區塊項目：
共 31 項
區塊名稱：
B、專業照護品質

資料來源：衛生福利部 115 年度老人福利機構評鑑基準

本區塊共 31 個評鑑項目，為老人福利機構評鑑占分最高的區塊（40%），涵蓋社工服務、護理照護、生活照顧、用藥管理、膳食服務、復能活動至品質監測指標。 個別化照護計畫的多專業整合程度是評鑑重要關鍵。

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B1. 定期召開服務品質會議及其辦理情形

社工

評鑑標準

  1. 1定期（至少每3個月）召開機構內部服務品質相關會議，應包含服務品質及工作改善等內容，並針對提升服務品質內容做議題討論
  2. 2會議決議事項須有執行及追蹤管考制度之落實

準備要訣

入住評估需使用標準化工具（如 ADL、IADL、MMSE、Braden Scale），評估表需有評估人員資格及簽名。定期重新評估需有提醒機制，評估結果若有重大變化需連動照顧計畫調整。
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B2. 個案服務計畫與評估及管理情形（二級加強）

社工

評鑑標準

  1. 1新進服務對象應於入住72小時內完成個別化服務，包含身體、心理及社會需求評估等
  2. 2至少每3個月（安養機構每6個月）或依服務對象需求要評估服務對象身體（含營養）、心理、社會、認知及活動功能
  3. 3執行服務措施與照護計畫一致，並半年至少1次依評估結果與服務對象或家屬共同討論修正照護計畫
  4. 4建立每位服務對象的資料檔，並依規定年限妥善保存；依相關法規制定個案資料調閱辦法，並有相關調閱紀錄

準備要訣

個別化照顧計畫（ICP）必須根據評估結果訂定，不可使用制式模板套用所有住民。跨專業討論需有會議記錄，家屬同意需有書面簽署。計畫需包含住民及家屬意見，體現個案中心原則。
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B3. 機構資訊化建置及管理情形

社工

評鑑標準

  1. 1有服務單位網頁介紹服務內容（含收費標準）
  2. 2訂有資訊管理規範（含安全管理機制）
  3. 3有服務對象管理系統，並隨時更新內容
  4. 4有專人維護

準備要訣

追蹤評值需具體對應照顧計畫的目標，紀錄需說明目標達成程度及原因。若目標未達成需說明原因及調整方向，而非直接改寫目標。評鑑委員會比對評估、計畫與追蹤紀錄的一致性。
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B4. 服務對象適應輔導或支持措施

社工

評鑑標準

  1. 1訂有服務對象適應輔導或支持措施（含環境、人員、權利及義務等之解說）
  2. 2對出現適應不良或情緒不穩之服務對象有輔導關懷及處理，若出現嚴重適應不良或嚴重情緒不穩之服務對象有社工、醫護或其他相關專業人員協處，上開情形皆有完整紀錄
  3. 3能確實回應服務對象之需求，並留有紀錄

準備要訣

個案研討需有正式會議記錄（含出席人員、討論議題、結論）。複雜個案建議每季至少一次，由多專科團隊共同討論。評鑑委員關注研討是否有實質改善照護品質的效果。
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B5. 跨專業整合照護執行情形

社工

評鑑標準

  1. 1訂有轉介或照顧之條件、流程、表單等機制
  2. 2每3個月召開專業聯繫會或個案討論會（至少3種不同領域人員參與），並有紀錄及追蹤
  3. 3依服務對象需求，確實轉介或照護醫療團隊或其他專業，且有紀錄及追蹤

準備要訣

督導機制需有書面記錄，包含督導日期、受督員工姓名、督導內容摘要及後續追蹤。評鑑委員關注督導是否有實質討論照護品質議題，而非僅做行政通知。
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B6. 服務對象團體或社區活動辦理情形

社工

評鑑標準

  1. 1訂有符合服務對象需求之各類文康活動或團體工作年度計畫，內容多元，涵蓋動態及靜態活動，並有鼓勵服務對象參與之策略
  2. 2有專人負責或規劃服務對象的個別、團體、社區活動
  3. 3每月至少辦理1次團體或社區活動（可配合節慶），並有完整紀錄（內容包含：活動辦理時間、參加成員、活動內容、活動過程、量與質之評值成果、活動照片…等），且應評值活動對服務對象的助益
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B7. 社區資源聯結及運用情形

社工

評鑑標準

  1. 1訂有社區資源聯結及運用之相關計畫及鼓勵、協助服務對象參與社區交流或宣導服務之策略
  2. 2接受社區團體進入服務單位辦理交流活動
  3. 3各項活動均留有紀錄（內容包含：活動辦理時間、參加成員、活動內容、活動過程、量與質之評值成果、活動照片…等）
  4. 4建立三處以上之多元化社區相關服務網絡（例如：志工人力資源、醫療資源、福利資源、經濟補助資源、社區關懷據點等資料檔案），並定期盤點、更新

準備要訣

自我照顧能力促進需有個別化目標，並有每日執行紀錄。評鑑委員會觀察照服員是否習慣性包辦所有照顧動作，缺乏促進自主的意識。訓練成效需有定期評估。
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B8. 與家屬互動及提供服務情形

社工

評鑑標準

  1. 1訂有家屬教育之年度計畫，內容需含機構防災、公共安全議題之宣導，並有鼓勵家屬與服務對象互動之策略
  2. 2與服務對象互動（如家屬探訪或服務對象外出或家屬聚餐）須留有紀錄
  3. 3每年至少辦理2次以上符合主題之家屬教育或家屬座談會或聯誼活動，並留有相關文件（如簽到單及活動紀錄）
  4. 4每季至少1次與每位服務對象之家屬電話訪問或會談了解其需要（無家屬之服務對象除外），提供支持服務並有紀錄

準備要訣

藥物需有獨立儲存空間並上鎖，需冷藏藥品需有溫度記錄。服藥紀錄需記錄「給藥時間、藥名、劑量、給藥人員」，拒絕服藥或遺漏情形需特別標記並通知護理師。
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B9. 提供服務對象例行及必要之醫療服務情形

護理

評鑑標準

  1. 1聘有特約醫師或與醫療院所訂有診察（巡診）服務及緊急後送合約
  2. 2新入住服務對象須於1個月內完成醫師診察及評估工作，並有醫療診療服務紀錄
  3. 3每3個月（長期照護機構每1個月）診察（巡診），並有完整診察紀錄
  4. 4能即時處理服務對象健康問題，並有完整紀錄
  5. 5依服務對象個別需求提供巡診並檢討醫療處置
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B10. 防疫機制建置情形（二級加強）

護理

評鑑標準

  1. 1工作人員與服務對象體溫每日至少量測1次，且有完整紀錄，並依「人口密集機構傳染病監視作業注意事項」規定按時上網登載
  2. 2呼吸道傳染病、腸道傳染病、不明原因發燒及群聚感染事件訂有作業流程及通報辦法且依規定按時通報
  3. 3配置洗手設施及實施手部衛生作業
  4. 4制定感染管制手冊確實執行，每年應至少檢視更新1次
  5. 5防護裝備物資（含口罩及手套等）應有適當儲備量，定期檢視有效期限並且儲放於乾淨且避免潮濕之通風場所

準備要訣

安全看視 SOP 需針對高風險住民（如有跌倒史、行動不便、認知功能退化者）訂定個別看視頻率。現場觀察是主要評核方式，評鑑委員會觀察照服員與住民的實際距離與注意程度。
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B11. 服務對象處方藥品安全管理情形

護理

評鑑標準

  1. 1藥品依規定儲存區分，且均在有效期限內
  2. 2藥品盒裝上有清楚標示姓名及服用時間及劑量
  3. 3非專業人員不易取得
  4. 4不再使用之管制藥品應送交健保特約藥局或醫療院所回收處理或銷毀
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B12. 提供服務對象藥事服務情形

護理

評鑑標準

  1. 1由醫護人員執行處方及給藥，並確實執行三讀五對，且有紀錄
  2. 2每位服務對象有完整之用藥紀錄
  3. 3每3個月由藥師提供1次藥物管理、諮詢或指導並有紀錄
  4. 4對於服務對象用藥能觀察常用藥反應、交互作用及重複用藥，必要時與醫師或藥師諮詢，並有追蹤紀錄

準備要訣

餐點需有每日菜單記錄，熱量及營養均衡應有依據（如委由營養師審核）。若吞嚥困難住民使用增稠劑，需有護理師評估記錄及醫師建議佐證。
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B13. 服務對象跌倒預防、處理及監測情形

護理

評鑑標準

  1. 1訂有服務對象跌倒預防評估措施、處理辦法及流程，並確實執行
  2. 2如有發生跌倒案件應逐案分析、處置
  3. 3針對服務對象跌倒有監測紀錄，且紀錄完整
  4. 4定期（每季）進行分析，檢討並有改善方案
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B14. 服務對象壓力性損傷預防、處理及監測情形

護理

評鑑標準

  1. 1訂有服務對象壓力性損傷預防評估措施、處理辦法及流程，並確實執行
  2. 2如有發生壓力性損傷案件應逐案分析、處置
  3. 3針對服務對象壓力性損傷有監測紀錄，且紀錄完整
  4. 4定期（每季）進行分析，檢討並有改善方案
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B15. 服務對象疼痛偵測與處理情形

護理

評鑑標準

  1. 1納入生命徵象評估，含疼痛開始時間、位置、嚴重度、持續時間、緩解及加重因素
  2. 2訂有符合服務對象年齡及能力之疼痛評估措施、處理辦法及流程
  3. 3確實執行與記錄疼痛處理與反應
  4. 4依評值結果修正處置措施

準備要訣

年度健康檢查需有記錄，追蹤異常值是評核重點。護理師需定期量測並記錄生命徵象，高血壓、糖尿病等慢性病住民需有更頻繁的監測記錄。異常數值的後續處置需完整記錄。
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B16. 服務對象約束處理及監測情形

護理

評鑑標準

  1. 1訂有服務對象約束處理辦法及流程，並確實執行；約束個案應定期（每季）進行分析，檢討並有改善方案
  2. 2須經醫師診斷或護理人員專業判斷，並有個別化評估
  3. 3約束前，有「預防跌倒、預防自拔管路、行為奔亂、因治療使用約束之前處置措施，並有紀錄」
  4. 4有服務對象、家屬或委託人之同意書（自登訂日起3個月內有效）；無法定代理人及監護人者，應依主管機關規定為之
  5. 5約束過程中並應隨時監測且有完整紀錄
  6. 6無不當之約束
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B17. 服務對象感染預防、處理及監測情形

護理

評鑑標準

  1. 1訂有皮膚傳染病（至少包括疥瘡）、呼吸道傳染病、腸道傳染病、不明原因發燒等疑似感染個案及群聚感染事件評估及監測措施、處理辦法及流程，並確實執行
  2. 2如有發生感染案件，應逐案分析、處置
  3. 3針對服務對象感染有監測紀錄，且紀錄完整
  4. 4定期（每季）進行分析，檢討防疫作為及改善標準作業流程措施

準備要訣

壓力性損傷預防評估需使用標準化工具（如 Braden Scale），高風險住民需有個別化預防計畫。翻身拍背執行記錄需完整，若發生壓瘡需有分期評估及傷口照護記錄。
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B18. 服務對象非計畫性住院處理及監測情形

護理

評鑑標準

  1. 1訂有服務對象非計畫性住院處理辦法及流程，並確實執行
  2. 2如有發生非計畫性住院案件，應逐案分析、處置
  3. 3針對非計畫性住院之服務對象有監測紀錄，且紀錄完整
  4. 4定期（每季）進行分析、檢討並有改善方案
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B19. 服務對象非計畫性體重改變處理及監測情形

護理

評鑑標準

  1. 1訂有服務對象非計畫性體重改變處理辦法及流程，並確實執行
  2. 2如有發生非計畫性體重改變案件，應逐案分析、處置
  3. 3針對非計畫性體重改變之服務對象有監測紀錄，且紀錄完整
  4. 4定期（每季）進行分析、檢討並有改善方案
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B20. 提供管路移除（鼻胃管及導尿管等）之增進照護計畫及執行情形

護理

評鑑標準

  1. 1訂有完整的管路移除（鼻胃管及導尿管等）作業規範與照護計畫
  2. 2確實依照護計畫執行，並有逐案服務紀錄
  3. 3執行成效有改善原機能問題
36

B21. 工作人員及服務對象定期健康檢查及健康管理情形

護理

評鑑標準

  1. 1新任工作人員及服務對象於到職前或入住前應提供體檢文件，體檢項目包括胸部X光、血液常規及生化、尿液檢查，並完整有紀錄；新進工作人員還應有B型肝炎抗原抗體報告
  2. 2在職工作人員及服務對象每年接受1次健康檢查，至少包括胸部X光、血液常規及生化、尿液檢查，並完整有紀錄
  3. 3廚工及供膳人員除上述檢查項目外，另須增加A型肝炎、傷寒（糞便）及寄生蟲檢查
  4. 4針對個別檢查結果進行追蹤處理與個案管理

準備要訣

傳染病防治重點：(1) 每日監視體溫健康紀錄；(2) 訂定傳染病預防及處理措施；(3) 落實手部衛生稽核。防疫物資（口罩、消毒液）需有庫存管理記錄，確保備量充足。
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B22. 侵入性照護之執行情形

護理

評鑑標準

  1. 1訂有抽痰、換藥、換管路等侵入性技術之照護標準作業流程，並有護理人員執行
  2. 2護理人員依標準作業流程執行且技術正確
  3. 3定期稽核侵入性照護技術之正確性
  4. 4依稽核結果，有檢討及改善措施
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B23. 提供緊急送醫服務情形

護理

評鑑標準

  1. 1訂有緊急送醫辦法及流程，並有明確之醫療資源網絡
  2. 2送醫前視需要提供必要之急救措施
  3. 3服務單位備有緊急送醫之交通工具或有救護車合作契約
  4. 4緊急就醫服務之紀錄完整
  5. 5與家屬即時連繫之紀錄
39

B24. 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

護理

評鑑標準

  1. 1具有宣導及鼓勵服務對象與工作人員配合國家政策接種各類公費疫苗之策略，並確實執行；具有鼓勵服務對象與工作人員接種疫苗之策略
  2. 2配合國家政策施打公費疫苗，施打率達指定比率；工作人員與服務對象之公費流感疫苗施打率皆須達80%（含）以上
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B25. 提供服務對象日常活動情形

照服

評鑑標準

  1. 1提供服務對象下床及安全評估，並協助每位可移動服務對象，每天至少下床2次，並確實執行有紀錄；針對意識不清或昏迷的服務對象每天至少下床1次
  2. 2為利服務對象下床活動，應使用符合個別需求及維護身體功能之輔具
  3. 3照顧者依據物理/職能治療師（生）專業評估，每日提供簡易被動式肢體活動，確實執行並有紀錄
  4. 4依服務對象需求提供規律或有計畫性之感官刺激、認知功能訓練，確實執行並有紀錄
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B26. 提供服務對象清潔（含身體、寢具及衣物）及翻身拍背服務情形

照服

評鑑標準

  1. 1每日整理服務對象之儀容（包括吞苔、口腔異味、鼻腔及清潔之寢具及衣物），提供足夠且每週至少洗澡2次（夏天每週至少洗澡2次），以保持服務對象被裝、儀容合宜且無異味
  2. 2協助臥床服務對象，至少每2小時正確執行翻身拍背，且翻身擺位正確
  3. 3強化住民口腔健康照護：落實住民每日餐後、睡前之口腔健康照護
  4. 4尊重服務對象個人之裝扮，如髮型、衣物配件等
  5. 5紀錄內容與實際操作相符
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B27. 提升服務對象自我照顧能力之促進及相關輔具運用情形

照服

評鑑標準

  1. 1訂有協助及鼓勵服務對象增進自我照顧能力之辦法或策略
  2. 2落實增加服務對象自我照顧能力之措施，例如服務對象最少必要之協助，鼓勵服務對象自己，如自己吃飯、翻身、如廁等，確實執行並有紀錄
  3. 3落實依服務對象需要提供各類適切、安全的生活輔具如進食、穿脫衣服、盥洗清潔、行動（如：輪椅有個別化配置，且然車功能良好，大小適合個別人體尺寸）、如廁等生活輔助器具及支持環境
  4. 4提供服務對象衛生保健及健康生活方式之衛教
  5. 5提供服務對象其他生活照顧服務，包括：協助購物服務、郵電服務、陪同就醫、藥品提醒等
  6. 6有電視、音響、影音等適當之康樂設備，以及適當的書報雜誌、棋奕類、美容類、運動健身類等設備及器材，且落實使用並有相關紀錄
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B28. 服務對象膳食及菜單擬定情形

行政/主管

評鑑標準

  1. 1菜單由專任或特約營養師擬定並提供諮詢
  2. 2提供營養、衛生且多變化之菜色，並達營養均衡原則
  3. 3提供至少2星期之循環菜單，且與每日餐食相符
  4. 4每週至少提供1次快樂餐
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B29. 提供個別化飲食情形

護理

評鑑標準

  1. 1依服務對象疾病類別、生理狀況與需求（如糖尿病、腎臟病、心臟病、體重過輕或肥胖、痛風等）、生活習慣或宗教因素（如素食者或有禁忌者），設計並提供個別化飲食
  2. 2對營養指標異常之服務對象，有營養師介入個別化改善措施，且定期評估追蹤及修正飲食照護計畫
  3. 3提供之食物質地應符合服務對象之生理需求，如：一般飲食、細碎、軟質、流質、管灌等
  4. 4依服務對象生活習慣或宗教因素提供符合個人偏好之食物（如素食者或有禁忌者）
  5. 5每半年至少1次進行膳食滿意度調查，並將改善意見落實於改進膳食服務
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B30. 依服務對象個別需要提供適宜餐具及容器情形

行政/主管

評鑑標準

  1. 1備有配合服務對象個別需求之餐具，如缺口杯、易握把柄湯是刀叉、高邊盤等，並落實提供服務對象合宜之餐具
  2. 2機構用餐具，非全為不鏽鋼材質，除特殊情形外，不應使用免洗餐具
  3. 3有私人餐具、飲用水用具
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B31. 管灌服務對象餵食情形

護理

評鑑標準

  1. 1管灌服務對象有個別之灌食空針，使用過程符合衛生清潔原則
  2. 2灌食配方成分、份量與溫度適合服務對象個別需要；食物不全是商業配方，至少管灌一次自然食材
  3. 3灌食技術正確（管路位置確認、回抽、灌食高度正確，流速適當）
  4. 4灌食時及灌食後注意服務對象需求及維護姿勢（姿勢維持60分鐘以內，頭頸部抬高30至45度；管灌時對服務對象說明或打招呼）
  5. 5無食物或藥物殘留，灌食管路維持暢通

常見問題

評鑑委員會用什麼方式查核這個項目？▾

主要查核方式：文件檢閱、現場訪談；與工作人員會談；檢視會議紀錄是否確實依決議事項執行及追蹤管考；檢視每次會議是否有針對提升服務品質做議題討論。

A、經營管理效能C、安全環境設備