評鑑小教室目錄
撰文：報告汪編輯部·資料來源：衛生福利部醫事司
1.1 醫院經營策略
醫院經營策略（項目 1–5）
本頁快速摘要
- 適用年度：
- 115 年度
- 資料來源：
- 衛生福利部
- 本區塊項目：
- 共 5 項
- 區塊名稱：
- 1.1 醫院經營策略
資料來源：衛生福利部 115 年度醫院評鑑基準
本章共 5 個評鑑項目，涵蓋醫院院務發展計畫、組織架構、品質管理機制、績效評估與社會責任，為醫院整體經營管理奠定基礎。
1
明訂宗旨、願景及目標，據以擬定適當之目標與計畫，積極主動提升醫療品質、病人安全及經營管理成效
1.1.1院長/管理層
查閱監理/經營團隊章程及宗旨文件、服務區域需求分析結果，訪談相關人員
評鑑標準
- 1醫院監理團隊與經營團隊能共同訂定宗旨、願景及目標，營造追求病人安全及醫療品質之文化
- 2在訂定過程中能將服務區域之需求分析結果納入策略規劃，並明訂醫院在服務區域之角色與功能
- 3建立有效機制以促進院內同仁對醫療品質、病人安全之改善共識，且能傳達給同仁周知
- 4監理團隊審查核准達成醫院宗旨、願景與目標所需之策略性相關計畫及相關預算
2
明訂組織架構及指揮系統及管理制度
1.1.2院長/管理層
查閱醫院組織架構圖、組織章程，各單位辦事細則、作業規範及相關會議紀錄
評鑑標準
- 1訂有清楚之醫院組織章程及架構圖
- 2訂有醫院各項管理制度規章，包含各項業務管理制度規章等，各部門並據以訂定作業規範或程序
- 3設置會計業務單位或專責人員，建立並落實執行內控機制
- 4定期選擇適當管理工具實施年度性醫院內部作業流程指標分析及檢討
3
擬定並參與社區健康促進活動
1.1.3院長/社區健康部門
查閱社區健康促進年度工作計畫、活動辦理記錄，訪談相關人員
評鑑標準
- 1有專責部門或人員負責辦理社區健康促進活動，工作人員應接受相關課程或研討會等實務訓練
- 2能參考服務區域民眾之就醫需求分析結果訂有社區健康促進年度工作計畫及明確之目標，落實執行
- 3對於社區工作計畫的推展有定期檢討改善（試評）
- 4舉辦以社區民眾為對象之演講、健康教室等，並透過各項宣傳將其告知社區民眾
4
應訂有醫療品質及病人安全指標，並如期提報持續監測系統之量性指標及質性文件
1.1.4品質管理部門
查閱醫療品質及病人安全指標、平均每年指標提報完成率及相關品質指標統計分析報告
評鑑標準
- 1應訂定適當的醫療品質及病人安全指標，確實執行及評估
- 2需定期於「醫院評鑑持續性監測系統」中提報量性指標及質性文件
- 3量性指標中必填指標平均每年提報完成率需大於等於90%，質性文件平均每年上傳完成率須大於等於80%
- 4收集醫療業務管理相關指標至少5項，並應包含佔床率、死亡率、醫療照護相關感染（或密度）
5
醫院有志工之設置，並有明確之管理辦法及教育訓練
1.1.5可免評
院長/行政部門
查閱志工管理制度規章、教育訓練計畫與課程資料、志工排班表
評鑑標準
- 1設有志工，應有專人督導
- 2訂有明確的志工管理辦法，有志工服務成效之評核機制
- 3訂有相關教育訓練計畫與課程
常見問題
評鑑委員會用什麼方式查核這個項目？▾
主要查核方式：查閱監理/經營團隊章程及宗旨文件、服務區域需求分析結果，訪談相關人員。