評鑑小教室目錄
撰文：報告汪編輯部·資料來源：衛生福利部醫事司
1.7 風險與危機管理
風險與危機管理（項目 38–42）
本頁快速摘要
- 適用年度：
- 115 年度
- 資料來源：
- 衛生福利部
- 本區塊項目：
- 共 5 項
- 區塊名稱：
- 1.7 風險與危機管理
資料來源：衛生福利部 115 年度醫院評鑑基準
本章共 5 個評鑑項目，涵蓋風險管理機制、醫療事故處理、院內緊急事件應變、大量傷患應變及危機溝通。
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建立醫院風險管理機制，且依據危機事件發生需要儲備或即時取得所需之醫療用品、通訊器材及其他資源，並有檢討改善機制
1.7.1風險管理委員會
查閱醫院風險/危機管理委員會之組織與會議紀錄、風險分析相關資料、風險/危機管理計畫
評鑑標準
- 1醫院設有風險/危機管理專責單位（委員會）或專責人員，應用風險分析方法評估醫院可能發生的危機或緊急事件，訂定醫院之風險/危機管理計畫
- 2風險/危機管理計畫中應包括藥品、醫療器材、緊急通訊器材、防護裝備及其他資源之後勤補給，能確保掌握資源調度度，並能確保保3天以上之安全存量
- 3醫院對風險/危機之預防及減災之相關準備措施，包括各項宣導與員工訓練
- 4訂定醫院接受媒體採訪與媒體溝通之規範，指定醫院對外發言人，維護病人、員工隱私及權益
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訂定符合醫院風險/危機管理需要之緊急災害應變計畫及作業程序，並落實演練
1.7.2風險管理委員會
查閱緊急災害應變計畫及作業程序、緊急聯絡網之名單與電話、緊急災害應變演練之過程及檢討紀錄
評鑑標準
- 1對於火災、風災、水災、地震、疫災等緊急災害，訂有符合醫院與災害特性之緊急災害應變計畫與作業程序，包括明訂各單位病人疏散運送之順序與方法
- 2完備之緊急聯絡網及災害應變啟動機制，並有適當的人力調度及緊急召回機制
- 3醫院應每年實施緊急災害應變演練2次，包括實兵演習1次及桌上模擬演練1次，並有演練之過程及檢討紀錄
- 4依據演練之檢討結果，定期修訂緊急災害應變計畫與作業程序，以符合實際需要
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設置大量傷患緊急應變組織與健全指揮系統
1.7.3可免評
風險管理委員會
查閱大量傷患緊急應變計畫、緊急應變組織與各項應變職務、辦理大量傷患緊急應變演練之證明（含照片）
評鑑標準
- 1醫院應設置大量傷患緊急應變組織，負責大量傷患發生時的應變啟動機制、指揮體系、院內外聯絡網及到院前病人處理接軌等步驟已規範完備
- 2定期辦理大量傷患緊急應變之演練
- 3依據大量傷患緊急應變演練之檢討結果，修正醫院大量傷患緊急應變計畫
- 4指揮體系健全，並能配合醫院服務區域（包含緊急醫療網之責任區域）之需要，與地方政府或相關團體共同辦理大量傷患處理之訓練
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醫院應指定專責人員研擬火災之減災、預防與準備措施
1.7.4試評
消防安全管理人員
查閱醫院火災災害之減災、預防與準備措施、醫院對於住院病人或家屬自帶電器或危害物品之管理辦法
評鑑標準
- 1醫院設有防火管理人
- 2能依據火災發生風險之分析結果與醫院之特性研擬火災之減災、預防與準備措施
- 3對於易燃物品之儲存與標示，應符合消防與職業安全衛生相關法令規範
- 4落實執行火災之日常減災、預防與準備相關措施，包括各項宣導與員工面臨火災發生時之教育訓練
- 5每年定期檢討火災災害之減災、預防與準備措施之執行結果，針對所發現之缺失有具體之改善成效
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建立醫療事故預防及爭議處理機制，且對涉及醫療爭議員工有支持及關懷辦法
1.7.5醫療事故關懷小組
查閱醫療事故預防及爭議處理團隊名冊（含職務）、醫療事故預防及爭議處理作業程序、發生之醫療爭議檢討之會議紀錄
評鑑標準
- 1醫療機構應設置醫療事故關懷小組或指定專業人員或委由專業機構或團體爭議處理專責人員或團隊，能於醫療事故發生之翌日起5個工作日內主動與醫療爭議病人或家屬進行溝通
- 2建立醫療事故預防及爭議處理作業程序，包括如何掌握事件發展、分析爭議發生原因等
- 3針對醫療爭議進行檢討，並製成教材作為員工到職訓練及定期在職訓練之教材
- 4對於醫療爭議賠償、補償、和解或慰問金等，訂有適當之補助或互助辦法
常見問題
評鑑委員會用什麼方式查核這個項目？▾
主要查核方式：查閱醫院風險/危機管理委員會之組織與會議紀錄、風險分析相關資料、風險/危機管理計畫。