感染管制（項目 108–110）

評鑑標準

1. 1設有感染管制會（以下稱感管會），監督醫院感染管制年度工作計畫執行情形
2. 2制訂感染管制手冊並定期修訂；落實執行手部衛生、呼吸道衛生咳嗽禮節、組合式照護等感染管制措施
3. 3建立全院病房陪病人員管理機制（如：運用資訊化管理或採實名制登錄等）（試評）
4. 4全院員工（含外包工作人員）依部門及工作特性辦理相關教育訓練（試評）
5. 5持續監測醫療照護相關感染發生情形，定期於院內感管會報告監測成果，並訂具體的改善方案且確實執行
6. 6對於暴露於病人血液、體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置（包含切傷等其他出血）訂有作業流程

評鑑標準

1. 1維持供應室環境整潔，清潔區及污染區應有適當的區隔，並落實執行及定期監測供應室溫度及濕度，且有紀錄備查
2. 2執行衛材、器械、機器與內視鏡之清潔、消毒、滅菌，應依照說明書建議或相關指引，由專人確實執行
3. 3醫院之衛材與器械未集中於供應室消毒、滅菌者，應依供應室之作業指引及流程辦理之
4. 4對於醫療環境清潔工作訂有標準作業程序並設有查檢表，且有相關機制教育環境清潔人員熟悉內容並落實執行

評鑑標準

1. 1醫院應訂有抗生素管理計畫，並提供足夠資源，落實抗生素管理
2. 2醫院應設立跨部門抗生素管理小組，每年至少開會2次，並由院長或副院長擔任主席
3. 3抗生素之使用應有適當的監測機制，對抗生素不合理使用之狀況，提出改善措施，並確實執行
4. 4加強抗生素抗藥性監測及實驗室診斷能力，針對多重抗藥性微生物感染或移生之病人進行適當的隔離，並落實防治措施