評鑑小教室目錄
撰文：報告汪編輯部·資料來源：衛生福利部護理及健康照護司
B、照護管理
照護管理（項目 6–8）
本頁快速摘要
- 適用年度：
- 115 年度
- 資料來源：
- 衛生福利部
- 本區塊項目：
- 共 3 項
- 區塊名稱：
- B、照護管理 (55%)
資料來源：衛生福利部 115 年度居家護理所評鑑基準 （公告日：2025-11-24）
本區塊共 3 個評鑑項目，佔總分 55%（B3 加分 5% 為額外加分，不計入 100%）。 涵蓋機構資訊向衛福部指定系統填報（5 項全符合）、個案全人評估與個別化照護計畫， 以及鼓勵機構創新的加分項目（任一項目具佐證即可得分）。
6
B1 機構資訊管理 (10%)
負責人/行政
資料查核
評鑑標準
- 1須完成衛生福利部指定填報之機構管理相關資料，包含 (1) 服務項目、(2) 服務區域、(3) 提供緊急連絡方式、(4) 工作人員訪視安全權益、(5) 跨域合作
準備要訣
B1 為單一複合條文，須完成衛生福利部指定填報平台之機構管理資料，涵蓋 (1) 服務項目、(2) 服務區域、(3) 緊急連絡方式、(4) 工作人員訪視安全權益、(5) 跨域合作，五項缺一不可。建議於評鑑前核對填報系統內容是否已更新，並留有截圖備查。
7
B2 個案照護管理 (45%)
護理人員
資料查核
評鑑標準
- 1截至評鑑日前一年內，服務至少 10 位以上個案（包含未結案及結案個案）；如有特殊情形，則另案處理
- 2個案於收案時及每六個月進行一次全人評估並紀錄；視個案需求或狀況改變時，再次評估
- 3針對個案評估的需求擬定照護問題、目標、措施及評值並紀錄
準備要訣
個案數計算為「截至評鑑日前一年內」服務之未結案及結案個案合計，需達 10 位以上；特殊情形（如剛開業）可另案處理。全人評估需在收案時及每 6 個月執行一次，且個案需求或狀況改變時亦須再次評估（須有紀錄）。照護計畫須依評估結果訂定照護問題、目標、措施及評值。
以下為報告汪撰寫的補充資料，非官方文件（2 份）
個案全人評估表欄位說明收案及每六個月全人評估 8 個欄位說明，涵蓋生理、心理、社會、功能四大面向的填寫規範與評鑑查核重點
評鑑重點提示
個案全人評估表是 B2（佔 45%，全評鑑最高比重）的核心文件，評鑑委員必定抽查。criteria 第 2 點要求「個案於收案時及每六個月進行一次全人評估並紀錄；視個案需求或狀況改變時，再次評估」。評委查核三件事：① 收案時的評估是否確實完成（非入案數週後補填）；② 六個月定期評估是否在期限前完成；③ 評估內容是否真正涵蓋「全人」四面向（生理、心理、社會、功能），而非只有生理資訊。常見缺失：心理狀況欄只寫「穩定」、社會支持欄只寫「有家屬」——這類流於形式的描述是評鑑的扣分重點。
| 欄位名稱 | 填寫說明 | 評鑑關注點 |
|---|---|---|
| 個案姓名 | 填寫服務對象姓名，與護理紀錄和照護計畫書一致。若有慣用別名可加括號標記。 | 委員可能抽查特定個案的完整紀錄鏈（評估→計畫→評值），姓名不一致是資料管理缺失。 |
| 評估日期 | 填寫執行評估的實際日期。收案評估應在入案日（或前後 1–3 天內）完成；定期再評估應在距上次評估 6 個月前完成。若因個案狀況臨時變化提早再評，備注說明提早原因。 | 評估日期晚於入案日超過 1 週，或超過 6 個月未再評估，是委員直接標記的缺失；需有追蹤提醒機制確保準時完成。 |
| 生理狀況 | 具體描述個案主要疾病診斷、目前症狀及控制情形、關鍵生命徵象或檢查數值、護理需求（如換藥、管路維護、注射治療）。例：「慢性心衰竭（NYHA II 級），目前血壓控制在 130/80 mmHg 左右，輕微下肢水腫，每週訪視執行體重監測及利尿劑療效追蹤」。 | 「生理穩定」等模糊描述不被接受；生理評估需體現護理師的臨床判斷，並連結到照護計畫的照護問題。 |
| 心理狀況 | 評估個案情緒狀態（有無焦慮、憂鬱傾向、對疾病的接受度）、認知功能（簡短使用 MMSE 或臨床觀察，如定向感是否正常）、因應能力（面對疾病的心理調適策略）。例：「對病情進展感到擔憂，有輕度焦慮傾向，訪視時常詢問病情預後；建議引導表達感受，定期給予心理支持，必要時轉介心理師」。 | 「心情穩定」「配合度佳」等語言是最常被委員指出的不足；心理評估需有具體觀察依據和護理建議。 |
| 社會支持 | 評估個案的家庭支持系統（同住者、主要照顧者身份及能力）、社會資源使用情形（是否有申請居家服務、日照、輔具等）、照顧者壓力（如主要照顧者年齡、健康狀況、工作負擔）。例：「與配偶同住，配偶年 72 歲有膝關節退化，照顧能力有限；有子女兩人，每週末探視，主要照顧工作落在配偶身上；已轉介居家服務每週協助沐浴，需評估是否增加頻率」。 | 「有家屬照顧」等空洞描述不足；社會評估需呈現照顧資源的實際可用性，並評估照顧者壓力——這是居家護理照護連續性的核心。 |
| 功能狀況 | 評估日常生活活動能力（ADL：以 Barthel Index 或文字說明，如移位、如廁、進食自理程度）及工具性生活能力（IADL）。說明輔具使用情形（助行器、輪椅、氧氣機）及移動能力（獨立行走/需協助/輪椅/臥床）。 | 功能評估需有具體量化（如 Barthel Index 分數）或清晰的功能描述；若六個月再評估時功能明顯改變，需在照護計畫中反映計畫調整。 |
| 評估結論 | 綜合上述四面向，說明個案目前主要照護需求及優先介入方向。例：「整體病況穩定，主要需求為心衰竭症狀監測及藥物療效追蹤；社會支持薄弱（主要照顧者負荷過重），建議增加居家服務頻率；功能維持，無需調整訪視頻率」。評估結論需能引導後續照護計畫的制定或修訂。 | 評估結論若只寫「整體穩定」而無具體照護建議，委員會要求說明與照護計畫的連動關係。 |
| 評估人員 | 填寫執行全人評估的護理師姓名，評估人員需為具執照的護理人員。若為多次評估之合併記錄，需列出每次評估的執行人員。 | 評估人員資格是基本要求；若由非護理師執行評估（如病歷助理代填），視為重大缺失。 |
個別化照護計畫書欄位說明照護問題、目標、措施、評值四要素照護計畫 8 個欄位說明，強調與全人評估的連動及評值記錄的具體性
評鑑重點提示
個別化照護計畫書對應 criteria 第 3 點「針對個案評估的需求擬定照護問題、目標、措施及評值並紀錄」。四要素缺一不可：照護問題（從評估中找出）→ 照護目標（可測量）→ 照護措施（具體執行內容）→ 評值（實際成效）。評委最常指出的問題：① 照護目標寫成「維持健康」等無法評量的描述；② 評值欄只寫「目標達成」而無具體說明；③ 計畫與評估的連動不清楚（評估發現血糖不穩定，但計畫沒有血糖相關照護問題）。
| 欄位名稱 | 填寫說明 | 評鑑關注點 |
|---|---|---|
| 個案姓名 | 與個案全人評估表一致，確認照護計畫與評估對應同一個案。 | 姓名不一致是基本錯誤，影響整體照護紀錄的可信度。 |
| 計畫日期 | 填寫照護計畫制定日，應在入案評估後盡快擬定（建議入案後 7 個工作日內完成）；計畫修訂時填修訂日並保留原始版本或版次說明。 | 計畫日期明顯晚於評估日期（如晚 2 週以上），需說明原因；委員查核評估→計畫→執行的時序合理性。 |
| 照護問題 | 依全人評估結果，具體列出個案目前的主要照護問題。使用標準護理診斷語言或清楚的臨床描述，如「慢性傷口感染風險（因免疫功能低下合併糖尿病）」「低效性呼吸型態（因慢性阻塞性肺病）」「照顧者壓力過負（主要照顧者年長且體力不佳）」。 | 照護問題需有評估依據，委員會查核問題是否確實從評估中找出；憑空出現的照護問題或與評估內容矛盾，是常見缺失。 |
| 照護目標 | 需「具體可測量」，包含時間點與可觀察的指標。例：「3 個月內傷口縮小至 2cm 以下，無感染徵象」「訪視時 SpO₂ 維持在 92% 以上，無明顯呼吸困難」「照顧者能獨立執行換藥步驟，訪視時示範正確」。 | 「維持健康」「促進舒適」等無法評量的目標是最常被委員指摘的缺失；目標需有具體數值或行為指標，方能在評值時客觀判斷是否達成。 |
| 照護措施 | 說明護理師執行的具體護理措施及衛教內容，如「每週訪視兩次，執行傷口清潔換藥並拍照記錄」「每次訪視監測血壓及脈搏血氧，衛教個案記錄每日症狀」「提供照顧者換藥示範及練習，第 3 次訪視評估操作正確性」。 | 措施需具體說明執行頻率、操作內容及負責人員；「給予護理」「持續關心」等過於籠統的描述不符合評鑑要求。 |
| 負責人員 | 填寫負責執行本份照護計畫的護理師姓名，若有多位輪班需全部列出或說明負責分工。 | 委員核對服務紀錄上的執行護理師是否與計畫一致；若有更換，需有書面說明及重新確認計畫的記錄。 |
| 評值日期 | 填寫執行評值的日期。評值頻率依個案病情及計畫規定，至少每 6 個月（配合全人再評估）進行一次；病情有變化時提早評值。 | 超過 6 個月無評值記錄是直接的評鑑缺失；評值日期需能對應全人再評估日期，兩者應連動。 |
| 評值結果 | 具體說明照護目標的達成情形：目標達成（附具體說明，如「傷口已縮小至 1.5cm，無感染徵象，達成預定目標」）、目標部分達成（說明達成比例及限制，如「SpO₂ 改善至 90%，未達目標值 92%，原因為病情進展，調整目標為 88% 以上」）、目標未達成（說明原因及後續計畫調整）。 | 「目標達成」等過短的評值不具參考價值；評值需有具體觀察數據或行為描述，並說明後續計畫是否需要調整，委員由評值結果判斷護理師的臨床評估能力。 |
加速撰寫：用 SOAP 一鍵改寫
這個項目可用 SOAP 結構撰寫。在報告汪 AI 修改助手勾選「SOAP」，AI 會自動將紀錄改寫為主觀（S）／客觀（O）／評估（A）／計畫（P）四段式，省下手動拆解的時間。
8
B3 加分項目 (5%)
負責人
資料查核
評鑑標準
- 1具創新或應用實證照護之成效措施
- 2全國性或縣市政府競賽獲獎
- 3參與國際交流
- 4經營照護特色、活動設計之具體成效可為標竿學習典範
- 5學會或協會口頭或海報發表
準備要訣
B3 為加分項目（佔 5%），符合任一項即可：創新/實證照護成效、全國或縣市競賽獲獎、參與國際交流、照護特色活動成效可為標竿、學會或協會口頭或海報發表。建議整理近期機構榮譽、發表紀錄等，評鑑日主動提供佐證文件。
常見問題
評鑑委員會用什麼方式查核這個項目？▾
主要查核方式：資料查核。