居家護理所評鑑前 90 天倒數計畫：每週該完成什麼？

重點摘要：評鑑前 90 天不是開始準備，而是進入「收尾與確認」階段。本文提供具體的 12 週工作計畫，從差距盤點到最終模擬演練，讓你每週清楚知道該做什麼、不遺漏任何一個細節。

為什麼要在評鑑前 90 天開始倒數？

很多居家護理所在評鑑前一個月才開始密集準備，這往往會造成兩個問題：

• 時間不夠：發現文件缺漏時，要補充數據需要時間，某些記錄甚至需要回溯好幾個月
• 品質不佳：倉促完成的文件容易有邏輯不一致、資料錯誤等問題，反而讓評鑑委員產生疑慮

90 天（約 12–13 週）是比較理想的準備期：前半段處理結構性問題，後半段做細部確認和演練。如果距離評鑑只剩 45 天，就從第 5 週的計畫開始執行。

開始之前：用自評表找出差距

在進入 12 週計畫之前，先花 2–3 小時做一次完整的差距盤點。使用 自評表 Excel 對照 8 項基準（A1–A5, B1–B3），把每個條目標記為：

• ✅ 已完成、文件齊全
• ⚠️ 有文件但需要更新/補充
• ❌ 完全缺少，需要從頭建立

這份盤點結果是你整個 90 天計畫的依據。「❌」的項目優先處理，「⚠️」的項目在第 5–8 週逐步修補。

不確定從哪裡開始？可以參考 8 項基準完整懶人包 先了解每個基準的評核重點。

12 週倒數計畫

第一階段：差距盤點（第 1–4 週）

第 1 週：完整盤點，建立優先清單

• 完成自評表對照，標記所有「❌」和「⚠️」項目
• 列出所有缺少的文件名稱（例如：感染管制手冊版次、疫苗接種記錄、品質指標季報等）
• 按照評鑑分數影響程度排優先順序（先處理影響最大的缺口）
• 確認每位工作人員負責哪個基準的文件準備

依據 A3「居家訪視人員安全管理辦法」，需確認機構是否訂有涵蓋車禍事故、人身安全、動物咬傷及扎刺傷等緊急應變程序的辦法。這是評鑑委員必查的文件。

第 2 週：處理最急迫的缺口

• 優先補充「完全缺少」的重要文件（感染管制手冊、訪視安全辦法、緊急事件處理辦法等）
• 確認 A2 流感疫苗接種率是否達到 80%，若不足需制定補打計畫
• 確認 B2 個案全人評估紀錄是否齊全（每 6 個月一次）

第 3 週：品質指標補強

• A5 要求 5 項以上品質指標，確認指標種類是否足夠
• 補充缺少的季度統計分析報告
• 確認每項指標的改善計畫都有追蹤記錄
• 若有指標閾值尚未設定，補充設定說明

延伸閱讀：A5 品質指標實務教學

第 4 週：跨專業合作與社區資源確認

• B1 要求有跨域合作機制，確認所有合作協議書都在有效期限內
• 確認社區資源清單（A1）是否在過去一年內更新過
• 補充轉介記錄，確保每筆轉介都有追蹤結果
• 整理機構公開揭示的服務項目是否與實際相符

第二階段：文件補強與優化（第 5–8 週）

第 5 週：感染管制手冊完善

• 確認手冊包含所有必要章節（手部衛生、消毒滅菌、廢棄物處理、器材維護等）
• 確認廢棄物清除合約仍在有效期間
• 確認護理器材盤點維護記錄是否完整（血壓計、血糖機、傷口護理器材）
• 補充感染管制相關教育訓練記錄

延伸閱讀：A2 感染管制完全攻略

第 6 週：個案照護計畫審查

• 抽查 10–15 份個案照護計畫，確認全人評估（生理/心理/社會/功能）都有完整記錄
• 確認照護計畫包含四要素：照護問題、目標、措施、評值
• 標記超過 6 個月未更新評估的個案，安排補做
• 確認個案名冊至少有 10 位個案記錄

延伸閱讀：B2 照護計畫完整示範

第 7 週：緊急事件與安全記錄整理

• 整理過去一年所有訪視人員安全事件記錄（A3），確認通報流程記錄完整
• 整理過去一年所有個案緊急事件記錄（A4），確認處置內容與結果都有記載
• 確認安全事件的定期檢討分析是否有書面記錄
• 補充缺少的改善追蹤記錄

第 8 週：文件系統整理與版次管理

• 確認所有文件都標有版次號和最後更新日期
• 建立評鑑文件清冊（依基準分類），方便評鑑當天快速取件
• 清除過期版本文件，只保留有效版本
• 確認電子文件和紙本文件的存放位置，讓全員都知道

第三階段：確認與演練（第 9–12 週）

第 9 週：全面自評（第二次）

• 用自評表再做一次完整對照，確認第 1–8 週的補強是否有效
• 重新標記所有項目，確認「❌」項目都已補齊
• 找出仍有疑慮的項目，安排最後補強
• 確認品質指標最新一季的報告是否已完成

第 10 週：全員教育訓練

• 辦理一次評鑑相關的全員說明（30–60 分鐘）
• 讓每位護理師知道：文件存放位置、自己負責的基準、可能被問到的問題
• 特別說明 A3/A4 的通報流程（每位護理師都應該清楚知道）
• 新進人員確認補做評鑑基準教育訓練

第 11 週：模擬評鑑

• 由護理長或外部顧問模擬評鑑委員提問，讓護理師實際回答
• 模擬隨機抽查文件場景：「請出示最近一次品質指標季報」「可以看個案 X 的照護計畫嗎？」
• 找出準備上的薄弱環節，集中補強
• 確認文件取用流暢度（從提問到找到文件不超過 2 分鐘）

第 12 週：最終確認

• 對照評鑑基準做最後一次快速掃描
• 確認評鑑當天的人員安排（護理長需全程在場）
• 準備評鑑當天接待流程（委員到訪→引導動線→文件室位置）
• 確保所有合作協議書、記錄文件都整理在評鑑當天可立即取用的位置

12 週計畫快速對照表

週次	主題	核心任務	對應基準
第 1 週	差距盤點	自評表對照、建立優先清單	全部
第 2 週	急迫缺口	補充最重要的缺少文件	A2, A3, A4
第 3 週	品質指標	補充季報、改善追蹤	A5
第 4 週	跨專業合作	確認協議書效期、轉介記錄	A1, B1
第 5 週	感染管制	手冊完善、疫苗接種率確認	A2
第 6 週	照護計畫	審查個案評估完整性	B2
第 7 週	緊急事件	整理安全事件與緊急事件記錄	A3, A4
第 8 週	文件系統	版次管理、文件清冊建立	全部
第 9 週	第二次自評	確認補強成效，找出殘餘問題	全部
第 10 週	全員說明	辦理評鑑相關教育訓練	全部
第 11 週	模擬演練	模擬提問與文件抽查	全部
第 12 週	最終確認	接待流程、文件取用演練	全部

常見的計畫執行卡點

「計畫排好了，但就是沒時間執行」

這是最常見的問題。建議：把 12 週的任務拆解到每日日程，每天固定 30–60 分鐘處理評鑑準備工作，而不是「等有空才做」。把評鑑準備當成固定的工作項目，不要等到累積太多才一次處理。

報告汪的居家護理所專區提供定期追蹤功能，可以設定提醒，確保每項準備工作都在預定時間完成。

「只有我一個人在準備，護理師沒有配合」

評鑑準備需要全員參與，建議在第 1 週就召開一次評鑑說明會，讓每位護理師知道評鑑對機構的重要性，以及他們各自需要負責的部分。明確分工比護理長一個人包辦更有效率。

參考：甲等機構的 5 個共同特徵——全員共識是甲等機構的關鍵特徵之一。

「距離評鑑只剩 45 天，還來得及嗎？」

來得及，但需要調整策略。45 天的情況下，建議：第 1 週加速盤點（2 天完成），然後跳到第 5 週開始執行，把 12 週壓縮成 6 週的密集準備。優先確保「❌」項目全部補齊，「⚠️」項目依重要性選擇性處理。

評鑑當天的準備

除了文件準備，評鑑當天的流程安排也很重要：

• 確認接待委員的人員和地點
• 準備一份文件索引（依基準列出對應文件存放位置）
• 確保負責取件的人員熟悉文件位置
• 預留 10–15 分鐘的緩衝時間應對臨時查核

FAQ 常見問題

Q：評鑑通知下來後才開始準備，是否已經太遲？

要看距離評鑑還有多久。收到通知通常還有 30–60 天準備時間，依剩餘天數壓縮計畫執行。最重要的是：先做完整盤點，找出最大缺口，集中資源處理最影響評分的項目。

Q：如果去年評鑑是乙等，這次 90 天計畫要特別注意什麼？

把上次評鑑的意見書找出來，這是最直接的改善路徑圖。把所有被標注的缺失項目列入第 1–4 週的優先清單，有針對性地補強。乙等機構最常見的問題是文件完整性不足，而不是完全沒有做——確認每份文件都有連貫的記錄軌跡最重要。

Q：12 週計畫中，哪個階段最容易被跳過？

第 10 週的全員教育訓練最容易被省略，但也是最能提升評鑑品質的一個環節。護理師能否清楚回答委員的問題，直接影響評鑑印象分。建議把這次說明會安排進固定行事曆，不要等到臨時才想到。

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評鑑前 90 天是把日常工作整理成評鑑語言的過程。有了具體的週計畫，每天的工作就不會茫然，每個準備動作都有方向。

需要更多評鑑準備工具，可以參考 評鑑小教室 的各項基準詳細說明，或到 居家護理所專區 使用 AI 自我查核功能。