居家護理所個案照護計畫怎麼寫？B2 全人評估到照護計畫範例
B2 要求每位個案都要有「全人評估 + 個別化照護計畫」，每 6 個月更新一次。本文以一位典型個案為例，示範生理/心理/社會/功能四維度評估到問題/目標/措施/評值的完整照護計畫寫法，附常見失分點與 AI 輔助技巧。
重點摘要：115 年度居家護理所評鑑 B2「個案照護管理」要求每個案有完整的個案名冊、全人評估（每 6 個月更新）、以及個別化照護計畫（含照護問題、目標、措施、評值）。評鑑委員核查的重點在於：評估是否確實全面、照護計畫是否個別化（非套版填空）、更新頻率是否達到要求。
B2 基準完整要求
根據 115 年度居家護理所評鑑基準，B2 個案照護管理包含三項評鑑條件：
- 服務個案達 10 位以上（含未結案及結案個案），有完整個案名冊及服務記錄
- 收案時及每 6 個月進行一次全人評估，評估內容完整涵蓋生理、心理、社會及功能狀況
- 依評估結果擬定個別化照護計畫，計畫內容包含照護問題、目標、措施及評值
延伸閱讀：居家護理所 B 照護管理評鑑基準詳解
第一條件：個案名冊與服務記錄
很多機構在這個條件就出現問題：個案名冊格式不完整，或結案個案沒有保留記錄。
個案名冊必備欄位
- 個案編號 / 姓名（或代碼）
- 收案日期
- 主要護理問題（如：壓傷換藥、留置導尿管護理）
- 服務狀態（服務中 / 暫停 / 結案）
- 結案日期及結案原因（已結案個案）
評鑑委員會計算名冊上的服務個案總數，確認達到 10 位以上（含已結案）。建議保留近 2 年的完整個案記錄。
第二條件：全人評估——四個維度
全人評估要涵蓋生理、心理、社會和功能四個維度。很多機構的評估表只重視生理部分，忽略心理、社會和功能，這是常見的失分點。
以典型個案為例的全人評估示範
以一位 78 歲男性、CVA 後遺症（右側偏癱）、留置鼻胃管的個案為例：
生理狀況評估
| 評估項目 | 評估結果 |
|---|---|
| 意識狀態 | 清醒，可點頭應答，口語表達有限 |
| 生命徵象 | BP 138/82 mmHg, P 78 次/分, R 18 次/分, T 36.8°C |
| 皮膚完整性 | 薦骨 2×3 cm 發紅，尚未破皮（壓傷風險高） |
| 鼻胃管 | 20Fr，留置順暢，固定良好，每次管灌前確認位置 |
| 右側肢體 | 右上肢肌力 2/5，右下肢肌力 2/5，關節攣縮傾向 |
| 口腔狀況 | 口腔黏膜完整，定期清潔 |
心理狀況評估
| 評估項目 | 評估結果 |
|---|---|
| 情緒狀態 | 偶有情緒低落，對復健配合度中等 |
| 認知功能 | 能辨識熟悉家人，短期記憶輕度退化 |
| 主要照顧者心理狀況 | 配偶 74 歲，照顧負荷大，有疲憊感，尚未尋求喘息服務 |
社會狀況評估
| 評估項目 | 評估結果 |
|---|---|
| 家庭支持系統 | 配偶主要照顧，子女2人，每週末探視 |
| 居住環境 | 公寓 3 樓無電梯，廁所有扶手，臥室無障礙改善不足 |
| 社會資源運用 | 申請居家照顧服務（每週 3 次），尚未申請輔具補助 |
| 經濟狀況 | 有長照給付，自付部分可負擔 |
功能狀況評估
| 評估工具 | 評估結果 |
|---|---|
| Barthel Index（日常生活功能） | 25 分（重度依賴） |
| MMSE（認知功能） | 18 分（輕度認知障礙） |
| Braden Scale（壓傷風險） | 14 分（中度風險） |
| 吞嚥功能 | 有吞嚥困難，目前鼻胃管灌食 |
第三條件：個別化照護計畫
照護計畫的核心是「個別化」——不能對所有個案用同一份套版。計畫必須根據這個個案的評估結果，提出這個人專屬的問題、目標和措施。
照護計畫格式：問題 / 目標 / 措施 / 評值
繼續以上面的典型個案為例：
照護問題 1：壓傷風險（薦骨皮膚發紅）
- 相關因素：長期臥床、失禁、右側偏癱無法自行翻身
- 護理目標：短期（1 個月）：皮膚發紅處不進展為破皮；長期（3 個月）：維持皮膚完整性
- 護理措施：
- 教導家屬每 2 小時協助翻身，使用翻身紀錄表
- 建議使用減壓床墊，協助申請輔具補助
- 每次訪視評估皮膚狀況並記錄
- 若皮膚惡化進展至 Stage I，立即啟動換藥護理
- 評值（每次訪視）：皮膚發紅面積、有無破皮、翻身執行狀況
照護問題 2：鼻胃管灌食護理
- 相關因素：吞嚥困難，無法經口進食
- 護理目標：維持管灌順暢，預防吸入性肺炎
- 護理措施：
- 每次訪視確認管路位置（確認腸音、抽取胃液）
- 灌食前後清水沖管，避免堵塞
- 教導家屬灌食姿勢（頭部抬高 30°）及觀察重點
- 每 4 週更換鼻胃管，更換時記錄管路編號與日期
- 評值（每次訪視）：管路通暢度、有無嗆咳跡象、體重變化
照護問題 3：主要照顧者照顧負荷
- 相關因素：配偶年邁、照顧工作繁重、缺乏支持資源
- 護理目標：3 個月內連結喘息服務，減輕照顧者負荷
- 護理措施：
- 向家屬說明居家喘息服務申請方式
- 提供社區支持資源清單（長照資源）
- 每次訪視評估照顧者情緒狀態
- 評值（每月）：喘息服務是否已申請、照顧者壓力評估
每 6 個月更新的文件管理
B2 要求「收案時及每 6 個月進行一次全人評估」——這表示每個服務超過 6 個月的個案，都需要有第二次（以上）的評估記錄。
避免遺漏更新的方法
- 在個案名冊中記錄「下次評估到期日」
- 設定每月提醒，確認哪些個案這個月到期需要更新
- 使用定期追蹤工具，到期前自動提醒負責護理師
報告汪的定期追蹤功能可以協助設定個案評估到期提醒，避免評鑑前才發現有個案超過 6 個月未更新評估。
B2 常見失分情境
| 失分情境 | 說明 | 改善方式 |
|---|---|---|
| 評估只有生理，沒有心理/社會/功能 | 評估表格不完整，四個維度有缺失 | 使用包含四維度的標準評估表，確保每項都填寫 |
| 照護計畫是套版，非個別化 | 所有個案的照護計畫幾乎一樣 | 照護計畫必須連結該個案的具體評估結果 |
| 超過 6 個月未更新評估 | 個案服務 8 個月，但只有收案時的評估 | 建立到期提醒機制，定期追蹤更新 |
| 照護計畫沒有評值 | 有問題、目標、措施，但缺乏評值記錄 | 每次訪視記錄評值，確認計畫目標達成狀況 |
| 個案名冊不完整 | 結案個案沒有記錄，或名冊格式缺必要欄位 | 保留所有個案記錄（含結案），名冊定期更新 |
AI 如何協助照護計畫撰寫
照護計畫的撰寫是護理師每天最耗時的工作之一。AI 可以協助：
- 根據評估結果，自動提出可能的護理問題清單
- 針對特定護理問題，生成標準化的措施草稿（你再根據個案調整）
- 確認計畫格式是否包含問題、目標、措施、評值四個要素
- 協助撰寫評值記錄的標準語句
了解更多：報告汪居家護理所專區
FAQ 常見問題
Q：全人評估一定要用特定格式嗎？
評鑑基準沒有規定特定格式，只要評估內容涵蓋生理、心理、社會、功能四個維度即可。建議使用機構統一的評估表，確保每位護理師的評估格式一致。
Q：照護計畫可以電腦打字嗎？還是要手寫？
電腦打字完全可以，目前大多數機構已使用電子文件。重點是要印出來有護理師簽名，或電子系統有完整的紀錄軌跡。
Q：如果個案在 6 個月內結案，還需要更新評估嗎？
如果收案後未滿 6 個月就結案，只需要收案時的評估即可。6 個月評估的時鐘從收案日開始計算。
Q：照護計畫中的「目標」要設定到什麼程度才合格？
目標建議要「SMART」化——具體（Specific）、可測量（Measurable）、可達成（Achievable）、相關（Relevant）、有時限（Time-bound）。例如「1 個月內維持皮膚完整性」比「改善皮膚狀況」更符合要求。
B2 的關鍵是：評估要全面（四個維度）、計畫要個別化（對應評估結果）、6 個月到期要更新。建議搭配 自評表 Excel 確認 B2 文件是否齊全，或參考 8 項基準懶人包 了解整體評鑑架構。