115年度居家護理所評鑑怎麼準備？8 項基準完整懶人包

重點摘要：115 年度居家護理所評鑑共 8 項基準，全程採「資料查核」方式，不做現場觀察。評鑑委員會核對文件的完整性、時效性與邏輯一致性。本文逐一拆解 A 經營管理（5 項）與 B 照護管理（3 項）的準備重點，並整理各項最常見的失分點，讓你的準備工作有方向、不遺漏。

「評鑑在幾個月後，現在要從哪裡開始？」

這是許多居家護理所負責人和護理人員面對評鑑季時的第一個問題。居家護理所評鑑與住宿型機構不同——規模通常只有 1–3 位護理師，沒有行政專職人員，評鑑準備的工作往往壓在護理師身上，在不影響日常訪視工作的前提下，利用零碎時間整理大量文件。

好消息是：115 年度居家護理所評鑑基準只有 8 個項目，比住宿型機構精簡許多。壞消息是：每個項目都要求文件齊全、有邏輯、有時效，少一份記錄就可能扣分。

本文根據衛福部公布的 115 年度居家護理所評鑑基準，逐一拆解每個項目的準備方向，幫你系統性地建立評鑑文件。

評鑑架構總覽

115 年度居家護理所評鑑分為兩大構面：

構面	項目	負責人員
A 經營管理	A1 社區資源盤點與運用	負責人／護理人員
A2 感染管制作業與器材維護管理	感控負責人
A3 居家訪視人員安全管理	負責人
A4 個案緊急或意外事件處理	負責人／護理人員
A5 機構經營指標監測與持續改善	負責人／品管
B 照護管理	B1 機構資訊管理	負責人／行政
B2 個案照護管理	護理人員
B3 加分項目	負責人

所有項目的評鑑方式均為「資料查核」——評鑑委員到機構後，主要審閱你提供的文件資料，而非做現場觀察或訪談個案。因此，文件準備的完整度，就是評鑑成績的決定因素。

A 構面：經營管理（5 項）

A1 社區資源盤點與運用

A1 考核的是機構是否系統性地掌握周邊社區資源，並在個案有需求時能有效連結運用。評鑑委員會核對三件事：

• 社區資源清單：是否建立醫療、社福、長照等資源清單，且清單有定期更新（通常每年一次）？清單內容需涵蓋機構名稱、服務項目、聯絡方式。
• 轉介記錄：是否有個案依需求轉介或連結社區資源的書面記錄？記錄需包含轉介原因、轉介機構、轉介時間。
• 追蹤結果：轉介後是否有追蹤個案的後續狀況？若轉介後發現資源不符需求，有無再調整的記錄？

常見失分點：有社區資源清單，但超過一年沒有更新；或有轉介記錄，但缺少追蹤後結果的文字。

A2 感染管制作業與器材維護管理

A2 是居家護理所評鑑最需要備齊文件的項目之一，共有四個面向：

1. 感染管制手冊：需涵蓋手部衛生 SOP、消毒滅菌程序、廢棄物處理流程，且有定期更新記錄（建議每年檢視一次，即使無修改也需有「本年度審閱，內容維持」的記錄）。
2. 流感疫苗接種率（試評項目）：工作人員流感疫苗接種率需達 80% 以上，需有接種記錄（接種日期、接種人員名單）。注意這是「試評」項目，雖已列入基準，但評鑑重點在於機構有執行並留有記錄。
3. 醫療廢棄物處理：需有廢棄物分類處理記錄及清除合約（與有執照的廢棄物清除業者簽訂），定期清運且留存清運單據。
4. 護理器材盤點維護：血壓計、血糖機、傷口護理器材等需有定期盤點維護校正記錄（建議每季或依器材廠商建議頻率），並留存保養或校正報告。

常見失分點：感染管制手冊多年未更新（缺少更新日期記錄）；血糖機有校正記錄，但血壓計沒有。

A3 居家訪視人員安全管理

A3 針對護理師在訪視過程中可能遭遇的安全風險，要求機構建立系統性的管理機制：

• 安全管理辦法：需涵蓋四類緊急情境——車禍事故、人身安全威脅、動物咬傷、扎刺傷。辦法內容需有具體的應變步驟（發生 → 立即處置 → 通報 → 後續追蹤）。
• 事件通報記錄：若過去曾發生訪視安全事件，需有完整的通報記錄與處置記錄；若從未發生，評鑑委員可能要求展示「訓練記錄」（說明有對護理師進行安全教育訓練）。
• 定期檢討改善：安全事件或相關風險需有定期檢討分析記錄，改善措施有落實執行的佐證。

常見失分點：有安全管理辦法，但只有車禍和人身安全的應變，缺少動物咬傷或扎刺傷的具體處理流程。

A4 個案緊急或意外事件處理

A4 聚焦個案在居家環境中可能發生的緊急狀況，要求機構有明確的預防與處理機制：

• 緊急事件處理辦法：需涵蓋四類常見情境——生命徵象惡化（如意識改變、呼吸困難）、跌倒、造廔口異常、管路異常（如鼻胃管脫出、尿管堵塞）。辦法需有具體的處理步驟與通報流程。
• 事件記錄：個案發生緊急事件後，需有即時處理記錄，內容包含事件描述、現場處置措施、通報對象（家屬、醫師）與結果。
• 定期檢討修訂：緊急事件需定期（建議每半年）整體分析，並依分析結果修訂辦法，留存修訂記錄。

常見失分點：有緊急事件記錄，但只有事件描述，缺少「後來怎麼了」的追蹤結果；或有辦法但從未根據實際事件做過修訂（辦法日期停留在多年前）。

A5 機構經營指標監測與持續改善

A5 是 A 構面中文件量最大、最需要持續維護的項目，要求機構建立品質指標監測系統：

• 5 項以上品質指標：每個指標需有明確的定義、計算公式、閾值設定（目標值）。常見指標範例：非計畫性住院率、管路滑脫率、傷口癒合率、個案滿意度、訓練時數達成率。
• 每季統計分析報告：依各指標計算當季數值，與閾值比較，並有文字說明（為何高於或低於閾值、趨勢如何）。報告需有負責人或品管人員簽名確認。
• 改善計畫與追蹤：若指標未達閾值，需有改善計畫（具體措施 + 負責人 + 完成時限）及後續追蹤結果。閾值本身也應依歷年數據定期修訂。

常見失分點：有品質指標，但沒有閾值設定（只有數值，不知道目標是多少）；或有每季報告，但全是數字表格，缺少分析說明文字。

B 構面：照護管理（3 項）

B1 機構資訊管理

B1 是 B 構面中唯一要求「5 項全符合」的項目——以下五點都要達到，才能拿到該項分數：

1. 服務項目清單公開揭示：機構提供的護理服務項目（如傷口護理、管路護理、注射給藥等）需有書面清單，且實際提供的服務與清單相符。
2. 服務區域範圍明確標示：機構的服務地理範圍需有明確說明，並定期更新（若有服務範圍調整）。
3. 24 小時緊急聯繫：需有 24 小時可聯繫到負責人或值班護理師的緊急聯絡方式，且有公告（如機構公告、服務手冊）。
4. 訪視安全與個資告知：護理師到個案家中訪視前，需對個案或家屬說明訪視流程、安全注意事項及個人資料保護，且有書面說明文件（如服務同意書或告知單）。
5. 跨域合作機制：需與醫療機構（如診所、醫院）或社福機構建立合作或轉介關係，有合作協議書或轉介合作紀錄。

注意：B1 的 5 項是「全部符合」才得分，只要其中一項不足就整項失分。建議優先逐項核對，確保沒有遺漏。

B2 個案照護管理

B2 是 B 構面的核心項目，考核機構對個案的照護管理品質：

• 個案人數門檻：服務個案需達 10 位以上（含未結案與結案個案），並有完整個案名冊與服務記錄。這個數量要求較特別，如果機構個案數不足 10 位，需確認是否有計算方式（如可否計入歷史結案個案）。
• 全人評估：每位個案在收案時及每 6 個月需進行一次全人評估，評估內容需完整涵蓋生理、心理、社會及功能狀況（四個面向缺一不可）。
• 個別化照護計畫：依評估結果擬定照護計畫，計畫需包含：照護問題、照護目標、照護措施、評值記錄（四個要素）。計畫需依個案狀況個別化，不能全機構使用同一份範本。

常見失分點：全人評估只有生理評估，缺少心理或社會功能的評估面向；或照護計畫格式統一但內容雷同，無法呈現個別化的照護差異。

B3 加分項目

B3 是唯一的加分項目，不影響基本通過與否，但能提升整體評鑑成績。共有 5 個加分方向，每項都能加分：

1. 推行創新或實證照護模式，有具體執行成效及文件佐證
2. 工作人員於全國或縣市相關競賽獲獎，有獎項證明
3. 參與國際交流活動或與國際機構建立合作關係，有相關紀錄
4. 機構被評定為標竿典範機構或獲主管機關表揚，有相關證明
5. 工作人員於學術研討會或專業學會發表論文或壁報，有發表證明

對小型機構而言，最務實的加分方向通常是第 1 項（推行創新照護模式，門檻相對低，能具體說明做了什麼、成效如何就符合）或第 5 項（若有護理師有參與在職教育或發表個案報告）。

評鑑前自查重點

根據 8 個基準項目，整理評鑑前最關鍵的自查清單：

項目	最容易忘的文件
A1	轉介後的追蹤結果記錄（不只是「已轉介」，要有後續）
A2	感染管制手冊的更新日期記錄；血壓計校正記錄
A3	動物咬傷與扎刺傷的應變程序（常被遺漏）
A4	緊急事件的追蹤結果與辦法修訂記錄
A5	品質指標閾值設定；未達閾值時的改善計畫
B1	跨域合作協議書（最容易缺漏的那一項）
B2	全人評估的心理與社會面向；照護計畫的評值記錄
B3	創新照護模式的成效佐證文件（有做但沒記錄）

善用工具讓準備更有效率

居家護理所的評鑑準備，最大的挑戰不是「不知道要準備什麼」，而是「人力有限，文件要一份一份整理，時間根本不夠」。

報告汪 的四大功能可以幫助小型居家護理所更有效率地完成評鑑準備：

• AI 輔助報告撰寫：輸入事件描述或評估數據，AI 自動生成符合評鑑格式的報告段落初稿（感染管制手冊、緊急事件檢討報告、品質指標分析報告），護理師確認修改即可。
• 多人協作：負責人、護理師同時在各自負責的評鑑項目上整理文件，不需等待、不重工，進度一目了然。
• 定期追蹤提醒：設定 A5 品質指標的季度統計提醒、B2 個案 6 個月再評估提醒，不再因為忙碌而漏做。
• AI 自我查核缺失：評鑑前，AI 根據 8 項基準自動比對你的文件，指出哪些項目還有空缺，讓最後衝刺更精準。

立即開始：下載 115 年度居家護理所自評表 Excel，逐項核對你的文件準備進度。或直接使用 報告汪 的 AI 輔助功能，讓評鑑準備更有效率。

常見問題 FAQ

Q1：居家護理所評鑑多久辦一次？

依《護理機構評鑑辦法》規定，評鑑週期原則為每 3–4 年一次，由衛福部統一規劃辦理。但各縣市主管機關也會定期辦理「督導考核」（通常每年一次），考核內容與正式評鑑類似但範圍較小。建議平時就維持文件的完整性，而不是等到評鑑前再突擊補件。

Q2：評鑑委員會現場訪談個案或家屬嗎？

115 年度居家護理所評鑑採「資料查核」方式，評鑑委員主要審閱你提供的書面文件，原則上不做個案或家屬的現場訪談。但評鑑委員可能會針對文件內容提出口頭詢問，請負責人或護理師能清楚說明各項文件的內容與執行方式。

Q3：如果有某個項目文件確實不足，評鑑前來得及補嗎？

評鑑委員核對的是文件的時間邏輯性。如果是「過去一直有做，只是沒有留下書面記錄」，在評鑑前整理補齊記錄是可以的。但如果是「過去根本沒有執行」（如品質指標從未統計過），在評鑑前臨時製作的統計報告，日期邏輯上會很難解釋，反而可能引起更多疑問。建議誠實評估現況，針對「有做但沒記錄」的部分補齊文件，針對「真的沒有做」的部分，在評鑑中說明現況並提出改善計畫。

Q4：小機構只有 1–2 位護理師，評鑑準備時間不夠怎麼辦？

時間不夠的解法有兩個方向：一是聰明分工，把 8 個評鑑項目依責任人（如負責人負責 A1、A3、B1，護理師負責 A4、B2）分配，各司其職平行推進；二是善用工具，用 AI 輔助生成初稿、用系統整合文件，減少每份文件的製作時間。

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