居家護理SOAP紀錄寫法：B2「問題、目標、措施、評值」四要素完全攻略
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居家護理SOAP紀錄寫法：B2「問題、目標、措施、評值」四要素完全攻略

居家護理評鑑 B2 指標明文要求「照護計畫內容包含照護問題、目標、措施及評值」，這四個要素正是 SOAP 書寫法的核心架構。本文提供居家護理情境下的 SOAP 撰寫範例，以及評鑑委員最常指出的紀錄格式問題與改正方法。

重點摘要：居家護理所評鑑 B2「個案照護管理」指標明文要求：「依評估結果擬定個別化照護計畫，計畫內容包含照護問題、目標、措施及評值」。這四個要素與 SOAP 格式（S 主觀、O 客觀、A 評估、P 計畫）的核心架構完全對應，是全台長照評鑑體系中最接近「明文要求 SOAP 結構」的指標。

評鑑指標原文：B2 個案照護管理

依居家護理所評鑑標準，B2 指標審查的三大重點為：

  1. 服務個案達 10 位以上（含未結案及結案個案），有完整個案名冊及服務記錄
  2. 收案時及每 6 個月進行一次全人評估，評估內容完整涵蓋生理、心理、社會及功能狀況
  3. 依評估結果擬定個別化照護計畫，計畫內容包含照護問題、目標、措施及評值

審查方式為「資料查核」，評鑑委員會實際抽閱個案病歷，逐筆確認紀錄是否包含上述要素。

SOAP 四段與 B2 四要素的對應

B2 要求的四要素與 SOAP 格式的對應關係如下：

  • 照護問題 → A（評估）：整合觀察與評估後判定的護理診斷或照護問題
  • 目標 → P（計畫）的目標欄：具體可量化的預期改善目標
  • 措施 → P（計畫）的措施欄：治療性、衛教性、評值性介入
  • 評值 → SOAPIE 延伸的 E（Evaluation）：每次訪視評估目標達成狀況

在實際操作中，護理師會在每次居家訪視時撰寫當次的 S/O/A/P，並在定期評值時補充 SOAPIE 的 I（執行紀錄）與 E（評值結論）。

居家護理 SOAP 範例：慢性傷口個案

以下是一位 78 歲、因糖尿病足部潰瘍接受居家護理的個案，第 3 次訪視紀錄範例：

❌ 評鑑委員常見的不合格紀錄

「個案今日傷口情況尚可，換藥完畢，家屬了解換藥方法，下次訪視繼續追蹤。」

問題：無 S 段引述、O 段缺具體測量值、A 段沒有專業判斷、P 段只寫「繼續追蹤」未說明評值時點。

✅ 符合 B2 要求的 SOAP 改寫版本

S（主觀）：
「個案主訴：『這兩天傷口比較不那麼痛了，昨天睡覺有稍微好睡一點』。家屬表示個案進食較上週改善，昨晚自行吃完半碗白飯。」

O（客觀）：
「第 3 次訪視（3 月 15 日 09:30）。BP 142/86 mmHg、HR 78、BG（AC）168 mg/dL。左足第二趾蹠側潰瘍 1.5×1.2 cm（上週 2.0×1.5 cm），傷口床紅色肉芽組織 80%，無滲液增加，周圍無紅腫熱。Braden 16 分（壓傷中低風險）。換藥時個案無明顯疼痛反應。」

A（評估）：
「皮膚完整性受損（r/t 糖尿病末梢循環不良），目前改善中（傷口縮小 25%，6 次訪視目標達成率約 60%）。血糖控制不佳風險持續（AC 168 mg/dL），為傷口癒合不良之主因。家屬衛教成效佳（回示教換藥手法正確）。」

P（計畫）：
「治療性：每 2 天換藥，使用含銀離子敷料；衛教性：再次說明低醣飲食原則，提供衛教單張；評值性：兩週後評估傷口大小縮小是否達 50%，若無改善則通知主治醫師會診血管外科。下次訪視：3 月 22 日。」

每 6 個月全人評估：SOAPIE 的完整應用

B2 要求每 6 個月進行「全人評估」，涵蓋生理、心理、社會及功能狀況。這份評估文件建議以 SOAPIE 格式完整撰寫：

  • S：個案本人及家屬對目前照護的主觀感受與需求變化
  • O：ADL/IADL 量表、MMSE/CDR、Barthel Index、生命徵象、近 6 月體重變化
  • A：整合評估後的照護問題清單（Problem List）更新
  • P：下一期照護目標與措施調整
  • I（Implementation）：本期執行的服務措施摘要
  • E（Evaluation）：本期目標達成率，說明「維持/改善/惡化」原因

用報告汪 AI 一鍵改寫 SOAP

如果現有紀錄格式不符合 B2 要求，可以用報告汪 AI 修改助手快速轉換：

  1. 在報告汪開啟居家護理個案紀錄
  2. 選取需要改寫的訪視紀錄段落
  3. 點擊 AI 修改助手，勾選「SOAP」checkbox
  4. 選填補充要求（例如：「保留換藥細節」），或直接送出
  5. AI 自動輸出符合 B2 四要素的 SOAP 格式紀錄
💡 省時提示：評鑑前若需批量改寫紀錄格式，使用報告汪 SOAP 模式，每筆紀錄改寫時間約 30 秒，百筆紀錄一小時內完成。免費試用報告汪

常見問題

個案無法表達主觀感受時，S 段要怎麼寫？

若個案失語或認知退化無法表達，S 段改以家屬或照顧者的陳述填入，並標注來源，例如：「（家屬代述）家屬表示近一週個案食慾下降，午餐僅吃少許稀飯。」若無任何主觀陳述，標注「個案無法表達，家屬未提供額外資訊」。

護理問題和醫療診斷有什麼差別？

A 段建議使用護理診斷（NANDA-I 格式）而非醫療診斷，例如：「皮膚完整性受損（r/t 糖尿病末梢循環不良，a.e.b. 左足潰瘍 1.5×1.2 cm）」而非只寫「糖尿病足」。評鑑委員希望看到護理師的獨立專業判斷，而非重複醫師診斷。

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報告汪 — AI 長照文書助理

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