居家護理SOAP紀錄寫法：B2「問題、目標、措施、評值」四要素完全攻略

評鑑指標原文：B2 個案照護管理

⚡ 不想從零寫 SOAP？把現有紀錄貼進報告汪，圈選段落 → 勾「SOAP」→ 送出，AI 約 30 秒就回傳 S／O／A／P 四段版本。完整教學與示意圖請見下方章節。

依居家護理所評鑑標準，B2 指標審查的三大重點為：

1. 截至評鑑日前一年內，服務個案達 10 位以上（含未結案及結案個案），有完整個案名冊及服務記錄
2. 收案時及每 6 個月進行一次全人評估，評估內容完整涵蓋生理、心理、社會及功能狀況；視個案需求或狀況改變時，再次評估
3. 依評估結果擬定個別化照護計畫，計畫內容包含照護問題、目標、措施及評值

審查方式為「資料查核」，評鑑委員會實際抽閱個案病歷，逐筆確認紀錄是否包含上述要素。

SOAP 四段與 B2 四要素的對應

B2 要求的四要素與 SOAP 格式的對應關係如下：

• 照護問題 → A（評估）：整合觀察與評估後判定的護理診斷或照護問題
• 目標 → P（計畫）的目標欄：具體可量化的預期改善目標
• 措施 → P（計畫）的措施欄：治療性、衛教性、評值性介入
• 評值 → SOAPIE 延伸的 E（Evaluation）：每次訪視評估目標達成狀況

在實際操作中，護理師會在每次居家訪視時撰寫當次的 S/O/A/P，並在定期評值時補充 SOAPIE 的 I（執行紀錄）與 E（評值結論）。

居家護理 SOAP 範例：慢性傷口個案

以下是一位 78 歲、因糖尿病足部潰瘍接受居家護理的個案，第 3 次訪視紀錄範例：

❌ 評鑑委員常見的不合格紀錄

「個案今日傷口情況尚可，換藥完畢，家屬了解換藥方法，下次訪視繼續追蹤。」

問題：無 S 段引述、O 段缺具體測量值、A 段沒有專業判斷、P 段只寫「繼續追蹤」未說明評值時點。

✅ 符合 B2 要求的 SOAP 改寫版本

S（主觀）：
「個案主訴：『這兩天傷口比較不那麼痛了，昨天睡覺有稍微好睡一點』。家屬表示個案進食較上週改善，昨晚自行吃完半碗白飯。」

O（客觀）：
「第 3 次訪視（3 月 15 日 09:30）。BP 142/86 mmHg、HR 78、BG（AC）168 mg/dL。左足第二趾蹠側潰瘍 1.5×1.2 cm（上週 2.0×1.5 cm），傷口床紅色肉芽組織 80%，無滲液增加，周圍無紅腫熱。Braden 16 分（壓傷中低風險）。換藥時個案無明顯疼痛反應。」

A（評估）：
「皮膚完整性受損（r/t 糖尿病末梢循環不良），目前改善中（傷口縮小 25%，6 次訪視目標達成率約 60%）。血糖控制不佳風險持續（AC 168 mg/dL），為傷口癒合不良之主因。家屬衛教成效佳（回示教換藥手法正確）。」

P（計畫）：
「治療性：每 2 天換藥，使用含銀離子敷料；衛教性：再次說明低醣飲食原則，提供衛教單張；評值性：兩週後評估傷口大小縮小是否達 50%，若無改善則通知主治醫師會診血管外科。下次訪視：3 月 22 日。」

每 6 個月全人評估：SOAPIE 的完整應用

B2 要求每 6 個月進行「全人評估」，涵蓋生理、心理、社會及功能狀況。這份評估文件建議以 SOAPIE 格式完整撰寫：

• S：個案本人及家屬對目前照護的主觀感受與需求變化
• O：ADL/IADL 量表、MMSE/CDR、Barthel Index、生命徵象、近 6 月體重變化
• A：整合評估後的照護問題清單（Problem List）更新
• P：下一期照護目標與措施調整
• I（Implementation）：本期執行的服務措施摘要
• E（Evaluation）：本期目標達成率，說明「維持/改善/惡化」原因

3 步驟讓 AI 一鍵套用 SOAP 四段式

面對 居家護理所評鑑 B2「照護問題、目標、措施、評值」四要素，與其逐字重寫，不如把現有紀錄交給報告汪 AI 修改助手──圈選、勾選、送出，30 秒內就能拿到符合四段式結構的版本。

1. 開啟報告並選取（圈選）一段個案紀錄文字
2. 點擊「AI 修改助手」開啟對話框
3. 在「修改指令」右側找到 SOAP 勾選框，勾選它
4. 若有額外要求（例：「保留量表數值」「精簡用字」），可於輸入框補充；若只要 SOAP 結構，直接送出即可
5. AI 回傳 S／O／A／P 四段版本，確認無誤後按「套用修改」覆蓋原段落

SOAP + 自由指令的 3 種常用組合

• 勾 SOAP，不輸入指令 → 純粹執行四段改寫
• 勾 SOAP + 「加入具體量表數值範例」 → AI 在 O 段補上量表格式
• 勾 SOAP + 「精簡，每段不超過 3 行」 → 保持四段但壓縮字數

安全保證：資料不足時 AI 會以「（資料不足，待補充）」標示，不會編造數值或事實，請依實際情況補入後再送審。

💡 省時提示：評鑑前若需批量改寫紀錄格式，使用報告汪 SOAP 模式，每筆紀錄改寫時間約 30 秒，百筆紀錄一小時內完成。免費試用報告汪

💡 AI 段落改寫：除了 SOAP 結構化紀錄，居家護理師寫出評值結論粗稿後，可選取單段輸入「擴寫 A 段傷口評估」「補上跌倒風險量表分數」，報告汪 AI 在保留原意下改寫並支援多輪追問，B2 個案照護管理紀錄不必每次都從頭重寫。

常見問題

個案無法表達主觀感受時，S 段要怎麼寫？

若個案失語或認知退化無法表達，S 段改以家屬或照顧者的陳述填入，並標注來源，例如：「（家屬代述）家屬表示近一週個案食慾下降，午餐僅吃少許稀飯。」若無任何主觀陳述，標注「個案無法表達，家屬未提供額外資訊」。

護理問題和醫療診斷有什麼差別？

A 段建議使用護理診斷（NANDA-I 格式）而非醫療診斷，例如：「皮膚完整性受損（r/t 糖尿病末梢循環不良，a.e.b. 左足潰瘍 1.5×1.2 cm）」而非只寫「糖尿病足」。評鑑委員希望看到護理師的獨立專業判斷，而非重複醫師診斷。

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延伸閱讀：

• 一般護理之家 SOAP 紀錄寫法：B1 個別化照護計畫
• 報告汪 SOAP AI 改寫功能使用教學
• 居家護理評鑑準備小教室

常見問題

Q：B2 評鑑指標和 SOAP 是什麼關係？

A：居家護理所 115 年度評鑑 B2 個案照護管理（占 45%）要求照護計畫需含「問題、目標、措施、評值」四要素，與 SOAP 的 Subjective/Objective、Assessment、Plan、Evaluation 完全對應。把每次訪視紀錄寫成 SOAP 格式，就是直接對應 B2 的最快方式。

Q：SOAP 中的 A（Assessment）怎麼寫才算到位？

A：Assessment 是評鑑委員最看重的欄位。要寫出「整合判斷」而非複述 S/O 內容：例如「依血壓 158/95 + 主訴頭暈 + 上週起合併新藥 X，懷疑藥物副作用導致姿勢性低血壓，需衛教改變姿勢動作與監測 7 天」。重點是把 S 與 O 的訊息收斂為一個臨床判斷。

Q：SOAP 紀錄常見格式錯誤有哪些？

A：三大錯誤：（1）Plan 寫得太籠統（如「衛教個案」應改為「衛教個案 5 項用藥安全要點，附書面衛教單」）；（2）缺少評值欄（沒對應上次的 Plan）；（3）四要素同時擠在一個段落沒分欄。委員偏好分欄表格格式，能一眼看出 SOAP 四元素的對應關係。

Q：一份 B2 完整照護計畫需要包含哪些紀錄？

A：完整 B2 計畫包含：收案評估表（全人評估）、照護問題清單、月度照護計畫（含目標 + 措施）、每次訪視 SOAP 紀錄、每 6 個月再評估紀錄、結案摘要（如適用）。整套紀錄需能追溯個案 1 年內的照護軌跡，並能回應委員對「個案如何因照護計畫改善」的提問。

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