居家護理所感染管制手冊怎麼寫？A2 評鑑準備完全攻略

重點摘要：115 年度居家護理所評鑑 A2「感染管制作業與器材維護管理」是失分率較高的一項。評鑑委員核查的不只是手冊存不存在，而是手冊內容完不完整、更新有沒有按時、疫苗接種率有無確實達到 80%，以及廢棄物和器材管理文件有沒有落實。

A2 基準完整要求

根據 115 年度居家護理所評鑑基準，A2 感染管制作業與器材維護管理包含四項評鑑條件：

1. 訂有感染管制手冊，內容涵蓋手部衛生、消毒滅菌、廢棄物處理等作業程序，並定期更新
2. 【試評】工作人員流感疫苗接種率達 80% 以上，有接種記錄
3. 醫療廢棄物依法分類處理，有廢棄物處理記錄及清除合約
4. 護理器材（血壓計、血糖機、傷口護理器材等）定期盤點維護校正，有盤點維護記錄

這四項要求相互獨立，任何一項文件不全都可能影響 A2 的整體評分。延伸閱讀：居家護理所 A 經營管理評鑑基準詳解

第一項：感染管制手冊的必備章節

感染管制手冊是 A2 的核心文件，評鑑委員會核查的不只是「有沒有這本手冊」，而是「手冊裡有沒有包含必要的內容」。

手冊必備章節架構

章節	內容重點	注意事項
一、目的與適用範圍	說明手冊用途、適用人員	明確寫出本機構所有訪視人員均適用
二、手部衛生作業程序	洗手時機（五個時機）、洗手步驟、乾洗手使用規定	列出「洗手五時機」：接觸個案前/後、接觸個案周圍環境後、執行無菌技術前後、接觸個案體液後
三、個人防護裝備使用規定	口罩、手套、隔離衣的穿脫時機與方法	說明居家訪視的特殊情境（個案家中沒有醫院等級的防護）
四、消毒滅菌作業程序	不同污染程度的消毒方式、常用消毒液配製方式	列出器材分類（關鍵性/半關鍵性/非關鍵性）與對應消毒層級
五、醫療廢棄物處理	廢棄物分類（感染性/利器/一般）、處理程序、儲存規定	與廢棄物清除業者合約內容一致
六、職業暴露與扎刺傷處理	扎刺傷緊急處理步驟、通報程序、後續追蹤	需與 A3 訪視人員安全管理辦法相互參照
七、流感等傳染病預防	工作人員疫苗接種規定、個案傳染病通報程序	說明流感疫苗接種的義務與記錄方式
八、手冊更新與管理	手冊版次管理、更新頻率（至少每年一次）、修訂紀錄	手冊封面要有版次和更新日期

手冊最常見的失分問題

• ❌ 手冊照抄醫院版本，沒有針對「居家護理」情境調整
• ❌ 手冊封面或封底沒有「最後更新日期」
• ❌ 消毒程序列出的器材類別，與機構實際使用的器材不符
• ❌ 廢棄物處理程序的描述，與清除合約的處理方式有出入

第二項：流感疫苗接種率 80%

這是 A2 中最容易被忽略的一項，也因為標注「試評」而讓很多機構誤以為不重要——但「試評」只代表評鑑基準尚在試行，仍會列入整體評分參考。

接種率計算方式

計算公式：已接種流感疫苗人數 ÷ 機構工作人員總人數 × 100%

幾個常見的計算疑義：

• 兼職人員算不算？是的，所有實際執行訪視的工作人員都算，包括兼職護理師
• 已離職的人員怎麼算？以評鑑查核當下的在職人員為計算基準
• 有禁忌症（如對疫苗過敏）的人員怎麼算？建議在接種記錄中備注醫師證明，可排除計算

接種記錄需要什麼文件？

• 工作人員接種名冊（含接種日期、接種地點或醫療院所）
• 或醫療院所開立的接種證明
• 如有人員未接種，需有說明（例：醫師建議禁忌、個人因素並已簽署知情同意書）

第三項：醫療廢棄物依法分類處理

居家護理所產生的醫療廢棄物主要包括：使用過的針頭、注射器、傷口敷料、血液汙染物等。這些廢棄物依法必須委託合法的廢棄物清除業者處理。

需要準備的文件

1. 廢棄物清除合約：與合法業者簽訂，合約有效期限需在評鑑期間內
2. 廢棄物清除記錄：每次清除的日期、數量、業者確認
3. 廢棄物暫存記錄：機構內暫存的廢棄物量，符合法規限制

常見失分情境

• 清除合約已過期，沒有及時續約
• 廢棄物清除記錄有空缺（某幾個月沒有記錄）
• 合約中的廢棄物種類描述，與機構實際產生的廢棄物不符

第四項：護理器材定期盤點維護校正

居家護理所常用的器材包括血壓計、血糖機、體溫計、傷口護理器材（換藥包、敷料）等。A2 要求這些器材有定期的盤點和維護校正記錄。

器材維護盤點記錄內容

器材類型	維護項目	建議頻率	記錄要點
血壓計	校正、電池更換、外觀檢查	每 6 個月	校正日期、校正結果（合格/不合格）
血糖機	校準液驗證、外觀檢查	每 3 個月或依廠商規定	校準結果、試紙有效期限
體溫計	功能測試、清潔消毒	每 3 個月	功能正常確認
換藥器材	有效期限盤點、補充庫存	每月	品項清單、有效期限、數量
急救器材（如血氧機）	功能測試、電池確認	每 3 個月	功能正常確認

建議設計一份「器材盤點維護記錄表」，每次盤點時填寫，由護理長簽名確認。這樣評鑑時就有完整的記錄可以提供。

A2 評鑑準備自查清單

評鑑前用這份清單快速確認 A2 文件是否齊全：

• ☐ 感染管制手冊存在且有最新版本號和更新日期
• ☐ 手冊包含手部衛生、消毒滅菌、廢棄物處理三大核心章節
• ☐ 手冊內容針對居家護理情境調整（非醫院版本直接複製）
• ☐ 工作人員流感疫苗接種率 ≥ 80%，有接種名冊
• ☐ 廢棄物清除合約有效期限在評鑑期間內
• ☐ 廢棄物清除記錄無空缺，每次清除都有記錄
• ☐ 護理器材盤點維護記錄存在，最近一次盤點在 6 個月內
• ☐ 血糖機校準記錄存在，試紙有效期限未過

如需對照完整 8 項評鑑基準，可參考 評鑑小教室總覽頁，或下載 免費自評表 Excel 系統性盤點。

用 AI 協助撰寫感染管制手冊

感染管制手冊的架構有標準格式，但要寫出符合居家護理特殊情境的內容，往往需要花費相當多時間。報告汪的 AI 輔助功能可以協助：

• 根據你機構的實際規模和服務項目，生成個別化的手冊草稿
• 對照評鑑基準，自動檢查手冊是否遺漏必要章節
• 協助撰寫 SOP 的標準化格式

歡迎前往 居家護理所專區 了解更多功能。

FAQ 常見問題

Q：感染管制手冊多久要更新一次？

基準要求「定期更新」，建議至少每年更新一次。如果有新的感染管制法規或指引（如 COVID-19 相關規定），應即時更新並記錄修訂說明。

Q：流感疫苗如果是自費接種，要提供哪些記錄？

自費接種需要醫療院所開立的接種證明，或提供接種記錄卡。機構可以建立一份接種名冊，讓工作人員帶著接種證明來確認並登錄。

Q：血壓計需要送廠校正嗎？還是自己校正就可以？

建議送合格機構校正（如中華民國計量協會認證的校正機構）並取得校正報告，這樣文件最為完整。若廠商提供校正服務，也可使用，但要保留廠商校正報告。

Q：用完的換藥器材（如棉棒、紗布）要計入廢棄物記錄嗎？

被血液或體液汙染的廢棄物屬於感染性廢棄物，需要依法處理並記錄。未汙染的包裝材料按一般廢棄物處理即可，不需要納入醫療廢棄物記錄。

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A2 的準備關鍵在於：文件要齊全、內容要符合居家護理的實際情境、各項記錄不能有空缺。建議從自評表開始，逐項確認，避免評鑑前才發現重要文件缺失。

下一步，可以參考 居家護理所評鑑常見缺失 了解其他高頻失分項目，或閱讀 A 經營管理詳解頁 了解完整基準要求。