醫療照護之執行與評估（項目 50–65）

評鑑標準

1. 1住院病人應由主治醫師負責照護，並讓病人知悉其主治醫師
2. 2若主治醫師不在時，有明確規定代理機制及排定代理人員名單
3. 3每日應有醫師迴診，了解病人病況之變化，以調整診療計畫
4. 4每日病程紀錄應有主治醫師簽章，全面或部分實施電子病歷之醫院，相關主治醫師複簽、修改紀錄、簽名應符合電子簽章規範

評鑑標準

1. 1主治醫師需親自診察評估病情，視病情修訂診療計畫，病程紀錄能適當的反應病況變化
2. 2病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯，且能適時、適當呈現特殊檢查、處置之理由及影像診斷報告的臨床評估
3. 3有定期的診療摘要紀錄或交班摘要
4. 4個案會診及討論結果應記錄於病人診療紀錄內；當病人需要轉科或轉院時，應將診療紀錄妥善轉予相關科別或醫院

評鑑標準

1. 1醫院訂有醫療照護團隊人員交接班作業流程
2. 2醫療照護團隊人員能瞭解病人問題所在，且能交班清楚，使接班醫療照護團隊人員能了解病人問題
3. 3轉換單位或照護團隊時，轉出單位醫療照護成員應製作照護摘要或交班紀錄，讓後續照護單位能提供持續性病人照護

評鑑標準

1. 1能依病人狀況，提供適切的護理照護計畫
2. 2護理過程紀錄應包括評估、計畫、措施及評值
3. 3護理照護計畫具有個別性，有依病人狀況與需求，適時調整

評鑑標準

1. 1應符合醫療機構設置標準

評鑑標準

1. 1醫院應明訂醫囑確認具體步驟及疑慮醫囑溝通機制，並確實執行
2. 2明確訂定口頭（含電話）醫囑的範圍及處理方式，並有確認機制，且應於24小時內完成醫囑紀錄
3. 3對於容易發生錯誤之醫囑，應訂有預防措施，包括醫療名詞縮寫規範
4. 4應有檢討醫囑異常事件機制

評鑑標準

1. 1醫院應明訂會診作業規範，包括會診完成時間
2. 2會診時效性、結果及品質，有檢討機制
3. 3病情複雜或不明確時，能適時召開團隊會診或整合照護會議，並鼓勵病人或家屬參與決策

評鑑標準

1. 1訂有復健科復健治療作業規範
2. 2依病情需要透過會診及評估，制訂符合病人需要的復健治療計畫，並依病情需要轉介相關專業
3. 3復健團隊應對病人施行功能評估（包含不同疾病、種類的復健計畫），設定個別化訓練目標及計畫
4. 4相關治療師能主動配合床邊復健計畫，實施病人之床邊復健

評鑑標準

1. 1對於自我照顧困難之病人，能指導或協助家屬讓病人得到基本的身體護理
2. 2有對病人提供適當的心理、社會及靈性的支持措施
3. 3應評估病人之心理及靈性支持措施，並尊重病人自主決定
4. 4對於有需要的病人，醫院能主動提供社工、心理師、志工或宗教師的訪視、支持或諮詢服務

評鑑標準

1. 1醫院應訂定實施行動限制的作業標準
2. 2緊急狀況時得先執行，但應儘速向家屬解說清楚，並取得簽署的同意書
3. 3執行時，應讓病人感受得到尊重，並能提供病人生理需求；每班至少有一次行動限制相關紀錄
4. 4執行前應確認病人或家屬充分了解行動限制的必要性，並取得家屬簽署的同意書

評鑑標準

1. 1訂定營養篩檢、飲食指導等照會機制
2. 2營養師依據營養評估之結果，給予個案營養診斷後，提供適切之營養支持、營養教育及飲食指導等
3. 3對於需接受治療膳者，有提供營養照護品質策略，如檢討其遵從用膳情形或指導其正確自備膳食等
4. 4設有營養諮詢門診者，應有適當場所、必要之教具及設備（如體重計、體組成分析儀等）

評鑑標準

1. 1醫療照護團隊依病人及照顧者需要，提供個別或團體衛教
2. 2衛教前應先評估病人或照顧者接受衛教的準備度，包括病人的病情、語言、教育程度等
3. 3提供的衛教單張及資料，內容應適時更新

評鑑標準

1. 1明訂院內突發危急病人急救措施標準作業程序，定期辦理全院性教育訓練，周知全院工作人員緊急事件的代號及其因應處理步驟
2. 2急救設備及藥品應有明確管理規範，確保設備功能及藥品衛材效期，並能正確操作
3. 3全院員工（含外包人員）至少應接受基本生命復甦術（BLS）、包含AED訓練，或有接受進階生命支持術（ALS）訓練

評鑑標準

1. 1醫院應明訂出院照護計畫作業流程，依病人需求，由醫療照護團隊與病人或其家屬、照護者共同擬訂出院照護計畫
2. 2醫院與院外機構、縣市照顧管理中心建立轉診（介）作業流程
3. 3出院照護計畫至少包括：需求評估與疾病相關之計畫及指導，並能以書面資料提供給病人
4. 4依個案需求，協助提供適當居家照護服務

評鑑標準

1. 1醫院訂有提供需要安寧照護服務需求病人的作業流程或標準規範
2. 2能依病人個別性之需求，提供社會、心理、靈性需求評估與處置照顧計畫或提供靈性關懷人員服務
3. 3必要時，召開家庭會議，協助提供出院病人準備計畫，如病危自願返家病人家屬衛教
4. 4提供安寧療護服務專業人員需受過安寧療護教育訓練

評鑑標準

1. 1明訂病人臨終前、後之作業程序
2. 2相關的作業程序，應尊重臨終病人意願，並提供家屬協助，包含善終（死亡）準備及遺體護理等
3. 3協助家屬面對病人臨終的事實，並能依家屬需要，提供探視的環境、哀傷輔導及關懷服務