行政組織、經營管理與服務對象權益保障（項目 1–5）

___________（機構全銜）　母嬰感染管制計畫

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的與法源

為保護機構內產婦、嬰兒及工作人員之健康，降低院內感染發生率，依《醫療機構感染管制辦法》、衛生福利部 115 年度產後護理之家評鑑基準 A2.1 及相關感染管制規定制定本計畫。

第二條　感控負責人職責

1. 1訂定並每年修訂感染管制計畫
2. 2定期執行手部衛生稽核（每季至少 1 次）
3. 3統計與分析感染監測指標
4. 4辦理感染管制教育訓練（每年至少 1 次）
5. 5發生群聚感染時擔任通報窗口

第三條　流感疫苗接種管理

依評鑑基準 A2.1：工作人員流感疫苗接種率須達 80% 以上。

1. 1每年公費接種期間（通常 10–12 月）辦理集中接種或鼓勵員工自行接種
2. 2接種後由感控負責人彙整接種紀錄，計算接種率
3. 3接種率未達 80% 時，由護理主管通知未接種人員說明原因（過敏／禁忌等）並記錄
4. 4保留接種紀錄備評鑑查核

第四條　手部衛生規範（五時機）

1. 1接觸服務對象前
2. 2執行無菌/清潔處置前
3. 3接觸服務對象後
4. 4接觸服務對象血液、體液後
5. 5接觸服務對象環境後

採用酒精乾洗手（速乾型，每次 3–5 mL，搓揉 20 秒以上），手部有明顯髒污時改用流動水洗手。

第五條　職員健康監測

1. 1工作人員出現發燒（≥38°C）、急性腸胃炎、皮膚感染等症狀，應立即停止照護工作並就醫
2. 2符合法定傳染病或呼吸道疾病者，依指引隔離後方可復工

第六條　母乳器具清潔消毒

1. 1吸乳器配件、奶瓶：每次使用後以熱水沖洗，再以煮沸法（≥100°C，≥5 分鐘）或高溫消毒鍋消毒
2. 2消毒後存放於清潔、密封容器中，距上次消毒超過 24 小時未使用者須重新消毒
3. 3使用前執行手部衛生

第七條　群聚感染通報流程

48 小時內 3 人以上（工作人員或服務對象）出現相同症狀視為群聚感染，應立即通報主管機關。

1. 1值班護理師發現疑似群聚，立即通報護理主管
2. 2護理主管評估後，於 24 小時內通報縣市衛生局
3. 3感控負責人啟動採檢、環境消毒及接觸者追蹤
4. 4保留通報記錄、處置紀錄及改善措施

第八條　訪客感染管制

1. 1訪客探視前執行手部衛生，發燒、上呼吸道症狀者謝絕進入
2. 2探視嬰兒前須穿著隔離衣，直接接觸嬰兒前加戴口罩
3. 3訪客人數及探視時間依機構規定管制

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

下列查核項目對應評鑑委員現場觀察及資料查核重點，建議於評鑑前 1 個月逐項完成自評（勾選通過/待改善），並保留自評紀錄。

• 已彙整本年度全體工作人員接種名冊，可立即計算接種率
• 接種率≥80%（計算式：已接種人數 ÷ 應接種人數 × 100%）
• 對有接種禁忌者已記錄原因

• 護理站、嬰兒護理台、產婦房間門口均設有洗手台或乾洗手液
• 乾洗手液在有效期限內，容量充足
• 工作人員可正確說出手部衛生五時機
• 本季已完成至少 1 次手部衛生稽核並有稽核紀錄

• 消毒流程書面化（SOP 張貼或電子化），員工可取得閱覽
• 消毒鍋（或煮沸設備）正常運作，定期保養紀錄存在
• 消毒後器具存放於清潔容器中，且有日期標示

• 有書面群聚感染通報 SOP，並置於護理站可取得處
• 工作人員可說出群聚感染定義（48 小時內 3 人以上相同症狀）
• 過去一年無群聚事件；若有，已完成通報且有紀錄

依評鑑基準 A2.1：機構應定期執行手部衛生稽核並保留紀錄。本表為每次稽核的紀錄文件，稽核時當場填寫，稽核後由感控負責人簽名存檔。

___________（機構全銜）　意外事件預防與處理標準作業程序

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的與適用範圍

為保護機構內產婦、嬰兒及工作人員之安全，依衛生福利部 115 年度產後護理之家評鑑基準 A2.2 制定意外事件預防與處理標準作業程序，適用本機構所有服務對象及工作人員。

第二條　通報時限

依評鑑基準 A2.2：所有意外事件（含死亡、傷害）須於 24 小時內通報主管機關。

1. 1工作人員發現意外事件：立即處置並通報值班護理師
2. 2護理師評估後：通報護理主管，並填寫事件通報單（事件發生後 2 小時內）
3. 3護理主管判斷需外部通報者：於事件發生後 24 小時內通報縣市衛生局
4. 4通報後保留通報紀錄，後續召開檢討會議（事件後 7 日內）

第三條　跌倒事件

【預防】

1. 1產婦房間地板保持乾燥，衛浴入口設防滑墊
2. 2產婦首次下床前護理師陪同，評估姿位性低血壓
3. 3夜間如廁開夜燈，床旁鈴正常運作

【處置】確認意識及骨折徵象→24 小時內通報主管機關→事件後 7 日內召開檢討會議。

第四條　燙傷事件

【預防】

1. 1熱水壺、加熱設備設置於嬰兒不可接觸區域
2. 2洗澡水溫控制在 37–38°C，護理師確認溫度後方可使用
3. 3哺乳枕及加熱墊不可放置嬰兒身旁睡眠

【處置】立即冷水沖洗→評估燒傷面積→嚴重者送醫→24 小時內通報。

第五條　嬰兒抱錯事件

【預防】

1. 1嬰兒配戴雙重身分識別（手環＋腳環），含姓名、母親姓名、出生日期
2. 2每次護理操作前核對身分識別
3. 3母嬰同室時，確認嬰兒床標示與產婦房間一致

【處置】立即核對手腳環→通知雙方家屬→通報護理主管→24 小時內通報主管機關。

第六條　嬰兒誘拐事件

【預防】

1. 1出入口設門禁管制，非許可人員不得入內
2. 2嬰兒室、走廊設監視攝影
3. 3訪客佩戴識別證，訪客探視須有工作人員陪同

【處置】立即封鎖出入口→通報警方（110）及主管機關→不得外洩媒體。

第七條　藥物錯誤事件

【預防】

1. 1給藥前執行「五對」核對：對的病人、對的藥、對的劑量、對的途徑、對的時間
2. 2高警訊藥品單獨存放並加貼警示標籤
3. 3給藥後立即記錄，不預填紀錄單

【處置】立即停藥並評估反應→通報醫師→保留藥物→24 小時內通報主管機關。

第八條　設備故障事件

【預防】

1. 1重要設備（嬰兒保溫箱、心跳監視器、吸氧設備）每日使用前確認功能正常
2. 2定期保養排程，保養紀錄存檔
3. 3備用設備標示清楚，隨時可取用

【處置】立即切換備用設備→隔離故障設備→通報廠商維修→記錄故障原因及影響。

第九條　其他重大事故

凡不屬於上述 6 類但對服務對象或工作人員造成傷害或潛在傷害之事件，均視為重大事故，依第二條通報流程辦理，並於事件後 7 日內召開檢討會議，擬訂改善措施。

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

下列自評項目對應 A2.2 評鑑委員查核重點，建議每月執行 1 次，評鑑前 1 個月加強確認。

• 衛浴、走廊防滑設施完善，定期確認
• 產婦首次下床評估 SOP 執行率 100%（可抽閱護理紀錄核對）
• 跌倒風險評估表（如 Morse Scale）已完成入住時評估

• 所有嬰兒均佩戴手環＋腳環，資訊完整（姓名/母親姓名/出生日期）
• 入住時已確認身分識別與花名冊一致
• 嬰兒交接時核對流程已書面化

• 門禁設備正常運作，有紀錄可查
• 嬰兒室及走廊監視錄影設備正常，影像保留至少 30 天
• 訪客管制規定已書面化並告知家屬

• 高警訊藥品清單已製定並張貼
• 五對給藥查核為例行作業，護理師可說明步驟
• 給藥紀錄與醫囑核對無落差（抽查 5 份紀錄）

• 意外事件通報單（表格）置於護理站可即取
• 主管機關通報電話（衛生局）張貼於護理站顯眼處
• 過去一年所有意外事件均在 24 小時內完成通報（查閱通報紀錄）

依評鑑基準 A2.2：意外事件發生後須於 24 小時內通報主管機關，並於 7 日內召開檢討會議。本表整合通報紀錄與會議紀錄欄位，一份文件完整紀錄事件全程。

___________（機構全銜）　品質管理計畫

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為持續改善機構照護品質，建立系統化品質監測機制，依衛生福利部 115 年度產後護理之家評鑑基準 A2.3 制定本計畫，適用機構所有照護業務。

第二條　品管負責人職責

1. 1訂定並每年修訂品質管理計畫
2. 2每月彙整 6 項品質指標數據
3. 3每季召開品質管理會議（至少 1 次）
4. 4辦理服務對象（產婦）滿意度調查（每半年至少 1 次）
5. 5撰寫品質改善報告，追蹤改善成效

第三條　指標定義與計算公式

第四條　指標數據收集

1. 1由值班護理師於每位服務對象出院時完成相關評估並記錄
2. 2品管負責人每月 5 日前彙整上月數據，建立月報表
3. 3數據保留至少 3 年備查

第五條　滿意度調查

1. 1採書面問卷（或電子問卷），於服務對象出院前 1 日發放，出院時回收
2. 2問卷含：整體滿意度、護理照護品質、嬰兒照護品質、環境設施、餐飲服務、建議事項
3. 3每半年彙整分析，結果呈報品質管理會議

第六條　品質管理會議

每季至少召開 1 次品質管理會議，議程應包含：

1. 1前期 6 項指標數據報告（趨勢分析）
2. 2滿意度調查結果（如本季已完成）
3. 3指標異常事件（數值超出目標值）之原因分析
4. 4改善措施執行狀況回報
5. 5下季改善目標設定

第七條　品質改善循環（PDCA）

1. 1Plan（計畫）：設定品質目標值，擬訂改善計畫
2. 2Do（執行）：依計畫落實改善措施
3. 3Check（查核）：每月追蹤指標數據，評估改善成效
4. 4Act（行動）：成效達標則標準化；未達標則修訂計畫重新循環

負責人（院長）簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

依評鑑基準 A2.3：機構應有明確的品質監測指標及定期分析，並有改善措施。本表供品管負責人每月彙整數據時自評，同時作為評鑑查核前的完整性確認。

• 本月 6 項指標數據均已彙整完畢（無缺漏月份）
• 各項計算公式正確（分母使用人日數，或如純母乳用出院人數）
• 月報表有品管負責人簽名及日期

• 嬰兒紅臀發生率：有完整每位嬰兒皮膚評估紀錄
• 嬰兒黃疸需照光：有照光醫囑及執行日期紀錄
• 嬰兒體重監測：每日體重紀錄完整，出院體重評估已完成

• 純母乳哺育率：有個別化哺乳計畫，出院記錄哺乳方式
• 產婦乳腺炎：有護理評估紀錄，發生時有處置記錄

• 上半年（1–6 月）或下半年（7–12 月）已完成滿意度問卷發放與回收
• 問卷回收率合理（建議≥70%），結果已彙整分析
• 改善措施（若滿意度偏低）已列入品質管理會議議程

依評鑑基準 A2.3：機構應有定期召開的品質管理會議，並保留會議紀錄。本表為每次品質管理會議的紀錄文件，會議主持人填寫，出席者簽到，存檔備查。