病歷、資訊與溝通管理（項目 23–26）

評鑑標準

1. 1病歷明訂記載規則及標準作業流程，檔案排列整齊易於調閱，嚴防病歷遭竄改、損毀及不當取得或使用
2. 2電子病歷或健保醫療資訊雲端查詢系統的讀取或下載，應依循完備的資訊安全管理機制
3. 3病歷檔案空間和電子病歷儲存主機所在處應有適當門禁、防火、確保善運作之相關設施設備
4. 4應設有專責病歷管理單位或人員，負責病歷管理，管理人員應接受病歷管理或疾病分類等相關專業訓練

評鑑標準

1. 1醫師和各類醫事人員病歷紀錄應符合相關法規及醫院要求，相關記錄應適當描述重點且將同意書及各類相關紀錄納入病歷
2. 2訂定病歷調閱規範，紙本病歷首頁及電子病歷顯處應有該病人「藥物過敏」之記錄
3. 3門診、住院、透析病歷分開放置時，透析病歷如分開放置時應將病人透析治療之重要資訊整理摘要後存入病歷
4. 4訂定病歷紀錄品質審查作業規定或辦法，確實對病歷紀錄之量與質執行評核並檢討改善

評鑑標準

1. 1依醫院規模，設置資訊管理專責人員或部門，且院內各系統連線作業功能運作適當
2. 2使用部門及資訊管理部門專責人員溝通聯繫適當（如需求單處理流程、處理時效、需求部門滿意度調查等）
3. 3設有資訊安全管理委員會或相關組織，負責資訊安全工作推動及追蹤，訂有資訊安全管理計畫

評鑑標準

1. 1依「資通安全管理法」，資通系統應有資訊系統使用權限設定及防止資料外洩之資訊管理相關作業規範
2. 2設有資料正確性之查核機制，並檢討改善資料之正確性
3. 3資訊設備機房應訂有門禁管制及防火設施，如實施電子病歷之醫院應有病人資料異地或雲端備份之功能
4. 4訂有資訊系統故障（當機）、資通安全事件及個資事件緊急應變標準作業規範，並有演練記錄