115 年度醫院評鑑基準：2 篇 15 章 124 條架構解析與準備重點

評鑑通知下來，手上的 115 年度醫院評鑑基準手冊有 124 條——光是把章節翻完就要半小時，更別說弄清楚哪些是「必要」條文（未符合即為重大缺失）、哪些是「試評」（這次不計分）。本文依據衛生福利部 115 年度官方評鑑基準，幫你把架構整理清楚。

115 年度評鑑架構總覽

115 年度醫院評鑑基準由衛生福利部依醫療法第 28 條辦理，適用區域醫院與地區醫院。共 2 篇 15 章 124 條，分為「第一篇 經營管理」（章 1.1–1.7）與「第二篇 醫療照護」（章 2.1–2.8）。條文依重要性分為：必要、重點、試評、可免評、一般五類，其中「必要」條未符合視為重大缺失，直接影響評鑑等級。

篇別	章	章名	條數	備注
第一篇 經營管理	1.1	醫院經營策略	5 條	宗旨願景、品質指標監測
1.2	員工管理與支持制度	7 條	職訓、職安、員工健康促進
1.3	人力資源管理	10 條	醫師、護理、藥事、社工等各類人力
1.4	病歷、資訊與溝通管理	4 條	病歷品質、資訊安全
1.5	安全的環境與設備	7 條	消防、設備維護、院內清潔
1.6	病人導向之服務與管理	4 條	衛教、申訴處理、床位管理
1.7	風險與危機管理	5 條	風險管理機制、緊急應變演練
第二篇 醫療照護	2.1	病人及家屬權責	4 條	知情同意、隱私保護
2.2	醫療照護品質與安全管理	3 條	品質安全委員會、事件通報
2.3	醫療照護之執行與評估	16 條	照護計畫、多專業整合、出院準備
2.4	特殊照護服務	24 條	ICU、急診、手術室、精神科等特殊單位
2.5	用藥安全	9 條	高警訊藥物、給藥核對
2.6	麻醉與手術	9 條	麻醉前評估、手術安全查核表
2.7	感染管制	3 條	手部衛生、隔離措施、抗菌素管理
2.8	檢驗、病理與放射作業	14 條	品質管制、危急值通報

條文分類：備審策略的關鍵

搞懂條文分類，才能決定資源投放的優先順序：

• 必要（紅色標記）：未符合即視為重大缺失，可能直接影響評鑑等級。是備審的第一優先，務必逐條確認。常見必要條包含護病比合規、病歷記載完整性等。
• 重點（橙色標記）：防火安全、護病比、感染管制等核心領域的條文，委員會加強查核，不得輕忽。
• 試評（灰色標記）：115 年度試行，本次成績不納入計算，但仍需配合接受評核，且結果做為次次評鑑的改善依據。
• 可免評（次要標記）：符合免評條件的醫院可不計入成績，但需在備審前確認自身是否符合免評資格。
• 一般：標準評鑑條文，依正常備審流程準備。

第一篇 經營管理：重點章節解析

1.1 醫院經營策略（5 條）

• 宗旨願景與年度計畫：需有明訂的宗旨、願景及目標，並依此擬定年度業務計畫，委員會確認計畫執行情形。
• 品質指標定期監測：須如期提報持續監測系統之量性指標及質性文件（即醫策會 QIHC 系統申報），缺報或延報是常見缺失。
• 社區健康促進：應有社區健康促進活動的執行記錄，醫院規模不同，委員的期待也不同。

1.3 人力資源管理（10 條）— 條數最多的管理章

• 護病比合規（重點條）：依病房特性配置適當護產人力，ICU、急性一般病床等各有不同標準，排班表須能清楚呈現比例。
• 各類醫事人力配置：醫師、藥事、醫事放射、醫事檢驗、營養、復健、社工、呼吸治療等，各有法定人力標準，委員逐一核對工作人員名冊。
• 外包人員管理：外包業務（清潔、保全等）需有適當管理機制，含教育訓練記錄。

1.4 病歷、資訊與溝通管理（4 條）

• 病歷量質審查：需定期執行病歷品質審查（質性審查不可僅靠電腦勾選），並有審查結果與改善追蹤。
• 資訊安全與緊急應變：資訊安全規範需有書面文件，系統中斷時的緊急應變計畫需定期演練。

1.5 安全的環境與設備（7 條）

• 消防及設施設備定期維護：消防、機電、醫用氣體等設備需有定期檢查記錄，委員會抽查維護日誌。
• 藥品與醫療器材採購管理：採購流程符合規定，效期管理有系統追蹤，過期品未出現在架上。
• 院內整潔與膳食安全：現場走訪印象分，清潔消毒排程與紀錄需完整，廚房食安記錄（如食材溫度）需齊備。

1.7 風險與危機管理（5 條）

• 緊急災害應變演練：每年至少執行規定次數的演練，演練記錄需含情境設定、參與人員、缺失改善。
• 風險管理機制：危機事件的醫療用品與通訊資源儲備計畫，需有定期盤點記錄。

第二篇 醫療照護：重點章節解析

2.3 醫療照護之執行與評估（16 條）

• 多專業整合照護計畫（ICP）：需有醫師、護理、藥師、社工等多專業共同參與的照護計畫，委員抽查個案紀錄確認各專業的實際貢獻。
• 跌倒、壓瘡、疼痛評估：標準化評估工具定期執行，高風險個案有介入措施與追蹤記錄。
• 出院準備服務：提前評估出院需求，有出院計畫與連結社區資源的記錄。
• 病人辨識安全：使用手腕帶 + 至少兩項識別方式，委員可能現場詢問護理師辨識程序。

2.4 特殊照護服務（24 條）— 條數最多

涵蓋 ICU、急診、手術室、內視鏡室、血液透析、化療、精神科、安寧等各特殊單位，每個單位有獨立評核條文。委員通常在各特殊單位現場走訪並抽查個案紀錄。建議各科室主任在評鑑前自行對照對應條文進行自評。

2.5 用藥安全（9 條）

• 高警訊藥物管理：高警訊藥物（如電解質濃縮製劑、抗凝血劑）需有獨立標示、雙重核對程序，委員現場查看藥品儲存與標示。
• 給藥核對程序：Five Rights 核對有 SOP，並有稽核記錄與不良事件追蹤。
• 藥品調劑與調配安全：靜脈注射藥物集中調配（CIVA）流程、無菌調配環境符合規定。

2.6 麻醉與手術（9 條）

• 麻醉前評估：術前麻醉評估有完整記錄，包含 ASA 分級、麻醉風險說明與病人同意書。
• 手術安全查核表（WHO Surgical Safety Checklist）：術前 Time Out、術後 Sign Out 均有執行記錄，委員現場抽查手術室執行情形。
• 植入物管理：植入物批號追蹤記錄完整，與病歷紀錄可相互比對。

2.7 感染管制（3 條）

• 手部衛生稽核：每月執行，各單位達標率有記錄，委員會抽查近 3 個月數據。
• 隔離措施執行：接觸傳染/飛沫傳染/空氣傳染的隔離規定現場是否確實執行，委員會現場觀察。
• 抗菌素管理計畫（AMS）：有抗菌素管理委員會或機制，處方審查有紀錄，抗藥性監測數據定期分析。

2.8 檢驗、病理與放射作業（14 條）

• 危急值通報：檢驗危急值通報流程有 SOP，通報時效與接收確認有完整記錄，是常見查核重點。
• 品質管制（QC）：每日內部 QC、定期外部能力試驗（PT）記錄齊備。
• 輻射安全：放射人員輻射劑量監測記錄、設備定期校正記錄完整。

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備審策略建議：按條文分類排優先順序

1. 第一步——掃必要條：逐條確認所有「必要」標記條文均已符合，任何一條不符合都可能影響整體評鑑等級。
2. 第二步——強化重點條：護病比、感染管制、防火安全等重點條委員加強查核，需有具體數據與記錄佐證。
3. 第三步——確認試評條態度：試評條雖本次不計分，但委員仍會評核並記錄，下次評鑑將正式計入，建議視機構能力準備基礎文件。
4. 第四步——確認免評資格：若某章節有「可免評」條文，在評鑑前確認機構是否符合免評條件，避免浪費準備資源。
5. 第五步——2.4 特殊照護各科自評：24 條涵蓋多個特殊單位，建議每個單位主任各自對照相關條文做一次自評，評鑑委員會分組到各單位訪察。

常見缺失（委員最常記錄的 5 件事）

1. 品質指標申報延遲或漏報（1.1）：醫策會 QIHC 系統的定期申報若有缺漏，委員可直接查閱線上記錄。
2. 護病比排班紀錄與實際不符（1.3）：排班表顯示的人力與實際到班人員不一致，委員訪談護理人員時即可發現。
3. 病歷品質審查流於形式（1.4）：審查報告只有數量統計，沒有問題類型分析與改善追蹤。
4. 危急值通報記錄不完整（2.8）：通報已執行但未留存接收確認記錄，或通報時效超過規定時限。
5. 手術 Time Out 執行記錄缺漏（2.6）：手術安全查核表有填寫但與手術記錄時間不吻合，或部分欄位空白。

常見問題 FAQ

115 年度醫院評鑑和 114 年度最大的差異是什麼？

115 年度評鑑在整體架構（2 篇 15 章 124 條）上延續近年框架，主要差異在條文說明的細化與部分試評條的引入。各醫院應在評鑑說明會結束後，重點確認新增的試評條文範圍，以及主管機關是否針對特定章節（如感染管制、用藥安全）提出加強查核說明。建議直接比對衛福部官方公告的基準勘誤表。

醫院評鑑幾年辦理一次？

依醫療法第 28 條規定，醫院評鑑由衛生福利部每 6 年辦理一次，但醫院可自願申請提前評鑑。評鑑等級分為「優等」「甲等」「乙等」，乙等醫院需在規定期限內改善並申請追蹤評鑑。新設立醫院在取得設立許可後需在一定期限內申請評鑑。

區域醫院和地區醫院的評鑑基準一樣嗎？

115 年度基準同時適用區域醫院與地區醫院，但部分條文（尤其 2.4 特殊照護服務）依醫院等級有不同的適用範圍與標準。例如，地區醫院若無 ICU 可申請「可免評」，區域醫院則通常需要全數接受評核。建議各醫院在收到評鑑通知時，確認評鑑機構寄送的適用條文清單。

試評條文一定要準備嗎？

試評條本次不計入成績，但評鑑委員仍會實地訪察並給予反饋意見。建議醫院視自身資源準備基礎文件——即使本次不計分，委員的觀察結果會做為次次評鑑的改善依據，且若下次評鑑正式計入，準備時間更充裕。

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延伸閱讀：

• 115 年度醫院評鑑小教室 — 完整基準逐章解析
• 醫院感染管制評鑑完整攻略（2.7 章深度解析）
• 用藥安全評鑑準備（2.5 章深度解析）
• 手術安全查核表評鑑準備（2.6 章深度解析）
• 醫院評鑑 10 大常見缺失完整解析
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