115 年老人福利機構評鑑指標完整對照：6 大區塊 77 條逐項解析
TL;DR
115 年度老人福利機構評鑑共 6 大區塊 77 條指標，B 區專業照護占分最高（40%），A2 入出機構管理與 A4 查核缺失改善為二級加強項目。本文逐區說明各條指標的查核重點、負責人與常見缺失，適合養護機構、長期照顧機構、失智照顧專區備審使用。
評鑑說明會結束，手上的「115 年老人福利機構評鑑指標」小冊子有 77 條——翻完一遍，你能說出哪 5 條最容易被扣分嗎？A2 和 A4 是二級加強項目，一旦不過，整體評鑑等級就會受影響，但很多機構直到評鑑前一個月才發現有問題。本文依據 115 年度官方評鑑指標，逐區拆解 6 大區塊的查核重點。
115 年度評鑑架構總覽
115 年度老人福利機構評鑑由衛生福利部社家署主辦，採書面審閱與實地訪查雙軌進行。共 6 大區塊 77 條指標（含 3 條加分題），總分 100 分另加 2 分加分：A 區 20%、B 區 40%、C 區 25%、D 區 13%、E 區 2%、F 區加分 +2 分。
| 區塊 | 名稱 | 條數 | 占分 | 主要負責人 |
|---|---|---|---|---|
| A 區 | 經營管理效能 | 15 條（A1–A15） | 20% | 行政主管、社工、護理、照服 |
| B 區 | 專業照護品質 | 31 條（B1–B31） | 40% | 社工、護理、照服 |
| C 區 | 安全環境設備 | 16 條（C1–C16） | 25% | 行政主管（護理負責廢棄物） |
| D 區 | 個案權益保障 | 9 條（D1–D9） | 13% | 社工（D8 護理） |
| E 區 | 服務改進創新 | 3 條（E1–E3） | 2% | 行政主管 |
| F 區 | 加分題 | 3 條（F1–F3） | +2 分 | 護理、社工、行政 |
A 區：經營管理效能（15 條，20%）
A 區是機構「體質」的照妖鏡——人員資格、勞動條件、訓練記錄一旦出問題，B 區再強也難拿高分。
- A1 工作人員權益制度：工作手冊需含組織架構、業務執掌、緊急聯繫窗口、防火衛教、危險物品管理，委員會逐項核對工作手冊版本是否更新。
- A2 入出機構管理（二級加強）：收容個案類型須符合立案許可，委員會向主管機關查詢近 4 年違規紀錄。此條是二級加強，未達標可能影響整體評鑑等級。
- A3 業務計畫擬訂執行：依機構願景訂定年度業務計畫，需有短中長程發展計畫並能說明執行情形。
- A4 過去 4 年查核缺失改善（二級加強）：含衛生、消防、建管、勞工等各主管機關查核，委員直接與主管機關確認。這條考的是「被抓到問題有沒有真的改」。
- A5 住民保護與性侵害防治：處理辦法需有通報流程、轉介機制；若聘有外籍看護，應備有該國語言版本。
- A6 危機緊急事件風險管理：需針對至少 3 個（含）以上風險訂定管理計畫，含策略風險、天然災害、意外事件等。
- A8 社工人員設置：委員查閱工作人員名冊、勞健保記錄及個案紀錄，核對近 5 年配置狀況。
- A9 護理人員設置：同上邏輯，核對排班表、護理記錄，查近 5 年配置，24 小時是否有護理人員在班。
- A11 照服員設置：外籍看護工人數不得超過本國照服員總數 1/2；照服員需有照服員訓練結訓證書或相關資格。
- A13 新進人員職前訓練 ≥ 16 小時：訓練內容需含感染管制（≥4 小時）、個案權益保障（≥2 小時）、勞安衛教（≥2 小時）、防災概論、緊急事件處理等，並有簽到記錄與考核資料。
B 區：專業照護品質（31 條，40%）— 最高占分
B 區是整個評鑑的分數核心，31 條涵蓋社工個案管理（B1–B8）、護理服務（B9–B24）與照服服務（B25–B27），以及跨專業整合照護（ICP）。
B 社工服務（B1–B8）
- 個別化照顧計畫（ICP）多專業整合：ICP 需有社工、護理、照服等多專業共同擬訂，有住民或家屬參與的記錄。委員抽查個案，確認計畫有依時程更新。
- 入住評估與適切性：入住前評估資料齊全，包含生活功能、認知、社會資源等面向。
- 家庭聯繫與支持：定期家屬聯繫記錄，危機事件有通知家屬的文件。
- 社區資源整合：能連結社區醫療、法律、經濟扶助等資源，有轉介記錄。
B 護理服務（B9–B24）
- 護理評估與記錄：入住 24 小時內完成護理評估，慢性病管理有定期追蹤記錄，委員抽查個案護理紀錄的完整性與連貫性。
- 跌倒防治：使用標準化跌倒風險評估工具（如 Morse Scale），高風險個案有介入措施記錄，跌倒事件有分析與改善追蹤。
- 壓瘡防治：Braden 評估每月執行，高風險個案有翻身計畫，院內新增壓瘡有案例檢討記錄。
- 用藥安全：用藥記錄完整，給藥核對程序有 SOP，藥物不良反應有記錄與因應。
- 管路護理：鼻胃管、導尿管等管路有定期評估更換記錄，感染防治措施有執行記錄。
- 約束使用管理：身體約束有醫囑、家屬同意書，每班評估記錄，最小化約束原則有落實記錄。
- 感染管制：手部衛生稽核每月執行，工作人員流感疫苗接種率達標，感染事件有通報與處置記錄。
B 照服服務（B25–B27）
- 日常生活照顧記錄：飲食、排便、活動、清潔等照護紀錄完整，與護理記錄相互呼應。
- 活動安排：有定期團體活動計畫與出席記錄，兼顧認知、體能、社交三面向。
- 營養照護：定期營養評估（MNA 或等效工具），體重異常個案有因應措施記錄。
💡 省時提示：B 區 31 條個案記錄量最大，使用 報告汪 的 AI 文書助理，可依評鑑基準快速整理護理記錄、ICP 格式，節省大量整理時間。
C 區：安全環境設備（16 條，25%）
C 區委員到場的第一件事就是「走一圈機構」，消防設備、環境清潔、無障礙設施是現場印象分數的關鍵。
- 消防設備與演練：消防設備每半年檢查記錄，每年至少 2 次消防演練，演練記錄含照片與改善事項。
- 無障礙環境：走道、廁所、浴室符合無障礙設施規定，輔具配備與使用有紀錄。
- 環境清潔與感染管制：清潔消毒排程與記錄，隔離區域設置符合規定。
- 廢棄物管理（C15，護理負責）：醫療廢棄物（針頭、藥廢等）分類貯存、委託合法廠商清除，有清除記錄，常見缺失是廢棄物貯存桶未密封。
- 緊急廣播與逃生設備：廣播系統可正常運作，逃生路線圖張貼位置正確且清晰。
- 電梯與電力設備安全：電梯有定期檢查記錄，緊急發電設備有啟動測試記錄。
D 區：個案權益保障（9 條，13%）
D 區的查核重點在「住民有沒有被真正尊重」，委員會直接訪談住民或家屬。
- D1 住民自主決定權：入住同意書、照顧計畫的說明與簽署，住民能表達意願的程序記錄。
- D2 隱私保護：個人資料保護措施、照護過程的隱私維護（如沐浴、換衣時的遮蔽），委員可能詢問工作人員如何執行。
- D3 申訴與陳情機制：申訴管道公告（含匿名申訴），收到申訴有處理流程與回覆記錄。
- D5 住民活動與社會參與：住民有參與機構活動、外出社區活動的機會與記錄。
- D7 住民保護通報：疑似虐待、疏忽、剝削案件的通報機制與記錄，委員確認工作人員都知道通報義務。
- D8 護理尊嚴照護（護理負責）：末期照護、舒適護理的執行，與住民及家屬的溝通記錄。
E 區：服務改進創新（3 條，2%）
- E1–E3 服務改進機制：有定期服務品質自評、滿意度調查與改善行動記錄。雖然占分僅 2%，但委員把 E 區看作機構「有沒有在持續進步」的態度指標，建議備有 1–2 個具體改善案例。
F 區：加分題（+2 分）
- F1 人才培育（護理負責）：有系統性人才培育計畫、接受實習生或辦理跨機構培訓。
- F2 智慧照護（社工負責）：導入科技輔助照護（如智慧床墊、跌倒感測、AI 記錄輔助），有應用成效記錄。
- F3 在地安老（行政負責）：參與社區長照服務整合，有與社區組織合作的佐證文件。
常見缺失整理（委員最常記錄的 6 件事）
- A2 / A4 二級加強條未達標：入出機構類型不符許可或有近 4 年查核缺失未改善，是最直接影響評鑑等級的缺失。
- ICP 多專業整合流於形式：照顧計畫是社工一人完成，沒有護理、照服共同參與的記錄，委員訪談其他專業人員時就會露餡。
- A13 訓練時數不足：感染管制課程未達 4 小時，或課程記錄只有出席簽名而無課程內容佐證。
- 壓瘡評估記錄中斷：Braden 評估只在入住時做一次，後續沒有定期追蹤，委員抽查多份個案記錄就能發現。
- C15 醫療廢棄物貯存不當：針頭未放銳器盒、藥廢混入一般垃圾，現場走一圈就看見。
- D3 申訴機制公告不完整：只有「申訴電話」告示，沒有書面處理流程與回覆記錄，委員要求提供近一年申訴處理記錄時拿不出來。
常見問題 FAQ
115 年老人福利機構評鑑幾年辦理一次？
老人福利機構評鑑依《老人福利法》規定，由衛生福利部每 3 年辦理一次，各縣市政府辦理中間年度查核。評鑑結果分優等、甲等、乙等、丙等，乙等以下機構須限期改善，並接受追蹤評鑑。
A2 和 A4 二級加強項目是什麼意思？
二級加強項目是評鑑制度中的重點稽查條目，若這兩條未達標（如入出機構個案類型不符許可、或近 4 年有查核缺失未改善），即使其他條目表現良好，也可能導致整體評鑑等級無法達到甲等或優等。委員會直接向主管機關調閱紀錄，機構無法自行調整說詞，建議在評鑑前 6 個月就先自查這兩條的符合狀況。
B 區 31 條太多，應該先準備哪幾條？
建議優先確認：（1）ICP 多專業整合的格式與參與記錄是否完整；（2）壓瘡 Braden 評估是否每月執行並有記錄；（3）身體約束使用是否有醫囑和每班評估記錄；（4）感染管制的手部衛生稽核是否有近 3 個月紀錄。這 4 個方向涵蓋護理服務的高頻缺失，先把這幾條做扎實，B 區分數就不會差太多。
外籍看護工的比例規定是什麼？
依 A11 規定，機構聘用的外籍看護工人數不得超過全部照顧服務員總人數的 1/2，且外籍看護工需具備合法工作許可，本國籍照服員需有照服員結訓證書或相關資格。委員會核對工作人員名冊與排班表比對。
F 區加分題值得花時間準備嗎？
F 區最高加 2 分。若機構已有智慧照護設備（如感測器、AI 記錄輔助）或正在實施人才培育計畫，備妥文件成本很低，建議一並準備。若目前尚無相關設施，建議優先確保 A2、A4 二級加強條通過，再考慮衝加分。
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老人福利機構 自評表
115年度老人福利機構評鑑自我檢核表，涵蓋經營管理、專業照護與住民權益保障。