115 年護理之家評鑑基準完整版：4 大區塊 63 條與 114 年關鍵變更對照
TL;DR
115 年度住宿式長期照顧服務機構績效考核指標（衛生福利部全國版）共 4 大區塊 63 條基準，加減分另計 3 項。相較於 114 年臺北市版 75 項，本版做了大幅合併與新增，包括失禁定時如廁計畫（B26 新增）、防火管理人兼任限制（C9）、EOP 每年 4 次（C11）等。本文逐區解析查核重點並標注新增/變更條文。
收到 115 年度全國版評鑑基準手冊，翻開第一頁就發現——怎麼從 75 條變成 63 條？衛生福利部這次做了大幅合併，但不是「變少就簡單」，有幾條新增內容比舊版更嚴格，例如 C11 要求 EOP 每年至少 4 次（含夜間 1 次），而且 B26 還新增了「失禁服務對象定時如廁計畫」，這些都是準備上容易漏掉的地方。
115 年度評鑑架構總覽
115 年度住宿式長期照顧服務機構績效考核指標由衛生福利部全國統一制定，共 4 大區塊 63 條基準，另有加減分 3 項（加分 +3 分、扣分 -2 分）。B 區專業照護品質條數最多（29 條），是分數核心。
| 區塊 | 名稱 | 條數 | 主要負責人 |
|---|---|---|---|
| A 區 | 經營管理效能 | 9 條（A1–A9） | 行政主管、社工、護理、照服 |
| B 區 | 專業照護品質 | 29 條（B1–B29） | 護理、社工、照服、營養 |
| C 區 | 安全環境設備 | 16 條（C1–C16） | 行政主管（C15 護理） |
| D 區 | 個案權益保障 | 9 條（D1–D9） | 社工 |
| 加減分 | 創新/違規 | 3 項 | 加分最高 +3 分；扣分 -2 分 |
115 年度 vs 114 年度：關鍵變更對照
115 年全國版相較 114 年臺北市版（75 項），進行了大幅合併與新增，以下是評鑑窗口最需要注意的差異：
| 變更類型 | 條目 | 說明 |
|---|---|---|
| 新增 | B26（id 35） | 失禁服務對象定時如廁計畫 — 全新條目，需有個別化如廁計畫紀錄 |
| 新增 | D8（id 62） | 病人自主權利法（病主法）相關要求 — 末期照護意願記錄 |
| 新增加分 | 加分②（id 65） | 機構內空氣品質 CO₂ < 1000ppm 監測（+1 分） |
| 加強限制 | C9（id 47） | 防火管理人禁由社工、醫事人員、照服員兼任 |
| 加強限制 | C10（id 48） | 等待救援空間需符合不燃材料、防火門（甲種）、防排煙三項構造 |
| 加強頻率 | C11（id 49） | EOP 每年至少 4 次，含複合式 1 次 + 夜間 1 次 |
| 新增要求 | D2（id 56） | 入住契約審閱期明訂至少 5 天 |
| 合併簡化 | A1 | 合併舊版 A1（工作人員權益）+ A12（勞動條件） |
| 合併簡化 | A8 | 合併舊版 A8/A9/A10/A11/A15 各類人員設置 |
| 合併簡化 | A9 | 合併舊版 A13（新進職前訓練）+ A14（在職教育） |
| 合併簡化 | B19（id 28） | 合併舊版「鼻胃管移除」+「導尿管移除」 |
| 合併簡化 | B28（id 37） | 合併舊版 B29（膳食菜單）+ B30（個別化飲食）+ B31（適宜餐具） |
A 區：經營管理效能（9 條）
- A1 工作人員權益及勞動條件：115 年合併舊版兩條，工作手冊需含組織架構、業務執掌、緊急聯繫窗口，同時涵蓋薪資制度、勞動條件合規記錄，委員一次查核。
- A2 入出機構管理：收案類型符合立案許可，個案入住、出院、死亡等各類變動均有完整紀錄，委員現場核對人數與名冊。
- A3–A7 業務計畫、負責人資格、住民保護、危機管理、社區連結：依前次評鑑缺失改善紀錄為重點，委員通常詢問「去年被記的缺失，這次怎麼改善」。
- A8 各類人員設置（合併版）：社工、護理、兼任專業人員、照服員、廚工全部整合在一條，委員逐類核對工作人員名冊、執照效期與勞健保投保記錄。外籍看護工不超過照服員 1/2 的比例規定同樣在此條。
- A9 職前訓練及在職教育（合併版）：新進人員職前訓練（含感染管制、個案權益等指定時數）與年度在職訓練記錄合一查核，任職未滿一年者按比例計算。
B 區：專業照護品質（29 條）— 分數核心
社工服務（B1–B8）
- 個別化照顧計畫（ICP）：多專業共同擬訂，含住民 / 家屬參與記錄，每 3–6 個月滾動更新，委員抽查個案。
- 家庭聯繫與社區資源：定期家屬聯繫記錄，有轉介社區資源的佐證文件（如日托補助、法律諮詢轉介）。
護理服務（B9–B25）
- 跌倒防治（B9）：Morse Scale 評估每月執行，高風險個案有床欄、防滑、夜燈等介入措施記錄，跌倒事件 24 小時內完成分析。
- 壓瘡防治（B10）：Braden 評估每月執行，院內新增壓瘡有個案檢討紀錄，委員現場查看翻身記錄執行率。
- 身體約束管理（B11）：使用約束需有醫囑 + 家屬同意書，每班評估紀錄，「最小化約束」原則有落實。
- 管路護理——移除評估（B19，合併版）：鼻胃管與導尿管的移除評估現在合併為一條，需有定期重新評估記錄（是否仍需管路），不只是更換記錄。
- 用藥安全（B22–B23）：高警訊藥物有獨立標示，給藥核對程序有記錄，藥物不良反應有追蹤。
- 感染管制（B24–B25）：手部衛生每月稽核，工作人員流感疫苗接種率，感染事件通報與處置記錄。
新增條目 B26——失禁服務對象定時如廁計畫
這是 115 年度全新條目，也是最容易被遺漏的一條。委員查核重點：
- 個別化如廁計畫：每位失禁服務對象需有獨立的定時如廁計畫，記載如廁頻率（如每 2 小時）、輔助方式（輪椅移位等）、執行人員。
- 執行記錄：如廁計畫有實際執行的班次紀錄，而非只有計畫書沒有執行佐證。
- 成效追蹤：失禁改善或維持的趨勢記錄（如尿布使用頻率下降），體現個別化照護的成效。
照服服務（B27–B29）
- 日常生活照顧記錄（B27）：飲食、排便、活動、清潔等照護紀錄完整，與護理記錄呼應。
- 膳食管理（B28，合併版）：115 年合併菜單、個別化飲食、適宜餐具三條——菜單需依衛生局規定提供，高風險個案有軟質/泥狀飲食的評估記錄，餐具選用符合服務對象能力。
- 活動安排（B29）：有定期團體活動計畫與出席記錄，兼顧認知、體能、社交三面向。
💡 省時提示：B 區 29 條個案記錄量大，使用 報告汪 的 AI 文書助理，可依評鑑基準快速生成 ICP 初稿與護理記錄格式，節省大量整理時間。
C 區：安全環境設備（16 條）— 3 條加強新規
C9 防火管理人兼任限制（加強）
115 年度明訂：防火管理人不得由社工師、護理師、醫事人員或照服員兼任。若機構現行的防火管理人是護理主任或社工，需在評鑑前調整，由行政主管擔任並取得防火管理人講習結訓證書。
C10 等待救援空間構造要求（加強）
等待救援空間（如避難層）需同時符合三項構造要求：（1）不燃材料、（2）防火門（甲種）、（3）防排煙設施，缺一不可，建議在評鑑前請消防顧問確認現有設施是否全數符合。
C11 EOP 演練頻率（加強）
緊急操作程序（EOP）演練每年至少 4 次，其中：複合式演練至少 1 次、夜間演練至少 1 次。相較舊版（通常每年 2 次），115 年度大幅提高要求，需提早排入年度計畫，並確保演練記錄含照片、參與人員名單、缺失改善。
- C1–C8 消防設備與無障礙環境：消防設備半年定期檢查記錄、逃生路線圖張貼、無障礙通道符合規定，委員現場走訪。
- C13 情境式火災風險評估：針對機構實際環境（如廚房、洗衣室、電動輪椅充電區）進行風險評估，而非套用通用表格。
- C15 醫療廢棄物管理（護理負責）：銳器盒、藥廢分類貯存，委託合法廠商清除，清除記錄完整。
- C16 輔具與移位設備：輔具有定期保養記錄，移位設備（如移位腰帶、升降機）工作人員知道正確操作方式，委員可能要求現場示範。
D 區：個案權益保障（9 條）— 2 條新要求
D2 入住契約審閱期至少 5 天（新增要求）
115 年度明訂入住契約須給予服務對象或家屬至少 5 天的審閱期，契約中需明文載明。若機構現行契約沒有審閱期條款，需在評鑑前更新契約版本。
D8 病人自主權利法相關要求（新增）
機構需建立病主法的執行機制：（1）了解服務對象是否已簽署預立醫療決定（AD）；（2）若有 AD，照護計畫應反映其意願；（3）工作人員需接受病主法相關教育訓練。
- D1 住民自主決定權：入住同意書說明充分，住民能表達意願的程序有記錄。
- D3 申訴機制：匿名申訴管道公告，收到申訴有處理回覆記錄，委員可能直接訪談住民詢問是否知道申訴管道。
- D5 自主選擇生活安排：住民有選擇日常作息（起床時間、用餐偏好）的實際紀錄，而非只有政策宣示。
- D9 宗教信仰及文化需求：有記錄服務對象宗教信仰及飲食文化需求，並有因應措施（如素食供應、節慶活動）。
加減分項目（3 項）
- 加分①（+2 分）：創新服務或配合政策執行（如智慧照護導入、參與衛生局推廣計畫），需有佐證文件。
- 加分②（+1 分，115 年新增）：機構內空氣品質 CO₂ 濃度 < 1000ppm 監測記錄，需有設備與定期監測數據。
- 扣分③（-2 分）：評鑑期間有違規或重大負面事件，日常記錄完整、事件處理透明是最佳防範。
常見缺失整理（委員最常記錄的 5 件事）
- B26 失禁如廁計畫「只有計畫沒有執行記錄」：115 年新條，很多機構有計畫書但沒有班次執行記錄，是最直接的缺失。
- C9 防火管理人資格不符：舊版由護理師兼任，115 年已明訂不得，但換人時常忘記重新取得講習結訓證書。
- C11 EOP 演練次數不足：只做 2 次且都是白天，沒有夜間演練，需提早排入年度計畫。
- D2 入住契約無審閱期條款：舊版契約若沒有更新，委員翻開契約就能發現缺漏。
- A8 人員名冊效期未追蹤：合併成一條後，一次查核所有類別人員，若有任何一類人員資格過期或未在機構投保，當場被記。
常見問題 FAQ
115 年全國版和 114 年臺北市版有什麼關係？
114 年臺北市版是地方政府辦理的評鑑，共 75 項；115 年全國版是衛生福利部主辦的績效考核指標，共 63 條基準（加減分另計）。兩者的主管機關不同、評鑑重點略有差異，但 115 年全國版的多數條文已整合了各地方版本的精神。若機構在 114 年已完成臺北市版評鑑，仍需對照 115 年全國版進行自評，不可直接套用。
護理之家評鑑幾年辦理一次？
住宿式長期照顧服務機構績效考核由衛生福利部定期辦理（通常每 2–3 年一輪），各縣市政府也會辦理中間年度的定期查核。評鑑結果分等級，成績不佳者需限期改善並接受追蹤考核。
B26 失禁如廁計畫，所有住民都要做嗎？
B26 的適用對象是「失禁服務對象」，並非所有住民。機構需先盤查哪些個案有尿失禁或便失禁情況，再針對這些個案建立定時如廁計畫。無失禁情形的住民不需要此計畫，但評鑑前建議核對個案資料，確認失禁狀況有正確記錄在護理評估中。
CO₂ 監測加分條值得準備嗎？
CO₂ 監測設備（如 CO₂ 偵測器）市售價格約數千元，若機構有預算，加分①+② 最高可加 3 分，對於希望衝優等的機構相當划算。設備安裝後需有定期監測記錄（建議每日記錄），且 CO₂ 數值需持續維持在 1000ppm 以下才符合加分條件。
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住宿型長照機構 自評表
115 年度衛福部全國版住宿式長照機構評鑑自我檢核表，A–D 共 63 項 + 加減分 3 項。