住宿型機構評鑑 75 項完全攻略：5 大區塊一次看懂

重點摘要：住宿型照顧機構評鑑共 75 項評鑑指標，分成 5 大區塊：A 經營管理效能（15 項）、B 專業照護品質（32 項）、C 安全環境設備（16 項）、D 個案權益保障（9 項）、E 服務改進創新（3 項）。本文依據 114 年度臺北市老人安養暨長期照顧機構評鑑基準，完整說明各項目核心要求，幫助機構從容準備評鑑。

每逢評鑑季，住宿型機構的工作人員無不感到壓力山大。75 項評鑑指標、各式文件要求、現場查核……許多機構直到評鑑通知下來才開始手忙腳亂。其實，評鑑準備最大的關鍵，是先搞清楚「評鑑到底在查什麼」。

本文依據 114 年度臺北市老人安養暨長期照顧機構評鑑基準，完整解析 75 項指標，並特別標示出最容易失分的一級必要項目與二級加強項目。

評鑑制度基本架構

住宿型照顧機構評鑑由地方政府主管機關辦理，臺北市老人安養暨長期照顧機構評鑑每 4 年辦理一次。評鑑等第分為優等、甲等、乙等、丙等，未達乙等者機構需限期改善。

評鑑最重要的概念是「一級必要項目」——共 9 項，任何一項未達標即視為嚴重缺失，直接影響評鑑等第。另有「二級加強」項目 8 項，代表主管機關特別關注的重點領域。

A 區塊：經營管理效能（A1-A15，共 15 項）

A 區塊由行政人員主要負責，涵蓋人事制度、人力配置、教育訓練等管理面向。評鑑委員主要透過文件檢閱與現場訪談進行查核。

A1-A6：制度訂定與執行

• A1 工作人員權益：工作手冊須含組織架構、各單位業務職掌、緊急事件通報聯繫窗口，至少每年審視修訂一次，並確認勞健保依實際薪資投保。
• A2 入出機構管理（二級加強）：收容個案類型與人數須符合主管機關許可立案；最近 4 年無違規收容紀錄；訂有入出機構辦法含服務流程與收費標準。
• A3 業務計畫：須訂定年度業務計畫（前一年度訂定）及 3 年以上中長程工作發展計畫，各項業務有紀錄及具體績效。
• A4 查核缺失：過去 4 年接受衛福、消防、建管、勞工等主管機關查核，缺失改善情形達 100%（過去 4 年查核無缺失者以 A 計分）。
• A5 住民保護：訂有住民保護、性騷擾及性侵害事件處理辦法及流程（含通報、轉介），工作人員清楚處理申訴流程；如聘有外籍工作人員應有適用該國語言之版本。
• A6 危機管理：選擇 3 個以上風險（如策略風險、財務風險、天然災害、意外事件等）訂定計畫；有明確處理程序；每半年定期對發生事件進行分析報告與改善追蹤。

A7-A11：人力配置（含 3 個一級必要）

• A7 業務負責人（一級必要）：資格符合相關法規規定；須為專任且於機構投保勞健保、提撥勞退金；實際參與行政與照護品質管理。
• A8 社工人員：長照型、養護型、失智型機構社工師比例為 1:100；安養型為 1:80。兼任社工應向原任職單位報備並有同意證明。
• A9 護理人員（一級必要）：長照型 1:15、養護型 1:20、失智型 1:20；護理人員須完成執業登錄；全日均應有護理人員上班；最近 4 年護理人員聘用無違規紀錄。
• A10 兼任專業人員：有合格營養師、物理治療師（生）、職能治療師（生）、醫師等；兼任人員依法完成支援報備，有到勤紀錄。
• A11 照顧服務員（一級必要）：長照型日 1:5 夜 1:15、養護型日 1:8 夜 1:25、失智型日 1:3 夜 1:15、安養型日 1:15 夜 1:35；外籍照服員人數不超過本國籍照服員及護理人員總人數；全日各班應有本國籍照服員上班。

A12-A15：勞動條件與訓練

• A12 勞動條件：近 4 年內無違反勞動基準法、性別工作平等法、勞工退休金條例經處罰之情事。
• A13 職前訓練：新進工作人員至少接受 16 小時職前訓練（含感染管制至少 4 小時、勞工安全衛生至少 3 小時）；應於到職後 1 個月內完成；有適任性考核與受訓人員意見調查。
• A14 在職訓練：每位工作人員每年至少接受 20 小時，其中感染管制至少 4 小時；每年每位護理人員及照服員具急救訓練完訓證明；機構外訓練有心得報告。
• A15 廚工：廚工應有丙級以上餐飲技術士執照；每年至少接受 8 小時營養及衛生相關教育訓練。

B 區塊：專業照護品質（B1-B32，共 32 項）

B 區塊是整個評鑑中項目最多的區塊，由護理師（護A/護B）、社工師等多職種共同負責，也是最容易出現缺失的區塊。

B1-B9：照護管理與社會服務

• B1 品質會議：每 3 個月定期召開機構內服務品質會議，包含服務品質及工作改善等議題，決議事項有執行與追蹤管考制度。
• B2 個案服務計畫（二級加強）：新進服務對象應於入住 72 小時內完成個別化服務評估，包括身體、心理、社會及高風險評估（至少含跌倒、壓損、營養不良三項）；至少每 3 個月評值（安養型每 6 個月）；每半年至少 1 次與服務對象或家屬共同討論修正照顧計畫。
• B3 資訊化：有服務單位網頁介紹服務內容（含收費標準）；訂有資訊管理規範（含安全管理機制）；有服務對象管理系統並隨時更新。
• B4 適應輔導：訂有服務對象適應輔導或支持措施；對情緒不穩者有社工、醫護等專業協處，並有完整紀錄。
• B5 跨專業整合：每 3 個月召開專業聯繫會或個案討論會（至少 3 種不同領域人員參與）；有轉介照會機制含條件、流程、表單；建議落實於照顧服務中。
• B6 團體活動：每月至少辦理 1 次團體或社區活動（可配合節慶）；有紀錄含活動時間、參加成員、活動內容、評值成果、照片。
• B7 社區資源：建立 3 處以上多元化社區相關服務網絡（如志工、醫療、福利資源等），定期盤點更新。
• B8 家屬互動：每季至少 1 次與每位服務對象家屬電訪或會談；每年至少辦理 2 次家屬座談或聯誼活動；留有家屬探訪紀錄。
• B9 醫療服務：聘有特約醫師或訂有巡診服務合約；新入住服務對象須於 1 個月內完成醫師診察；長照型每 1 個月巡診、養護型每 3 個月巡診；巡診紀錄不得以門診紀錄代替。

B10-B17：感染防疫與安全管理

• B10 防疫（二級加強）：服務對象體溫每日至少測量 1 次，工作人員體溫每週至少測量 1 次；呼吸道、腸道、疥瘡、不明原因發燒及群聚感染應訂有通報作業流程；每間寢室有洗手設施（含乾洗手液或酒精消毒液且在效期內）；制定感染管制手冊並定期更新。
• B11 藥品管理：藥品依規定儲存且在有效期限內；藥品有清楚標示姓名、服用時間及劑量；管制藥品應專設櫥櫃加鎖儲藏；不再使用之管制藥品送交健保特約藥局回收處理。
• B12 藥事服務：由醫護人員執行給藥，確實執行三讀五對；每 3 個月由藥師提供藥物管理諮詢；觀察用藥反應、交互作用及重複用藥。
• B13 跌倒預防：訂有跌倒預防評估措施、處理辦法及流程；如有發生跌倒案件應逐案分析；有跌倒監測紀錄；定期（至少每半年）進行分析檢討。
• B14 壓損預防：訂有壓損預防評估措施、處理辦法及流程；逐案分析處置；有監測紀錄；定期（每季）進行分析改善方案（安養型不適用）。
• B15 疼痛偵測：訂有疼痛評估措施、處理辦法及流程；納入生命徵象評估；若有疼痛應持續評估含開始時間、位置、嚴重度、緩解加重因素；確實執行與記錄。
• B16 約束管理：訂有約束處理辦法及流程；須經醫師診斷或護理人員專業判斷；有服務對象、家屬或委託人之同意書（自簽訂日起 3 個月內有效）；約束過程隨時監測；每季分析改善；無不當約束（安養型不適用）。
• B17 感染預防：訂有皮膚傳染病（至少含疥瘡）、呼吸道傳染病、腸道傳染病、不明原因發燒等監測措施及處理流程；逐案分析處置；有監測紀錄；至少每半年進行分析、檢討防疫作為。

B18-B32：照護品質細項

• B18 非計畫性住院：訂有處理辦法及流程；逐案分析處置；每季進行分析改善。
• B19 體重監測：每位服務對象每月至少測量體重 1 次；30 天內體重改變±5% 以上應逐案分析處置；至少每半年進行分析改善。
• B20 移除鼻胃管計畫：有完整作業規範與照護計畫（含目的、護理對象、執行方法、評值方法）；有逐案服務紀錄。
• B21 移除導尿管計畫：有完整作業規範（含膀胱訓練等）；有逐案服務紀錄。
• B22 健康檢查：工作人員到職前及服務對象入住前應完成健康檢查（含胸部X光、糞便、血液、尿液）；在職工作人員每年 1 次；廚工另須含A型肝炎、傷寒、寄生蟲檢查。
• B23 侵入性照護：訂有抽痰、換藥、換管路等侵入性技術標準作業流程，由護理人員執行；定期稽核技術正確性。
• B24 緊急送醫：訂有緊急送醫辦法及流程；有救護車合作契約；送醫前提供必要急救措施；即時連繫家屬並有紀錄。
• B25 疫苗接種（二級加強）：依規定繕造流感疫苗等預防接種名冊（含施打日期及施打與否）；有鼓勵服務對象與工作人員接種策略。
• B26 日常活動：可移動服務對象每天至少下床 2 次（意識不清或昏迷者每天至少 1 次）；ADL60 以下或 CMS 等級 7 級以上者，每日提供被動式肢體活動（依物理/職能治療師評估）。
• B27 清潔翻身：每週至少洗澡 2 次（夏天每週至少 3 次）；協助臥床服務對象至少每 2 小時正確執行翻身拍背；尊重服務對象個人裝扮。
• B28 自我照顧能力促進：依評估結果擬訂個別性自我能力提升照護計畫；提供各類適切安全輔具（進食、穿脫衣服、行動、如廁等）；提供康樂設備（電視、書報、棋奕、美勞等）。
• B29 膳食菜單：菜單由專任或特約營養師擬定；提供至少 2 星期循環菜單且與每日餐食相符；每週至少提供 1 次快樂餐（服務對象依個人偏好自由選擇餐點）。
• B30 個別化飲食：依服務對象疾病類別（糖尿病、腎臟病等）、文化及宗教因素提供個別化飲食；營養評估異常者有營養師介入；每半年至少 1 次進行膳食滿意度調查。
• B31 適宜餐具：備有個別化餐具（如缺口杯、易握把柄湯匙、高邊盤等）；每位服務對象有私人餐具、飲用水工具，有明確標示。
• B32 管灌照護：管灌服務對象有個別空針；食物不全是商業配方，每日至少管灌 1 次天然食材；灌食技術正確（確認管路位置、回抽、空針高度、流速適當）；灌食後上半身抬高 30 至 45 度維持 1 小時以上。

💡 省時提示：B 區塊 32 項需要來自護理、社工、行政多個職種的文件，使用 報告汪 的多人協作功能，可以讓各職種同步更新自己負責的評鑑文件，不再因交接不清而漏失資料。

C 區塊：安全環境設備（C1-C16，共 16 項）

C 區塊包含 4 個一級必要項目（C9、C10、C11、C12）及 4 個二級加強項目（C5、C6、C7、C16），且另含 1 個一級必要項目（C4）及 C15，共 6 個一級必要項目分布在此區塊。

• C1-C3 環境設施：採光照明通風、儲藏設施（易燃物品應密閉上鎖）、日常活動空間（每週至少 1 次清潔並有紀錄，每樓層均有活動空間）。
• C4 緊急呼叫（一級必要）：浴室、廁所及寢室應設緊急呼叫設備；功能正常；設置位置適當；有人按鈴服務人員能立即反應處理。
• C5 電梯（二級加強）：2 層以上建築物應至少設置 1 座無障礙昇降機，門淨寬≥90 公分，機廂深度≥135 公分；設有點字設施、輪椅乘坐者操作盤、至少二側扶手。
• C6 無障礙浴廁（二級加強）：出入口無高差（若有高差應設坡道）；設置扶手；輪椅迴轉空間足夠；至少設置 2 處求助鈴。
• C7 廚房衛生（二級加強）：訂有廚房作業標準（含設施清潔、食材儲存）；食物檢體留存（每樣食物 150 公克）分開封裝，冷藏存放 48 小時；供膳外包有 GHP 稽查紀錄或 HACCP 合格證明。
• C8 污物病媒：每 3 個月消毒 1 次並有紀錄；每半年委外合格病媒防治業做病媒、害蟲防治，有佐證文件。
• C9 消防安全（一級必要）：依規定每半年委託消防設備師定期檢修消防安全設備（前 2 次完整申報紀錄備查）；防火管理人資格符合規定（不得由社工、醫事人員、照服員擔任）；每個月自主檢查機構內部用電設備安全；每半年委託用電設備檢驗維護業者定期檢驗。
• C10 疏散避難（一級必要）：樓梯間、走道、防火門保持暢通無阻礙物；逃生路徑為雙向（具備一座安全梯及兩個以上避難途徑）；防火門往避難方向開啟；設有等待救援空間。
• C11 緊急災害應變 EOP（一級必要）：對火災、風災、水災、地震、停電及停水等訂有緊急災害應變計畫；完備緊急聯絡網及災害應變啟動機制；每年實施緊急災害應變演練 2 次，包括複合型演練 1 次及夜間演練 1 次，有演練過程、檢討改善方案及紀錄（含照片）。
• C12 疏散策略（一級必要）：各樓層出入口張貼緊急避難平面圖（至少 A3 尺寸），明確訂定各樓層住民疏散運送順序與策略；緊急避難圖應具比例及適當大小，標示所在位置；安排防火管理人、照服員（含外籍）、護理人員等參與防救災教育訓練。
• C13-C14：隔離空間（獨立空調、衛浴、緊急呼叫）；設備儀器定期維護校正及操作訓練。
• C15 護理站（一級必要）：護理站應有基本急救設備（含氧氣、鼻管、人工氣道、甦醒袋、常備急救藥品等）；各項設備定期維護且功能正常；每層樓設護理站或簡易護理工作站。
• C16 飲用水（二級加強）：水塔每半年定期清潔保養並有紀錄；每 3 個月檢測水質大腸桿菌群；飲水機每月定期檢查保養；濾芯依規定或每 3 個月更換 1 次。

D 區塊：個案權益保障（D1-D9，共 9 項）

D 區塊主要由社工師負責，聚焦在服務對象的知情同意、申訴管道、財物管理及臨終照護等面向。

• D1 個案資料管理（二級加強）：明確訂定各使用者權限，確保資料不外洩；對管理系統資料進行統計分析，配合衛生福利部政策上傳照顧服務資料；統計分析結果有具體改善措施。
• D2 契約：應與委託人（本人、家屬或監護人）訂立契約；契約應給予服務對象至少 5 天審閱期；契約內容應完備（含服務項目、收費標準、雙方權利義務及申訴管道）。
• D3 生活注意事項：訂有服務對象生活注意事項及家屬來訪注意事項；清楚告知服務對象及家屬並於明顯處公告；允許服務對象可自由和外界溝通。
• D4 申訴機制：意見反應及申訴處理流程張貼於機構明顯處；有專人處理申訴案件；申訴結果應回覆申訴者並有紀錄；每年分析意見反應及申訴案件。
• D5 尊重信仰：尊重服務對象宗教信仰；有提供靈性關懷服務並有紀錄；有簡易宗教設施且實際提供使用。
• D6 居家情境（二級加強）：床與床之間應具隔離視線之屏障物（如圍簾）；監視器未設置於服務對象寢室及浴廁內；床位旁有可擺放私人物品的床頭櫃；允許服務對象攜帶個人物品佈置空間。
• D7 財物管理：訂有服務對象財物管理辦法（含零用金代墊、信託管理、重要財物保管、死亡遺產處理）；清楚告知服務對象及家屬；有專人協助處理並有紀錄。
• D8 緩和醫療：提供服務對象或家屬安寧緩和醫療（含DNR）及病人自主權利法相關資訊；訂有DNR已簽訂及未簽訂之處理作業流程；提供臨終照護關懷相關流程或手冊。
• D9 滿意度調查：每年至少辦理 1 次不具名滿意度調查（含服務內容、服務人員態度、設施設備等）；有調查分析報告；依據結果提出改善措施。

E 區塊：服務改進創新（E1-E3，共 3 項）

• E1 前次評鑑建議改善：針對前次評鑑改進事項擬訂具體改進措施並確實執行；改善比例達 80% 以上（未曾受評鑑者不適用）。
• E2 創新措施：提供具創新或特色之相關措施至少 1 項，可包含：配合防災社區計畫、協助緊急安置弱勢個案、每年緊急應變演練 4 次、外籍照服員每年在職訓練達 6 小時以上（70% 以上）等；有具體實蹟。
• E3 違規及重大負面事件：評鑑期間如有違規事項或重大負面事件（如性侵害、施暴、公共安全意外），將於總分外扣分。

常見問題 FAQ

住宿型照顧機構評鑑幾年辦理一次？

依據臺北市老人安養暨長期照顧機構評鑑制度，評鑑每 4 年辦理一次，由臺北市政府社會局負責辦理。機構應於收到評鑑通知後積極準備備審文件。部分縣市也依各自規定辦理評鑑，機構應向所在縣市主管機關確認辦理週期。

一級必要項目未達標會怎樣？

一級必要項目共 9 項（A7、A9、A11、C4、C9、C10、C11、C12、C15），任何一項未達標，即視為嚴重缺失，直接影響評鑑等第認定。機構務必在評鑑前確認這 9 項均已完整落實，並備妥相關佐證文件。

護理之家和養護機構的評鑑基準有何不同？

依據 114 年度評鑑基準，不同機構類型在人力配置標準上有所差異：護理人員比例長照型 1:15、養護型 1:20、失智型 1:20；照服員比例也依機構類型而異。部分評鑑項目也特別標注「安養機構不適用」（如 B14 壓損每季分析、B16 約束管理）。

如何快速盤點自己機構的評鑑缺口？

建議從 9 個一級必要項目開始逐一確認，再檢視 8 個二級加強項目。接著依照 B 區塊各項的「每月/每季/每半年」週期要求，確認監測紀錄是否完整、是否有逐案分析報告。許多機構的缺失不在於沒有執行，而在於紀錄不完整或分析報告缺乏改善方案。

---

延伸閱讀：

• 住宿型照顧機構評鑑小教室 — 完整基準解析
• 住宿型機構評鑑報告管理功能介紹
• 免費下載評鑑備審文件模板