撰文：報告汪編輯部·資料來源：衛生福利部護理及健康照護司
B、專業照護品質（B1.1–B3.2）
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- 適用年度：
- 115 年度
- 資料來源：
- 衛生福利部
- 本區塊項目：
- 共 21 項
- 區塊名稱：
- B、專業照護品質
資料來源：衛生福利部 115 年度精神護理之家評鑑基準 （公告日：2025-03-12）
本面向共 21 條指標，是評鑑比重最大的面向。涵蓋住民服務計畫與評估（含營養評估）、適應輔導、防疫機制、跨專業整合照護、醫療服務、藥品管理、照護品質監測、健康檢查、緊急事件處理、活動規劃、社區資源、家屬互動、復健作業及膳食服務等。其中 B1.9（侵入性照護）及 B3.2（管灌）為可選項目。
B1.1 住民服務計畫與評估及管理（含營養評估及紀錄）情形
負責人：護理長
評核要點
- 1新進住民應於入住72小時內完成個別化服務，包括：身體、心理、社會、認知、活動功能及營養需求評估等
- 2工作團隊至少每3個月或依住民需要評估其身體、心理、社會、認知及活動功能
- 3每位住民應有完整營養評估，每月至少追蹤測量體重一次並有紀錄，對營養指標異常之住民，有營養師介入之改善措施，且定期評值、追蹤及修正飲食照護計畫
- 4建立每位服務對象的資料檔（應包含基本資料、個案照顧服務計畫及個案紀錄），依評估擬定具體照護目標與計畫（含預防及延緩失能），執行服務措施與照護計畫，且每半年至少一次依評值結果與住民或家屬共同討論修正，並備有紀錄
評核方式
文件檢閱：至少3位住民病歷紀錄相關文件、住民各項服務紀錄之即時性與完整性、住民體重測量紀錄；現場訪談：各專業人員如何針對住民需求進行評估、擬定照護計畫及評值結果，並持續進行修訂
加速撰寫：用 SOAP 一鍵改寫
這個項目可用 SOAP 結構撰寫。在報告汪 AI 修改助手勾選「SOAP」，AI 會自動將紀錄改寫為主觀（S）／客觀（O）／評估（A）／計畫（P）四段式，省下手動拆解的時間。
B1.2 住民適應輔導或支持措施
負責人：護理人員/社工師
評核要點
- 1訂有住民適應輔導或支持措施之服務流程
- 2落實執行住民適應輔導或支持措施（含環境、人員、權利及義務之解說）
- 3若出現嚴重適應不良之住民，應轉介其他相關專業人員提供輔導與處置
- 4對出現適應不良住民之輔導及處理應有完整紀錄
評核方式
文件檢閱：輔導流程、計畫及紀錄，並於住民入住或其適應不良問題發生後一週內落實完成；現場訪談：訪談近期入住之住民有關入住或其適應問題之輔導執行情形
B1.3 防疫機制建置情形
負責人：感控負責人
評核要點
- 1應針對住民及工作人員進行健康監測（含體溫測量及症狀評估等），住民體溫每日至少測量1次，工作人員體溫每週至少測量1次，且有完整紀錄，並依「人口密集機構傳染病監視作業注意事項」規定按時上網登載
- 2機構應派遣感染管制專責人員，負責推動機構感染管制作業，且每年應接受至少8小時感染管制課程
- 3訂有感染管制計畫（含呼吸道傳染病、腸道傳染病、不明原因發燒、群聚感染事件及新興傳染病等）並落實執行
- 4配置洗手設施及落實手部衛生作業
- 5防疫裝備物資（含口罩及手套等）應有適當儲備量（至少一週需求量），定期檢視有效期限並有紀錄
- 6機構應規劃隔離空間及動線，以因應防疫作為
- 7配合政府政策，鼓勵住民與工作人員接種各類型疫苗，並有紀錄備查
- 8感染管制計畫應每年至少更新一次
評核方式
文件檢閱：通報作業流程、住民體溫紀錄表是否每日量體溫至少1次及是否異常、住民體溫通報資料；實地察看：酒精性乾洗手液及洗手設施；現場測試：工作人員洗手
B1.4 跨專業整合照護執行情形
負責人：護理長/各專業人員
評核要點
- 1應設有跨專業的轉介、照會機制
- 2跨專業的轉介、照會機制應落實執行，並有紀錄
- 3至少每3個月召開跨專業聯繫會議或個案討論會，並有紀錄
評核方式
文件檢閱：至少3位住民之照護紀錄、專業人員之建議是否落實於照護服務中；現場訪談：專業人員轉介照會之做法
B1.5 提供住民例行及必要之醫療服務情形
負責人：護理人員
評核要點
- 1聘有特約醫師或與醫療院所訂有診察/巡診服務及緊急後送合約
- 2新入住住民須於1個月內完成醫師診察及評估工作，並有紀錄
- 3每3個月診察/巡診，並有完整診察紀錄
- 4能即時處理住民健康問題，並有完整紀錄
- 5依住民個別需求提供診察/巡診並檢討醫療處置
評核方式
文件檢閱：機構與特約醫療院所所訂定之合約、至少3位住民之醫師評估紀錄；現場訪談：住民有關醫師診察/巡診情形
B1.6 提供住民處方藥品安全管理與藥事服務情形
負責人：護理人員
評核要點
- 1藥品依規定儲存區分，並均在有效期限內
- 2藥品盛裝上有清楚標示住民姓名、服用時間及劑量
- 3護理人員給藥落實執行三讀五對，且有紀錄
- 4所有藥品均依醫囑提供及管理
- 5非專業人員不易取得藥品
- 6對於住民用藥能觀察用藥反應、交互作用及重複用藥情形，必要時與醫師或藥師諮詢，並有追蹤紀錄
- 7不再使用之管制藥品應送交健保特約藥局或醫療院所回收處理或銷燬，並有紀錄
評核方式
文件檢閱：住民用藥反應、交互作用及重複用藥狀況之紀錄；實地察看：管制藥品依管制藥品管理條例設置；現場訪談：護理人員對於住民之藥品使用及管理情形
B1.7 住民照護服務品質監測情形
負責人：品質管理負責人
評核要點
- 1訂有住民照護服務之規範及流程
- 2依據精神護理機構評鑑持續性監測指標操作型定義手冊，訂有各項品質監測指標並確實執行監測，包括：(1)跌倒、(2)壓力性損傷、(3)約束、(4)感染、(5)非計畫性轉急性住院、(6)非計畫性體重改變等
- 3各項品質指標每月蒐集，並逐案檢討分析，提出具體改善措施
- 4定期召開單位品質會議，檢討回饋監測結果，且依各項品質指標監測結果修訂年度閾值
評核方式
文件檢閱：照護服務規範及流程、檢討改善之紀錄；現場訪談：工作人員執行方式
B1.8 住民健康檢查及健康管理情形
負責人：護理人員
評核要點
- 1住民入住前應提供體檢文件，體檢項目包括胸部X光、糞便（阿米巴性痢疾、桿菌性痢疾疾病檢驗陰性）、血液常規、生化及尿液檢查，並完整有紀錄
- 2住民每年接受1次健康檢查，至少包括胸部X光、血液常規、生化及尿液檢查，並完整有紀錄
- 3針對個別檢查結果異常者進行追蹤處理與住民管理
- 4針對住民之異常狀況，有統計分析並進行健康促進及衛生指導
評核方式
文件檢閱：住民相關報告及異常追蹤處理紀錄
B1.9 侵入性照護之執行情形（可選）
負責人：護理人員
評核要點
- 1訂有抽痰、換藥、換管路等侵入性技術之照護標準作業流程，並應由護理人員執行
- 2護理人員依標準作業流程執行且技術正確
- 3定期稽核侵入性照護技術之正確性
- 4依稽核結果，有檢討及改善措施
評核方式
現場測試：抽測護理人員正確執行抽痰、換藥、換管路等其中一項侵入性照護；現場訪談：住民該機構之侵入性照護由誰執行；文件檢閱：相關技術之標準作業流程及稽核制度
B1.10 緊急及意外事件處理情形
負責人：負責人/護理人員
評核要點
- 1訂有「緊急及意外事件處理辦法」，內容包括：「住民不假外出」、「住民硬塞」、「傷害行為事件」、「跌倒事件」、「治安事件」、「公共意外事件」、「醫療照護事件」、「藥物事件」、「不預期心跳停止事件」、「群聚感染事件」等事件處理方式
- 2訂有明確且適切處理流程及緊急聯絡管道，且工作人員應熟悉
- 3發生時，依辦法落實執行並有處理過程之紀錄
- 4對發生之事件應有分析報告、檢討改善措施及追蹤紀錄
評核方式
文件檢閱：緊急及意外事件處理辦法；現場訪談：工作人員及住民發生事件時之處理方式、負責人是否針對年度內發生之緊急及意外事件進行分析及檢討
以下為報告汪撰寫的補充資料，非官方文件（4 份）
緊急及意外事件處理辦法（精神護理之家範本）涵蓋評鑑基準明定 10 種事件的完整處理流程，含精神機構特有之不假外出、傷害行為、藥物事件，以及通報義務與紀錄保存（4 章 13 條）
___________（機構全銜） 緊急及意外事件處理辦法
制定日期：中華民國 年 月 日 版次：第 1 版 核定人：___________（負責人）
第一章 總則
第一條 目的
為確保住民人身安全，建立緊急及意外事件之標準處理流程，維護工作人員安全，並符合 115 年度精神護理之家評鑑基準 B1.10 之要求，制定本辦法。
第二條 適用範圍
本辦法適用本機構全體工作人員及所有在院住民。
第三條 事件類別
本辦法適用下列十種緊急及意外事件：
- 1住民不假外出（含走失、擅離）
- 2住民硬塞（噎食、氣道異物梗塞）
- 3傷害行為事件（自傷、他傷、攻擊）
- 4跌倒事件
- 5治安事件（竊盜、毀損、外來人員侵入）
- 6公共意外事件（火災、停電、地震、水患）
- 7醫療照護事件（管路脫落、壓傷惡化、非預期手術或住院）
- 8藥物事件（給藥錯誤、藥物不良反應、藥物遺失）
- 9不預期心跳停止事件
- 10群聚感染事件
第二章 各類事件處理程序
第四條 住民不假外出（走失）
- 1發現住民缺位：立即通知護理長，展開機構內全區搜尋，記錄發現缺位時間
- 2機構內搜尋 30 分鐘未尋獲：通報護理站主管，啟動外部通報程序
- 3通報警政（113 或各地派出所）：提供住民照片、特徵描述、疾病史，申請失蹤人口協尋
- 4通報家屬（法定代理人或緊急聯絡人）：30 分鐘內完成，說明搜尋情形
- 5通報主管機關（衛生局）：依機構所在縣市規定時限內通報
- 6尋獲後：評估住民身體狀況，確認安全後安置，並進行事後訪談與心理支持
- 7完成事件紀錄及根因分析，提出防範再發措施（如門禁強化、電子腕帶評估）
第五條 住民硬塞（噎食）
- 1發現住民噎食：立即停止餵食，維持呼吸道通暢，呼叫支援
- 2意識清醒者：執行哈姆立克法（腹部推壓法）；嬰幼兒執行背部拍擊法
- 3意識喪失者：立即執行 CPR，同時撥打 119
- 4護理長評估是否需緊急送醫
- 5完成事件紀錄，檢討飲食質地與餵食方式
第六條 傷害行為事件（含自傷、他傷、攻擊）
精神護理之家住民因精神疾病特性，傷害行為事件之處理須區分自傷與他傷情境，並依精神衛生法第 52 條評估是否啟動緊急安置程序。詳見本機構「自傷／他傷事件處置決策樹與保護約束程序」。
- 1立即隔離事件當事人，確保其他住民及工作人員安全
- 2評估傷害程度：輕傷（紅腫、擦傷）→ 機構處理；中重傷（出血、骨折疑似）→ 啟動送醫程序
- 3評估是否需啟動保護約束或緊急安置（依精神衛生法第 52 條）
- 4通報家屬，必要時通報警政及主管機關
- 5完成事件紀錄（含受傷部位照片）及後續追蹤
第七條 跌倒事件
- 1發現住民跌倒：勿貿然移動，先評估意識、疼痛部位及肢體活動
- 2疑骨折或頭部外傷：立即呼叫醫師評估，必要時送醫
- 3通知家屬，完成跌倒事件紀錄及傷害等級評估（NDSA 分級）
- 4針對跌倒原因進行環境與藥物檢討，修訂個別化跌倒預防計畫
第八條 治安事件
- 1立即通報護理長及負責人，確認住民及工作人員安全
- 2保護事發現場，避免破壞證據
- 3必要時通報 110，配合警政機關處理
- 4完成事件紀錄及後續安全強化措施
第九條 公共意外事件（火災、停電、地震、颱風）
依本機構「火災應變計畫及作業程序」及「夜間演練計畫」辦理。
第十條 醫療照護事件
- 1發現異常：立即評估住民狀況，通報醫師
- 2依醫囑處置，必要時啟動緊急送醫程序
- 3完成事件紀錄，說明處置措施及後續追蹤
第十一條 藥物事件
精神科藥物給藥錯誤（多給、漏給、品項錯誤）可能影響精神症狀，須嚴密監測。
- 1立即評估住民症狀變化，通報醫師
- 2醫師評估是否需採取拮抗措施或緊急送醫
- 3通報家屬，完成藥物事件紀錄
- 4進行根因分析（RCA），修訂給藥確認流程（三讀五對強化）
第十二條 不預期心跳停止事件
- 1發現住民無意識：立即確認有無脈搏及呼吸，呼叫支援並撥打 119
- 2立即執行 CPR，使用 AED（若備有）
- 3護送至急救車，提供住民病史摘要
- 4通知家屬，完成事件紀錄
第十三條 群聚感染事件
- 1通報院內感染管制負責人，啟動群聚感染應變流程
- 2隔離疑似個案，採檢送驗
- 3通報主管機關（衛生局）及疾管署（依傳染病通報規定）
- 4完成接觸者調查，採取防護措施，定期追蹤
第三章 通報義務
第十四條 通報時限與對象
| 事件類型 | 通報對象 | 時限 |
|---|---|---|
| 不假外出未尋獲 | 警政（協尋）、家屬、主管機關 | 30 分鐘內啟動警政通報 |
| 傷害行為（重傷） | 醫師、家屬、主管機關 | 發現後 2 小時內 |
| 不預期死亡 | 醫師、家屬、主管機關、地檢署（必要時） | 立即 |
| 群聚感染 | 衛生局、疾管署 | 依傳染病防治法規定 |
| 藥物事件（給藥錯誤） | 醫師、家屬 | 發現後 1 小時內 |
第四章 紀錄保存
第十五條 紀錄與年度檢討
- 1每件緊急及意外事件均須完成書面紀錄，保存至少 7 年
- 2護理長每季統計事件類型及頻率，提出分析報告
- 3負責人每年至少召開 1 次事件檢討會議，進行根因分析並追蹤改善措施
本辦法經負責人核定後施行，修正時亦同。
自傷／他傷事件處置決策樹與保護約束程序（精神護理之家範本）從事件辨識、傷害評估到保護約束啟動與解除，涵蓋精神衛生法第 52 條強制送醫門檻及 BVC 暴力風險評估應用
___________（機構全銜） 自傷／他傷事件處置決策樹與保護約束程序
制定日期：中華民國 年 月 日 版次：第 1 版 核定人：___________（負責人）
一、事前預防：BVC 暴力風險評估
BVC（Brøset Violence Checklist）評估
每班交班前，護理師針對具潛在暴力風險住民完成 BVC 評估。BVC 共 6 項，各項 1 分，≥ 2 分為高風險：
| 評估項目 | 說明 | 本班得分（0 或 1） |
|---|---|---|
| 困惑（Confused） | 住民出現定向感障礙、不知身在何處 | |
| 易怒（Irritable） | 對小事過度敏感或反應強烈 | |
| 囂擾（Boisterous） | 大聲喧嘩、擾亂他人 | |
| 肢體威脅（Physical threats） | 揮拳、踢踹未直接攻擊 | |
| 言語威脅（Verbal threats） | 明確言語威脅傷害他人 | |
| 攻擊物品（Attacking objects） | 投擲、破壞物品 |
BVC 總分 ≥ 2：啟動暴力預防措施（移除環境危險物品、增加人力監視、通知醫師）
二、事件發生後：處置決策流程
自傷事件處置
- 1【發現】立即接近，平靜呼叫住民名字，評估自傷方式及嚴重度
- 2【初步處置】移除可能繼續傷害的工具，確保住民安全
- 3【傷害評估】輕傷（擦傷、淺層割傷）→ 機構就地處理；中重傷（深度割傷、骨折、失血）→ 立即啟動緊急送醫
- 4【精神衛生法 §52 評估】住民有明確傷害自己之虞且無法取得同意 → 評估是否符合緊急安置條件，聯絡精神科醫師或急診
- 5【通報】通知護理長、醫師、家屬（1 小時內），必要時通報主管機關
- 6【紀錄】完成事件紀錄（含傷口照片）及後續心理支持計畫
他傷（攻擊）事件處置
- 1【現場安全】立即疏散其他住民，呼叫支援人員（至少 2 人）
- 2【去升溫】保持安全距離（2 公尺以上），低聲穩定呼喚，避免正面對峙
- 3【傷害評估】受傷者（住民或工作人員）→ 立即評估並送醫
- 4【保護約束評估】攻擊行為持續且危及他人安全 → 依下方保護約束程序執行
- 5【精神衛生法 §52 評估】住民有明確傷害他人之虞 → 評估是否啟動緊急安置
- 6【通報及紀錄】同自傷事件程序
三、保護約束程序
啟動條件（需同時符合）
- 住民有立即傷害自己或他人之明確危險
- 口頭安撫、環境調整等非約束措施已嘗試且無效
- 醫師或護理師評估約束為保護住民安全之必要手段
執行步驟
- 1取得醫師口頭或書面醫囑（緊急時事後補醫囑，不超過 4 小時）
- 2向住民說明約束目的（即使住民不能理解，仍須說明）
- 3使用符合規範之約束帶，固定四肢，確保血液循環正常（每 2 小時鬆開 5 分鐘）
- 4每 30 分鐘記錄住民反應、肢端血循、皮膚完整性
- 5取得家屬同意（書面或電話錄音）
- 6每班評估是否解除約束，目標以最短必要時間為原則
禁止事項
- 禁止約束頸部或胸腔
- 禁止以俯臥姿態約束
- 禁止以約束代替照顧人力不足的補救措施
- 禁止未取得醫囑逕行長時間約束（超過 4 小時）
不假外出（走失／離家）應變 SOP（精神護理之家範本）精神機構高風險事件：從內部搜尋、警政通報、衛生局通報到尋獲後評估的完整七步驟，含時間節點要求
___________（機構全銜） 不假外出（走失）應變標準作業程序
制定日期：中華民國 年 月 日 版次：第 1 版 核定人：___________（負責人）
步驟一：發現缺位（T=0）
- 1工作人員發現住民不在指定位置：確認最後看見時間、地點
- 2立即通報護理站，護理長確認出入登記，初步判斷是否為不假外出
- 3同時確認門禁系統日誌（若有電子門禁）
步驟二：機構內緊急搜尋（T=0 至 T+30 分鐘）
- 1分三組同時搜尋：(1) 各樓層臥室、廁所、盲點；(2) 戶外院區及鄰近停車場；(3) 護理站持續監看監視器畫面
- 2每 10 分鐘回報一次搜尋結果至護理長
- 3T+30 分鐘仍未尋獲 → 進入步驟三
步驟三：通報警政（T+30 分鐘）
- 1撥打 110 或就近派出所通報失蹤
- 2提供：住民照片（近照）、姓名、年齡、身高體重、穿著、精神疾病診斷（概略描述）、最後目擊時間地點
- 3申請失蹤人口協尋，取得受理案號
步驟四：通報家屬（T+30 分鐘，與步驟三同步）
- 1撥打緊急聯絡人電話，告知缺位時間、搜尋情形及警政通報狀況
- 2請家屬協助提供住民常去地點，並在家等待可能自行返家
- 3完成電話紀錄（時間、聯絡人、告知內容）
步驟五：通報主管機關（T+2 小時）
- 1依所在縣市衛生局規定時限，通報衛生局社福單位
- 2提供：機構名稱、住民基本資料（匿名化）、事件經過、已採取措施
步驟六：持續追蹤與外擴協尋（T+2 小時後）
- 1每小時主動聯繫派出所詢問協尋進度
- 2必要時向警察局申請發布協尋廣播或公告（需家屬同意）
- 3持續監看機構監視器，確認住民是否折返
步驟七：尋獲後處置
- 1評估住民身體狀況：生命徵象、外傷、脫水、藥物未服用情形
- 2提供心理支持（避免責備，先安撫情緒）
- 3醫師評估是否需住院觀察或調整治療計畫
- 4更新失蹤通報（向警政撤銷協尋）、告知家屬及主管機關
- 5完成完整事件紀錄及根因分析（逃離路線、誘因、防範措施）
再發預防
- 評估住民佩戴電子定位手環之必要性（需取得家屬同意）
- 檢討門禁管理漏洞（感應卡、視覺監控死角）
- 強化接班時人員清點程序
- 於住民評估紀錄標記高走失風險，並列入個別化照護計畫
緊急及意外事件紀錄表 + 年度事件檢討會議紀錄表欄位說明兩張必備紀錄表的欄位說明：個案事件紀錄表（每件事件一張）及年度檢討表（供負責人年度分析用）
表一：個案緊急及意外事件紀錄表
每件事件填寫一張，保存於護理紀錄中。
| 欄位名稱 | 填寫說明 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 事件編號 | 年份-流水號（如 114-001） | 每年重新編號 |
| 事件類別 | 依辦法第三條十種類別勾選 | 可複選（如走失+傷害行為） |
| 發生日期時間 | 年 月 日 時 分 | 以實際發現時間為準 |
| 發現者 | 填寫發現事件之工作人員職稱與姓名 | |
| 當時在場住民狀況 | 意識、行為、精神症狀簡述 | |
| 事件經過描述 | 客觀描述事件始末（含時間序） | 避免主觀判斷，以事實為主 |
| 立即處置措施 | 依序填寫採取的處置步驟 | |
| 傷害程度分級 | 無傷害 / 輕微 / 中度 / 重度 / 死亡 | 依 NDSA 分級標準 |
| 送醫情形 | 是/否；若送醫填醫院名稱及到院診斷 | |
| 通報對象與時間 | 家屬、衛生局、警政、醫師，各欄填通報時間 | |
| 後續追蹤計畫 | 改善措施、下次評估時間、負責人 | |
| 護理長簽名 | 須於事件發生後 24 小時內完成 |
表二：年度緊急及意外事件檢討會議紀錄表
每年至少召開 1 次，由負責人主持，護理長及各職系主管出席。
| 欄位名稱 | 填寫說明 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 年度 | 中華民國 年度 | |
| 會議日期 | 年 月 日 | |
| 出席人員 | 職稱與姓名 | 建議含負責人、護理長、社工師 |
| 年度事件統計 | 各類別件數統計（10 類） | 建議製作長條圖或表格 |
| 發生率趨勢比較 | 與前一年度比較（件數、發生率） | |
| 重大事件回顧 | 列出死亡、重傷、媒體曝光案件 | |
| 根因分析（RCA）摘要 | 每件重大事件之主要原因（人/機/料/法/環） | |
| 改善措施 | 具體措施、負責人、完成期限 | |
| 改善措施追蹤結果 | 已完成/進行中/延宕（填原因） | |
| 下年度預防重點 | 擬定下年度重點改善方向 | |
| 主持人簽名 | 負責人 |
B1.11 提供緊急送醫服務情形
負責人：護理人員
評核要點
- 1訂有緊急送醫辦法及流程，並有明確之醫療資源網絡
- 2服務單位備有緊急送醫之交通工具或有救護車合作契約（契約內容應包含：到達機構之時效性、違約之罰則及計費標準）
- 3送醫前視需要提供必要之急救措施
- 4緊急就醫服務之紀錄完整
- 5與家屬即時連繫之紀錄
評核方式
文件檢閱：緊急送醫流程、特約救護車應備有相關之證明（含車輛定期保養、人員訓練證明等）、就醫住民之服務紀錄與家屬緊急連繫服務紀錄；現場訪談：工作人員緊急送醫時之處理情形
以下為報告汪撰寫的補充資料，非官方文件（3 份）
緊急送醫辦法及流程（精神護理之家範本）三類情境（精神症狀急性發作、自傷後送醫、不預期心跳停止）的完整流程，含精神衛生法第 52 條法源引用及護送人員配置
___________（機構全銜） 緊急送醫辦法及流程
制定日期：中華民國 年 月 日 版次：第 1 版 核定人：___________（負責人）
第一條 目的與法源
為確保住民緊急送醫服務之即時性與安全性，依護理機構評鑑作業手冊（115 年度）B1.11 基準及精神衛生法第 52 條（嚴重病人緊急安置）制定本辦法。
第二條 醫療資源網絡
本機構已建立下列醫療資源網絡，每年至少更新一次：
| 層級 | 機構名稱 | 電話 | 備註 |
|---|---|---|---|
| 特約精神科醫院 | （填寫） | （填寫） | 精神症狀急性發作首選 |
| 特約救護車 | （填寫） | （填寫） | 24 小時待命 |
| 近端急診（一般） | （填寫） | （填寫） | 心跳停止首選 |
| 119 消防署 | 119 |
第三條 情境一：精神症狀急性發作
啟動條件（符合其中一項）
- 住民出現急性精神症狀（嚴重幻覺妄想、激烈自傷他傷行為）且機構無法安全控制
- 依精神衛生法第 52 條：有傷害自己或他人之虞，且無法取得本人同意接受治療
- 醫師評估需住院治療但住民拒絕，家屬或保護人申請強制住院
送醫步驟
- 1聯繫特約精神科急診，告知住民基本資料、主要症狀、目前用藥
- 2聯繫特約救護車或啟動 119
- 3準備：住民轉介摘要（含診斷史、目前用藥清單、事件描述）、健保卡、緊急聯絡人資料
- 4護送人員配置：至少 1 名護理人員 + 1 名照顧服務員，評估是否需警政協助
- 5通知家屬（法定代理人），說明送醫原因及目的醫院
- 6留守人員回報送醫過程，完成轉介紀錄
第四條 情境二：自傷後送醫
啟動條件
- 住民自傷致中重度損傷（出血、骨折疑似、燒燙傷面積 > 1 個手掌）
- 護理師評估傷口超出機構處置能力
送醫步驟
- 1立即止血或初步傷口處理，維持呼吸道通暢
- 2啟動 119 或特約救護車
- 3護送人員：1 名護理師隨行，攜帶住民病歷摘要及用藥清單
- 4通知家屬，記錄聯繫時間與告知內容
- 5通報主管機關（依縣市衛生局規定）
第五條 情境三：不預期心跳停止
啟動步驟
- 1確認無意識無脈搏：立即呼叫支援並撥打 119
- 2即刻執行 CPR（30:2），使用 AED（若備有）
- 3一人持續 CPR，另一人通知護理長及醫師
- 4依 119 指示配合急救至救護車到達
- 5通知家屬，完成急救紀錄
第六條 送醫前急救措施通則
- 1任何情境下，送醫前均應先穩定住民生命徵象（止血、固定、呼吸道管理）
- 2護送人員應攜帶：轉介書（含用藥清單）、健保卡、緊急聯絡人名單
- 3到院後，陪送護理師向急診護理師完成口頭交班（SBAR 格式）
特約救護車合作契約要點 + 醫療資源網絡盤點表欄位說明評鑑委員查核特約救護車相關文件之核心要點，及醫療資源網絡盤點表的完整欄位定義
一、特約救護車契約必備條款
依評鑑基準 B1.11，特約救護車相關證明須備有以下文件及資訊：
| 項目 | 應備內容 | 查核方式 |
|---|---|---|
| 到達時效 | 從接到通報至抵達機構之保證時效（建議 ≤ 15 分鐘） | 契約明載 |
| 24 小時待命 | 全年無休 24 小時提供服務之聲明 | 契約明載 |
| 違約罰則 | 未在承諾時效內到達之違約賠償條款 | 契約明載 |
| 計費標準 | 基本費、里程費、夜間加成（若有） | 契約明載或費率表 |
| 車輛定期保養 | 每年至少 2 次保養之紀錄或聲明 | 保養紀錄影本 |
| 人員訓練證明 | 急救人員 EMT 證書或急救訓練時數證明 | EMT 證書影本 |
| 車輛設備 | 擔架、急救箱、AED、氧氣設備清單 | 設備清單或照片 |
二、醫療資源網絡盤點表欄位說明
每年至少更新一次，確保聯絡資訊正確。
| 欄位名稱 | 填寫說明 | 更新頻率 |
|---|---|---|
| 機構類型 | 精神科醫院 / 一般急診 / 特約診所 / 特約救護車 | 設置時填寫 |
| 機構名稱 | 全銜 | 異動時更新 |
| 地址 | 完整地址 | 異動時更新 |
| 聯絡電話（急診） | 24 小時可聯繫之電話 | 每年確認 |
| 聯絡窗口 | 合作對接人員姓名及分機（若有） | 每年確認 |
| 服務範圍 | 可接收之住民狀況（如精神科、一般急症） | 每年確認 |
| 合約有效期限 | 契約到期日 | 到期前 3 個月續約 |
| 備用選項 | 主要合約醫院無法接收時之替代機構 | 每年確認 |
緊急就醫紀錄 + 家屬即時連繫紀錄欄位說明評鑑委員文件查核必閱兩張紀錄表：住民就醫服務紀錄及家屬緊急連繫紀錄，須逐件完整填寫
表一：住民緊急就醫服務紀錄
每次緊急送醫均需填寫，隨住民個案紀錄保存。
| 欄位名稱 | 填寫說明 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 住民姓名（或匿名代號） | 依機構去識別化規範填寫 | |
| 送醫日期時間 | 實際出發時間 | |
| 送醫原因 | 填送醫情境類別（精神症狀急發／自傷／心跳停止等）及簡述 | |
| 啟動 119 / 特約救護車 | 勾選並填撥打時間 | |
| 救護車到達時間 | 記錄到達機構時間，可驗核時效 | |
| 出發前急救措施 | 描述送醫前採取的緊急處置 | |
| 護送人員 | 職稱與姓名 | |
| 送往醫院 | 醫院全銜及科別（急診/精神科急診） | |
| 到院時間 | 抵達醫院時間 | |
| 急診診斷（返院後補填） | 急診診斷或住院原因 | |
| 後續安置結果 | 返回機構 / 住院（天數） / 轉介其他機構 | |
| 完成填寫者 | 職稱與簽名 |
表二：家屬即時連繫紀錄
每次送醫均需有家屬聯繫紀錄，評鑑重點查核：是否即時（送醫前或出發後 1 小時內）。
| 欄位名稱 | 填寫說明 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 聯繫日期時間 | 實際撥出時間 | 確認早於或接近送醫時間 |
| 聯繫方式 | 電話 / LINE 語音 / 視訊 | |
| 聯繫對象 | 家屬姓名及與住民關係 | |
| 告知內容摘要 | 送醫原因、目的醫院、護送人員 | |
| 家屬回應 | 知悉 / 表示前往醫院 / 無法聯繫（說明後續補措施） | |
| 無法聯繫時處置 | 另聯繫次要緊急聯絡人，或留語音信箱後記錄 | |
| 填寫者 | 職稱與簽名 |
B1.12 提供符合住民需求之個別、團體或社區活動
負責人：社工師/活動治療師
評核要點
- 1訂有符合住民需求之各類活動或團體工作之年度計畫，內容多元，涵蓋動態及靜態活動
- 2有專人負責或規劃住民之個別、團體及社區活動，並有鼓勵住民參與活動之策略
- 3每月至少辦理1次團體或社區活動，對住民參與活動結果進行評值，並依評值結果修訂計畫
- 4配合節慶有相關計畫或活動方案並確實執行，並有紀錄（含照片）
評核方式
文件檢閱：各類活動或團體計畫與辦理紀錄及其結果評值、住民個別評估紀錄；現場訪談：住民參與各類活動或團體工作之情形
B1.13 社區資源聯結及運用情形
負責人：社工師
評核要點
- 1有專人盤點及規劃社區資源聯結，涵蓋住民社區支持、社區參與及社區資源運用等之計畫
- 2連結至少3處之多元化社區相關服務網絡，例如：家屬教育、志工人力資源、同儕支持（含陪同就醫、外出購物等）、社區關懷據點、精神障礙者協作模式服務據點、自立生活中心等，並有紀錄
- 3連結至少5處之多元化社區相關服務網絡，並有紀錄
- 4各項活動均有成效評值及紀錄（含照片）
評核方式
文件檢閱：機構之社區相關服務網絡及社區資源盤點清冊、社區支持、社區參與及社區資源運用之計畫書或參與住民之簽到單或活動之照片；現場訪談：住民是否有參與社區活動
B1.14 與家屬互動及提供服務情形
負責人：社工師
評核要點
- 1每年對家屬訂有教育活動及座談會之計畫及鼓勵家屬與住民互動之策略
- 2每年至少辦理2次以上符合主題之家屬教育、座談會或聯誼活動，並留有相關文件（如：簽到單、活動相片、活動紀錄及物品安全管理衡教紀錄）
- 3鼓勵家屬與住民之互動，包含：會客、視訊交流、外出與家屬聚會，並留有紀錄
- 4工作人員每季至少1次與家屬（親友）電訪、視訊或會談，瞭解其需要，提供支持服務並有紀錄
評核方式
文件檢閱：家屬探視作業規範、鼓勵家屬探視及住民互動紀錄、文件之資料、機構家屬教育、座談會及聯誼活動辦理紀錄
B1.15 鼓勵住民參與機構復健作業活動情形
負責人：職能治療師
評核要點
- 1應有復健作業活動，以維持住民機能或提升其功能為原則，並得到住民或家屬同意
- 2訂有合理的獎勵金計算標準（辦法）
- 3落實前項獎勵金發放，並有紀錄
- 4復健作業活動時間每週不得超過15小時，且有專人指導並有紀錄
評核方式
文件檢閱：復健作業活動流程及獎勵金計算標準（辦法）、復健作業活動時數簽到冊；現場訪談：工作人員、住民或電話訪談家屬
B1.16 護理站設施備設備設置情形
負責人：護理長
評核要點
- 1機構內應設置護理站，且護理站應有：(1)基本急救設備；(2)準備室；(3)護理紀錄、藥品及醫療器材存放櫃；(4)工作車（台）及治療車；(5)洗手設備；(6)污物處理設備
- 2護理站及簡易護理工作站應備有緊急應變勤裝備，並確保即取即用，含喊子或可攜式擴音器及指揮棒等、應備無線電及其備用電池、手電筒或頭燈等
- 3各項設備定期維護且功能正常並有紀錄
- 4每層樓應設置護理站或簡易護理工作站；簡易護理工作站應備有一般急救箱
評核方式
文件檢閱：相關檢查保存紀錄；實地察看：確認藥品有妥善保存並上鎖；現場測試：抽驗工作人員各項用物熟悉度及急救設備功能；現場訪談：工作人員關於藥品、管制藥品、衛材等之保存管理情形
B2.1 協助與促進住民自我照顧能力
負責人：照顧服務員
評核要點
- 1訂有協助及鼓勵住民增進自我照顧能力之辦法
- 2提供住民衛生保健及健康生活方式等衛教
- 3提供住民其他生活照顧服務，包括：協助購物服務、郵電服務、陪同就醫、服藥提醒等
- 4提供安全適切的生活輔具及支持性環境、休閒體能設施等
- 5應依住民個別需求提供增強自我照顧能力之措施並落實執行
評核方式
文件檢閱：機構生活輔具清單、生活輔具管理及增進自我照顧能力之個別化或團體策略；現場訪談：工作人員執行其他生活照顧服務的方法
B2.2 提供住民清潔服務情形（含身體、寢具及衣物）
負責人：照顧服務員
評核要點
- 1機構應定期清潔、消毒機構內外環境及清潔通風設備，保持乾淨，且有紀錄
- 2提供足夠寢具（含床、床單、冬夏棉被、被套、枕頭及枕頭套）
- 3保持住民服裝、儀容合宜且無異味
- 4協助確保住民有足夠使用之貼身衣物，穿著比例達50%以上（排除全日穿著居布之住民人數）
- 5寢具應至少每兩週更換清洗一次
- 6尊重住民個人之裝扮，如：髮型、衣物配件等
評核方式
文件檢閱：依住民個別差異擬訂促進自我照顧之計畫（包括：個人衛生、生活環境事務之處理）；實地察看：寢具、住民儀容及個人衣物；現場訪談：住民
B2.3 提供預防及延緩失能活動情形
負責人：職能/物理治療師
評核要點
- 1住民由物理治療師或職能治療師進行專業評估
- 2機構應擬訂個別住民之具體照護目標與計畫，以預防延緩失能或功能退化
- 3照顧者依專業評估結果，至少每週有下床活動機制，每日提供簡易被動式肢體活動，確實執行及評值，並有紀錄
- 4依住民需求提供規律或有計畫性之感官刺激及認知功能訓練，確實執行與評估，並有紀錄
評核方式
文件檢閱：住民之照護紀錄、避免失能住民功能退化之計畫與執行紀錄；實地察看：觀察失能住民
B3.1 住民膳食及個別化飲食情形
負責人：營養師
評核要點
- 1提供營養、衛生且多變化之菜色，並達營養均衡原則
- 2提供個別化飲食情形：(1)提供之食物質地應符合住民之生理需求，如：一般飲食、細碎、軟質、流質、管灌等；(2)依住民生活習慣或宗教因素提供符合個人偏好之食物；(3)每週至少提供1次快樂餐
- 3機構用餐餐具，非全為不鏽鋼材質，除特殊情形外，不應使用免洗餐具
- 4提供至少2星期之循環菜單，且與每日餐食相符
- 5菜單應依住民疾病類別、生理狀況與需求（如：糖尿病、腎臟病、心臟病、體重過輕及肥胖、痛風等）提供個別化飲食
- 6每年至少2次進行膳食滿意度調查，並將改善意見落實於改進膳食服務
- 7菜單由專任或特約營養師擬定並提供諮詢
評核方式
文件檢閱：滿意度結果分析及改善策略、營養師擬定之菜單並提供諮詢之紀錄、住民營養照護紀錄；實地察看：機構可使用不鏽鋼餐具，但不能全部都是
B3.2 管灌住民餵食情形（可選）
負責人：護理人員
評核要點
- 1管灌住民有個別之灌食空針，使用過程符合衛生清潔原則
- 2灌食配方成分、份量與溫度適合住民個別需要；食物不全是商業配方，每週至少七次灌注自然食材；調配環境符合衛生安全為原則
- 3灌食技術正確（管路位置確認、回抽、空針高度正確、流速適當）
- 4灌食時及灌食後注意住民需求與感受（姿勢維持如1小時內，頭頸部抬高30至45度；管灌時對住民說明或打招呼）
- 5無食物或藥物殘留，灌食管路維持暢通
評核方式
文件檢閱：住民飲食紀錄是否給予合宜的治療飲食；實地察看：是否使用個別的空針、確認管灌飲食是否為天然食材，並注意熱量是否足夠；現場測試：檢測機構工作人員管灌技術正確性
常見問題
評鑑委員會用什麼方式查核這個項目？▾
主要查核方式：文件檢閱：至少3位住民病歷紀錄相關文件、住民各項服務紀錄之即時性與完整性、住民體重測量紀錄；現場訪談：各專業人員如何針對住民需求進行評估、擬定照護計畫及評值結果，並持續進行修訂。