檢驗、病理與放射作業（項目 111–124）

評鑑標準

1. 1應依醫院規模、機能及整體病人照護條件設置相關醫事檢驗之設備，提供正確檢驗結果
2. 2與檢驗相關設備，必須遵照功能維護要求，依所訂定的程序，進行必要的查驗、保養、維修或校正等措施
3. 3若有生物及化學危害物質，必須依法規訂有安全管理機制
4. 4緊急檢驗之設施、設備因發生重大事故，無法因應緊急醫療服務需求時，有建立合適與有效的備援計畫或機制

評鑑標準

1. 1應訂定符合病人及檢驗檢體辨識、登錄、傳送、檢測、報告等作業的安全性、時效性與結果正確性的要求之標準作業程序
2. 2依照醫事檢驗品質需求，制訂適用的品管政策與程序，內容包括內部品管、外部品管，且定期檢討評估改善
3. 3檢驗服務項目須借助委外檢驗方式完成者，應制訂有效的作業程序，以評估與選擇具有能力，且合乎品質要求的受委託檢驗單位
4. 4應建立緊急且重要之異常值即時通報機制，相關人員對於緊急且重要之異常結果應立即通報給主治醫師

評鑑標準

1. 1醫事檢驗報告內容正確，報告時效符合臨床醫療需求，且不同類型檢體或檢驗項目的報告完成時間有明確訂定
2. 2應至少使用二種不同濃度之品管物質，進行檢驗作業流程之內部品管措施
3. 3應有定期參與能力試驗之外部品管活動，若檢驗項目無能力試驗可供參與時，應建立適當的比對機制
4. 4每一年度均針對病人照護品質相關指標進行分析，並有相關統計報告

評鑑標準

1. 1明確設置血品之保管、供應或訂購的負責人員或部門，並明訂工作職責
2. 2血品供應單位（血庫）應附有連續溫度記錄功能或可產生溫度異常警訊的冷藏及冷凍設備保管血液及血液製劑
3. 3明訂血液及血液製劑之供應作業程序及交付領用步驟，包括檢體辨識、使用前檢驗（交叉試驗等）
4. 4對於緊急輸血及夜間、休假日的血品供應服務，應明訂有關血品對外訂購及院內申請使用之作業程序

評鑑標準

1. 1應依照規則，確實執行血品供應流程相關紀錄，並保存所用血品批號7年
2. 2依照血品使用前檢品質需求，制訂適用的品管政策與程序，內容包括內部品管、外部品管
3. 3應設有輸血委員會或相關品質會議，定期檢討輸血用血液製劑，尤其是血漿、血小板等之適應症及使用標準
4. 4每一年度定期（至少每年2次）舉行輸血委員會議，並有相關統計報告

評鑑標準

1. 1應依醫院規模、機能及整體病人照護條件設置相關病理診斷之設備，提供正確病理診斷結果
2. 2與病理診斷相關之設備，必須遵照功能維護要求，依所訂定的程序，進行必要的查驗、保養、維修或校正等措施
3. 3若有生物及化學危害物質（如：揮發性有機物質），必須依法規訂有安全管理機制
4. 4具備之設施、設備規模足夠自行處理院內各類病理診斷需求，並有備援計畫或機制

評鑑標準

1. 1採取之組織檢體或手術切除器官，應送病理檢查，且備有紀錄，足供臨床醫師診斷及治療用
2. 2應訂定符合病理檢體辨識、登錄、傳送、診斷、報告等作業的安全性、時效性與結果正確性要求之標準作業程序
3. 3檢體之儲存及棄置，應有管理辦法並符合法規規定，其內容完整並能確實執行
4. 4病理診斷服務項目須借助委外檢驗方式完成者，應制訂有效的作業程序，以評估與選擇具有能力且合乎品質要求的受委託檢驗單位

評鑑標準

1. 1病理診斷報告內容完整，報告時效符合臨床醫療需求，且不同類型檢體的報告完成時間，能夠經由與臨床協議後有明確的訂定
2. 2病理診斷報告應有審查及檢討評估機制（醫療法第65條）
3. 3依照病理診斷品質需求，制訂適用的品管政策與程序，內容包括內部品管、外部品管或建立適當的比對機制
4. 4組織病理委員會定期召開，並有會議紀錄可查

評鑑標準

1. 1應依醫院規模、機能及整體病人照護條件設置相關放射診斷（含核子醫學）之設備，除攝影室外，亦須具備適當的閱片設備
2. 2與檢查相關之設備，必須遵照功能維護要求，依所訂定的程序，進行必要的查驗、保養、維修或校正等措施
3. 3放射線診斷及核子醫學檢查室的設計與設備，須符合游離輻射防護法規之規範
4. 4緊急檢查之設施、設備因發生重大事故，無法因應緊急醫療服務需求時，檢查部門應建立備援計畫或機制

評鑑標準

1. 1應訂定符合檢查需求之病人辨識、登錄、運送、檢查、報告等作業時效性與結果正確性要求之標準作業程序，須包括全部檢查過程的病人安全防護管理及應變機制
2. 2依照放射診斷（含核子醫學）作業品質需求，制訂適用影像品質品管政策與程序
3. 3檢查服務項目須借助委外檢驗方式完成者，應制訂有效的管理作業程序，以評估與選擇具有能力且合乎品質要求的受委託檢查單位
4. 4應建立緊急且重要之異常檢查報告說明及即時通報機制，對於緊急且重要之危急報告應立即通報給主治醫師

評鑑標準

1. 1放射診斷（含核子醫學）報告內容完整，報告時效符合臨床醫療需求，且不同檢查項目的報告完成時間能夠明確訂定
2. 2放射診斷（含核子醫學）相關影像檔案管理適當
3. 3影像診療報告應有覆核或比對機制
4. 4定期與臨床照護單位召開服務流程品質檢討會議，並建立品質保證執行過程之管理會議或稽核制度

評鑑標準

1. 1應依醫院規模、機能及整體病人照護條件設置相關放射治療（含核子醫學）設備，除治療室外，亦須具備適當的觀察設備
2. 2與治療相關之設備，必須遵照功能維護要求，依所訂定的程序進行必要的查驗、保養、維修或校正等措施
3. 3放射線或核子醫學治療室的設計，須符合游離輻射防護法規之規範，工作環境的游離輻射防護設置與措施必須依法規訂有安全管理計畫
4. 4緊急治療之設施、設備因發生重大事故，無法因應緊急診療醫療服務需求時，治療部門應建立備援計畫或機制

評鑑標準

1. 1應訂定符合治療需求之病人辨識、登錄、運送、治療等作業時效性與結果正確性要求之標準作業程序，須包括全部治療過程的病人安全防護管理及應變機制
2. 2依照放射治療（含核子醫學）品質保證需求，制訂適用放射治療品管政策與程序
3. 3放射線治療（含核子醫學）的計畫、實施及其結果判定，必須由放射腫瘤（含核子醫學）專科醫師簽核
4. 4應與相關診療科醫師舉行病例檢討會，檢討會之經過及結果應記錄於病人診療紀錄內

評鑑標準

1. 1診療計畫與紀錄應符合合時效，內容詳實
2. 2放射治療（含核子醫學）相關影像檔案管理適當
3. 3應建立品質保證執行過程之管理會議或稽核制度
4. 4有適當會診機制，能協助臨床診療