專業照護品質（項目 5–23）

___________（機構全銜）　開案/收案、轉介、暫停服務及結案辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為建立服務對象自開案至結案之完整流程，依《長期照顧服務法》及小規機評鑑基準制定本辦法。

第二條　開案標準

符合下列任一者，得申請開案：

1. 1經 A 單位（個管中心）核定為長照給付資格之失能/失智者
2. 265 歲以上、55 歲以上原住民或 50 歲以上失智者，經機構評估具服務需求
3. 3自費個案經評估符合機構服務範圍

第三條　收案流程

1. 1受理諮詢：社工接洽家屬，蒐集基本需求
2. 2初評：社工到府或約訪，使用評估表進行身心、社會資源評估（呼應評鑑基準項目 5）
3. 3服務確認：依評估結果與長照給付決定服務組合（日照/居服/夜宿）
4. 4簽約：簽署衛福部 113 年定型化契約及 6 份附件（呼應項目 3）
5. 5正式開案：完成系統建檔、製發識別卡，於 7 個工作天內完成照顧計畫（呼應項目 6）

第四條　轉介情境

1. 1需求超出本機構服務範圍（如重度失能需 24 小時照護→護理之家）
2. 2個案表達轉換機構意願
3. 3服務地理範圍變動
4. 4緊急醫療需求需轉介醫院

第五條　轉介流程

1. 1需求評估：社工/護理確認轉介必要性
2. 2資源連結：聯繫接收單位，確認可受理時間及資料需求
3. 3資料整備：依個案同意提供評估摘要、服務紀錄摘要
4. 4轉介會議：邀請家屬、原單位、新單位三方會談（如可行）
5. 5正式轉介：填寫轉介單，雙方簽收
6. 6後續追蹤：轉介 30 日內電話追蹤新單位服務銜接情形

第六條　暫停事由

1. 1個案住院、回診療養（須提供住院/出院證明）
2. 2個案返鄉/出國探親（暫停期 ≥ 7 日須事前申請）
3. 3個案重大疾病或心理狀況需短期觀察

第七條　暫停期間管理

暫停服務期間每月電話聯繫家屬至少 1 次，了解個案狀況。暫停超過 60 日者啟動結案評估。

第八條　結案事由

1. 1個案恢復獨立或失能改善至不需服務
2. 2個案搬遷離開服務範圍
3. 3個案死亡
4. 4個案/家屬主動表達結案意願
5. 5違反契約終止條款（如積欠費用、不當對待工作人員）
6. 6個案需求超出機構服務範圍且轉介完成

第九條　結案流程

1. 1結案評估：社工/護理共同評估結案必要性，召開結案會議
2. 2家屬告知：書面通知家屬結案理由及後續資源
3. 3服務交接：彙整服務紀錄交付家屬／新單位
4. 4費用結算：清算未繳/退費，開立收據
5. 5退還物品：清點收回機構制式物品（識別卡、寢具等）
6. 6結案紀錄：填寫結案紀錄表，業務負責人核章

第十條　後續追蹤機制

結案後 30 日、90 日各電話追蹤 1 次，了解個案狀況、是否需再開案。死亡個案僅進行 1 次慰問訪視。

第十一條　資料保存

轉介、暫停、結案紀錄連同服務紀錄至少保存 7 年。涉法律糾紛者依法律意見延長保存。

第十二條　施行日期

本辦法自核定日起施行，每年至少審視 1 次。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

死亡個案：30 日追蹤改為慰問訪視紀錄；90 日追蹤欄填「不適用」。

___________（機構全銜）　居家服務員查核與評估辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為確保本機構居家服務員（以下稱居服員）依個案服務計畫提供品質一致之到府服務，依《長期照顧服務法》、小規機評鑑基準項目 11 制定本辦法。

第二條　督導員配置

本機構配置居家服務督導員（以下稱督導員）至少 1 名，督導員每位最多督導 25 名居服員，協助執行查核、評估與輔導。

第三條　查核方式

1. 1到府實查：督導員每季至少 1 次隨同居服員到府觀察服務執行
2. 2服務紀錄審閱：督導員每月審閱所督導居服員之服務紀錄至少 1 次
3. 3家屬電話訪查：每位個案每季至少 1 次電話訪問家屬，了解居服員到府表現
4. 4GPS 打卡定位：到府時以系統打卡，記錄到/離開時間（替代手簽到）
5. 5突發抽查：督導員每月至少 1 次不預告抽查（電話或實地）

第四條　評估指標

1. 1服務執行品質：依個案服務計畫項目逐項勾選（沐浴、進食協助、陪伴等）
2. 2出勤準時率：當月準時到府比例 ≥ 95%
3. 3服務時數遵循率：當月服務時數與排班一致 ≥ 98%
4. 4家屬滿意度：每季電訪家屬滿意度評分平均 ≥ 4 分（5 分量表）
5. 5通報及時性：個案需求改變或意外發生即時通報之件數

第五條　依計畫執行

居服員到府前須先檢視個案最新照顧計畫（呼應評鑑基準項目 6），依計畫項目、頻率、時數提供服務。如遇特殊狀況需調整服務內容，須事前以電話/系統通報督導員核可。

第六條　禁止行為

1. 1不得擅自調整服務時數（提早離開、延長停留）
2. 2不得增收個案/家屬任何費用或餽贈
3. 3不得在個案家中接待非服務人員
4. 4不得從事服務計畫外之私人事務（如代購非個案物品）
5. 5不得於服務時間從事影響服務品質之活動（手機長時通話、使用個案電視等）

第七條　準時到府

居服員應依排班於約定時間到府，到/離開以系統打卡為準。容許誤差 ±10 分鐘，超過即列入準時率計算。

第八條　請假與調班

1. 1事假：至少於前 1 日 16:00 前向督導員提出，督導員協調代班
2. 2病假：發病當日 1 小時內通報督導員
3. 3緊急請假：因個案安全考量，督導員須於 30 分鐘內媒合代班；無法媒合者由督導員親自到府

第九條　即時通報事項

居服員到府服務時，遇下列情形應於當下立即通報督導員：

1. 1個案身體狀況惡化（意識改變、呼吸異常、跌倒、皮膚異常）
2. 2個案/家屬情緒激動或衝突
3. 3個案家中出現新風險（瓦斯漏氣、火災、淹水）
4. 4懷疑個案受虐或受不當對待
5. 5個案表達結案/暫停服務意願

第十條　輔導與獎懲

查核或評估發現缺失者，由督導員召開個別輔導會議，擬訂改善計畫並追蹤 1 個月。重大違規（虐待、財務、性騷擾）依工作規則處置並通報主管機關。

年度評估前 25% 居服員給予表揚與獎金；連續 2 季列為改善追蹤者，啟動職務調整或解雇程序。

第十一條　紀錄保存

查核紀錄表、評估報告、輔導紀錄保存至少 7 年，與服務對象結案後保存期一致。

第十二條　施行日期

本辦法自核定日起施行，每年至少審視 1 次。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

本表由督導員到府實查時填寫，每位居服員每季至少 1 份。實查當下勾填，當日返回機構後彙整入個別資料夾。

本表 + 服務紀錄 + 季度家屬電訪紀錄為居服員年度評估三大佐證來源；評鑑時以個案資料夾為單位調閱。

___________（機構全銜）　協助服務對象服藥規定

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為確保服務對象正確服藥，依評鑑基準項目 13 「須留有藥袋或其他可佐證依據處方箋進行給藥」之要求制定本規定。

第二條　適用對象

本規定適用於三類服務（日照、居服、夜宿）期間之協助服藥。居服員到府協助服藥前須確認個案/家屬已取得處方藥袋。

第三條　藥袋確認三要件

1. 1藥袋上有醫師處方資訊（個案姓名、藥品、劑量、用法、時間）
2. 2藥袋未過期、未開封不明
3. 3藥袋外觀無受潮、變質

缺少任一要件，照服員/居服員不得協助服用，須通報護理師或家屬。

第四條　五對核對

1. 1對人：個案姓名/編號
2. 2對藥：藥袋與處方一致
3. 3對劑量：依藥袋標示
4. 4對時間：餐前/餐後/睡前
5. 5對途徑：口服/吸入/外用

第五條　給藥步驟

1. 1洗手或使用乾洗手液
2. 2依五對核對處方藥袋
3. 3取出藥品，準備溫水
4. 4協助個案採半坐臥姿勢
5. 5確認藥品入口、吞嚥完成
6. 6停留觀察 5 分鐘，確認無嗆咳
7. 7於服藥紀錄表簽署

第六條　禁止行為

1. 1不得協助個案服用未經醫師處方之藥品
2. 2不得擅自磨碎或拆開藥囊（除醫師指示）
3. 3不得自行調整劑量或時間
4. 4不得用熱開水/牛奶/茶/果汁送藥（除醫師指示）

第七條　不良反應處理

服藥後出現皮疹、呼吸困難、嗆咳、嘔吐、意識改變等情形，立即停止餵藥、保留藥袋與餘藥、通報護理師及家屬，必要時撥打 119。

第八條　紀錄與藥袋保留

1. 1每次服藥後即填寫「服藥紀錄表」，至少留存 3 個月供評鑑及主管機關查核
2. 2處方藥袋空袋於個案資料夾保留 1 個月（評鑑佐證）
3. 3棄置餘藥（如個案結案、藥品過期）由家屬簽收帶回，機構不得自行處置

第九條　施行日期

本規定自核定日起施行。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

拒服或不良反應之欄位請另填「服藥異常事件報告」，並通報護理師簽署。

___________（機構全銜）　服務對象安全作業規範

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為預防服務對象於三類服務期間發生跌倒、噎嗆、走失等可預期風險，依評鑑基準項目 15 制定本規範。

第二條　高風險評估

新個案開案 7 日內由護理師完成「跌倒/噎嗆/走失高風險評估」（每 6 個月再評估 1 次），評估結果註記於照顧計畫，並於服務紀錄首頁加註紅色警示。

第三條　日照場域

1. 1地面無水漬，活動空間無雜物
2. 2扶手連續延伸至盥洗室，扶手高度 75-85 cm
3. 3個案行走時穿防滑鞋，必要時使用助行器
4. 4起身/上下床/上下廁時人員必須在場
5. 5高風險個案桌椅備椅墊防滑墊

第四條　居服場域（個案家中）

1. 1到府首日由督導員協助家屬完成居家環境安全檢核（地毯、電線、夜燈、廁所扶手）
2. 2居服員提供協助時陪同上下廁、上下床
3. 3提醒家屬建置高風險個案夜間燈光
4. 4發現家中環境風險即時通報督導員

第五條　夜宿場域

1. 1夜間走廊保持安全照明（≥ 30 lux）
2. 2床側設置防跌護欄（高風險個案）或床邊偵測墊
3. 3床高度可調整至個案下肢長度
4. 4夜間每 2 小時巡查 1 次（高風險者每 1 小時）
5. 5緊急呼叫器置於床頭可達範圍

第六條　吞嚥安全

1. 1高吞嚥風險個案（依護理評估）採用半坐臥姿勢進食，下巴微收
2. 2依個案咀嚼能力調整食物質地（細碎、糊狀）
3. 3進食速度控制，每口少量
4. 4進食時禁止講話、笑、看電視分心
5. 5進食後維持坐姿至少 30 分鐘再躺下
6. 6工作人員須會操作哈姆立克法及背擊法

第七條　失智個案管理

1. 1失智個案配戴愛心手鍊或 GPS 定位裝置（家屬同意後）
2. 2機構出入口設置電子門禁，員工通行刷卡
3. 3戶外活動時人員與個案比例 1:3 並備出席名單清點
4. 4夜宿失智個案床位安排於工作站附近
5. 5建立失智個案個資及照片彙整夾備案

第八條　走失應變

1. 1立即啟動內外搜索（各樓層+鄰近 500m 範圍）
2. 230 分鐘未尋獲：通報家屬並撥打 110 報案
3. 3提供照片、走失時穿著、健康狀況予警察
4. 4事後檢討：填寫意外事件報告（呼應項目 37），分析動線漏洞

第九條　家屬告知

開案時、再評估時、發生事件後均應書面告知家屬個案風險等級及機構防護措施，由家屬簽署「安全須知告知書」並留存。

第十條　檢討改善

每季彙整跌倒、噎嗆、走失發生件數及改善作為，提報行政會議檢討，相關改善方案併入服務品管指標（呼應項目 23）。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

___________（機構全銜）　感染管制手冊

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

本手冊每年至少更新 1 次，配合主管機關公告調整。

第一條　目的

為降低三類服務（日照、居服、夜宿）之傳染病傳播風險，保障服務對象與工作人員健康，依《傳染病防治法》、衛福部疾管署相關規定及小規機評鑑基準項目 22 制定本手冊。

第二條　組織與權責

1. 1感管專責人員：護理師擔任，定期接受感管訓練
2. 2感管小組：業務負責人主持，每季召開 1 次會議
3. 3工作人員：熟悉手冊內容，每年至少接受 1 次感管訓練（併入在職訓練 20 小時）

第三條　手部衛生

依疾管署「醫療(事)機構感染管制手冊」實施手部衛生五時機：

1. 1接觸個案前
2. 2執行清潔/無菌操作前
3. 3暴露血液體液後
4. 4接觸個案後
5. 5接觸個案環境後

每季至少抽查 10 名工作人員手部衛生遵循率，未達 80% 啟動再訓練。

第四條　體溫監測

1. 1服務對象：每日至少測量 1 次（晨間或進入機構時）
2. 2工作人員：每週至少測量 1 次（建議每日上工前自行測量）
3. 3≥ 38°C：暫停服務或要求請假就醫，連同症狀填寫「健康異常通報單」
4. 4紀錄保存：體溫表保存至少 6 個月

第五條　訪客及陪同人員管理

1. 1入機構前：填寫健康聲明（含 14 日內接觸史、症狀、發燒）
2. 2酒精消毒手部、量測體溫
3. 3全程配戴口罩
4. 4限制活動範圍（探視區、個案房間）
5. 5傳染病流行期間：暫停訪客或採視訊探視

第六條　常見呼吸道傳染病

流感、新冠、肺結核、社區型肺炎、RSV 等。

第七條　處置流程

1. 1辨識：發燒+咳嗽/喉嚨痛/呼吸困難等任 2 項症狀
2. 2隔離：暫安排個別空間，工作人員配戴 N95 或外科口罩
3. 3通報：1 小時內通報感管專責人員，必要時通報衛生局疾管科
4. 4就醫：協助安排就醫並追蹤檢驗結果
5. 5環境消毒：受影響區域以 1:50 漂白水擦拭，紫外燈照射 30 分鐘
6. 6接觸者追蹤：列出 14 日內接觸名單，每日健康監測

第八條　常見腸道傳染病

諾羅病毒、輪狀病毒、沙門氏菌、痢疾、A 型肝炎等。

第九條　處置流程

1. 1辨識：發生 24 小時內 ≥ 2 人有腹瀉/嘔吐視為疑似群聚
2. 2隔離：個別衛浴使用，個案分區用餐
3. 3通報：感管專責人員 1 小時內通報，群聚事件即時通報衛生局
4. 4嘔吐物處理：戴口罩手套+1:10 漂白水覆蓋 30 分鐘後清除
5. 5環境消毒：嘔吐處及周圍 2m 範圍 1:10 漂白水；其餘 1:100
6. 6食材檢體：保留 48 小時供檢驗（呼應項目 44）
7. 7工作人員：腸道症狀者停班至症狀消失後 48 小時

第十條　通報窗口

1. 1機構內部：感管專責人員（電話 ___________）
2. 2外部：衛生局疾管科（02-________）、疾管署 1922
3. 3群聚通報：法定傳染病須於 24 小時內網路通報

第十一條　季度檢討

感管小組每季召開檢討會議，分析當季感染事件、手部衛生稽核率、訪客流量，產出「季度感管報告」併入服務品管指標（項目 23）。

第十二條　更新與訓練

本手冊每年至少更新 1 次。新進人員 1 個月內接受感管訓練，在職人員每年至少 1 次（4 小時）。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日

本流程適用於日照場域、夜宿場域之訪客；居服場域（個案家中）由家屬自行管理，本機構僅於開案時提供訪客管理建議。

1. 1出示身分證件並填寫「訪客健康聲明」（含 14 日接觸史、症狀、發燒）
2. 2工作人員量測體溫並紀錄；≥ 37.5°C 婉拒入內
3. 3酒精消毒手部及隨身物品
4. 4領取訪客識別證，全程配戴口罩
5. 5工作人員引導至探視區/個案房間，並說明動線限制

1. 1繳回訪客識別證
2. 2再次酒精消毒手部
3. 3工作人員確認探視區清潔消毒
4. 4登記離開時間於訪客紀錄表

家屬陪伴夜宿須事前申請，每位個案最多 1 名陪同者；陪同者須提供 14 日內健康紀錄，於陪同期間遵守機構作息及配戴口罩。

傳染病流行期間，陪同需求由負責人個案個別審核。

___________（機構全銜）　服務品管指標處理辦法

制定日期：中華民國　　年　　月　　日　　版次：第 1 版　　核定人：___________（負責人）

第一條　目的

為持續改善服務品質，依評鑑基準項目 23 「自訂至少兩項服務品管指標」之規定制定本辦法。

第二條　指標選擇原則

1. 1與小規機核心服務直接相關（日照/居服/夜宿）
2. 2可量化計算，有明確分子分母
3. 3對使用者安全或生活品質有影響
4. 4至少 1 項指標為小規機獨有特色（如居服/夜宿相關）

第三條　建議指標清單（自選 ≥ 2 項）

第四條　資料蒐集

由業務負責人指定品管專責人員（多由護理師擔任）按月蒐集各指標原始資料，月底前 5 日內彙整至「服務品管指標儀表板」。

第五條　異常逐案分析

單月指標未達目標值或單一事件超出歷史均值 2 倍標準差時視為異常，須於 7 日內完成「異常事件逐案分析」，列出根本原因（人員/流程/設備/個案因素）。

第六條　季度與年度分析

1. 1季度：彙整三個月指標趨勢，提報行政會議
2. 2年度：與前一年度比較，產出年度品管報告
3. 3跨年比較：連續 2 年未達目標者啟動深度檢討（含外部專家意見）

第七條　改善方案要件

1. 1明確問題描述（5W1H）
2. 2根本原因分析（魚骨圖或 5why）
3. 3改善措施（人員/流程/設備）
4. 4負責人/完成期限
5. 5效益指標及追蹤頻率

第八條　PDCA 循環

改善方案以 PDCA（Plan-Do-Check-Act）方式執行：規劃 → 試行 → 評估效果 → 標準化或重新調整。

第九條　跨指標連結

品管指標應與意見反應檢討（項目 2）、緊急事件檢討（項目 37）、感管季度報告（項目 22）連結，避免重複作業。

第十條　施行日期

本辦法自核定日起施行，每年至少審視 1 次。

負責人簽章：___________　　日期：中華民國　　年　　月　　日