居家服務SOAP簡化版服務紀錄：照服員也能用的結構化個案紀錄寫法與評鑑審查重點

評鑑指標原文：個別服務計畫與服務評值

⚡ 不想從零寫 SOAP？把現有紀錄貼進報告汪，圈選段落 → 勾「SOAP」→ 送出，AI 約 30 秒就回傳 S／O／A／P 四段版本。完整教學與示意圖請見下方章節。

居家服務評鑑審查的兩個關鍵指標：

個別服務計畫（審查方式：文件檢閱、訪談）

• 依評估結果為每位個案擬定個別服務計畫
• 計畫包含服務目標、服務項目、頻率、負責人員
• 計畫已告知個案及家屬並獲同意簽署
• 計畫定期（至少每半年）檢視更新

服務計畫執行與評值（審查方式：文件檢閱、個案紀錄查閱）

• 服務計畫按時執行並有服務紀錄
• 定期（至少每半年）評值計畫執行成效
• 依評值結果調整服務計畫
• 計畫變更有書面記錄並通知個案及家屬

前期評估指標（個案需求評估）也要求「評估工具標準化（如 ADL、IADL 等）」，審查方式同樣是「文件檢閱、個案紀錄查閱」。

居家服務的 SOAP：為什麼「不需要護理診斷」

居家服務的提供者主要是照服員（居家服務員），不具備護理師資格，因此：

• A 段：改為「服務需求變化判定」而非「護理診斷」——描述個案的服務需求是否改變、有無新的照顧問題出現，用白話文寫，不需要 NANDA-I 格式。
• O 段：聚焦在 ADL/IADL 執行情形、個案配合度、環境安全觀察，不需量測生命徵象。
• P 段：聚焦在「是否需要通報督導」、「下次服務的特別注意事項」、「是否需要調整服務項目」。

簡化 SOAP 格式：照服員版本

以下是居家服務照服員可直接套用的四段格式（稱為「簡化 SOAP」）：

• S'（主觀）：個案或家屬今日說了什麼（引述原話，加引號）
• O'（客觀）：今日服務項目完成情形、個案 ADL 表現、環境觀察（不需生命徵象）
• A'（判定）：今日服務需求是否有變化？有沒有需要通報督導的事情？
• P'（下次注意）：下次服務需要特別注意的事項、是否需要調整服務項目、已通報督導的事項

居家服務 SOAP 範例：日常生活協助個案

以下是一位 80 歲、獨居、輕度失智個案的居家服務紀錄範例：

❌ 評鑑委員常見不合格的服務紀錄

「今日協助個案盥洗、備餐、陪伴，一切正常，個案情緒良好。服務 2 小時完成。」

問題：無具體 ADL 觀察、無個案表述、「情緒良好」過於主觀且無根據、無發現問題的記錄、無後續注意事項。

✅ 符合評鑑要求的簡化 SOAP 服務紀錄

S'（個案表述）：
「個案說：『今天肚子怪怪的，可以少吃一點嗎？』另說：『昨晚沒睡好，一直作夢』。」

O'（服務執行情形）：
「服務時間 09:00–11:00（2 小時）。協助晨間盥洗：個案可自行洗臉（需口頭提示），協助擦背及穿衣（需部分協助，今日扣扣子速度較慢）。備午餐：煮稀飯加蒸魚，個案進食約 7 成（上次 9 成）。陪伴午前活動：看電視 30 分鐘，有回應節目內容。環境觀察：客廳門口有小地毯，確認是否固定（已確認有防滑底）。個案未跌倒、無受傷。」

A'（服務需求變化判定）：
「今日進食量下降（70%），主訴腹部不適，需通報督導確認是否需要就醫觀察。穿衣協助需求似乎增加（扣扣子困難），可能為認知或精細動作退化，建議下次服務時繼續觀察並記錄，若持續則通報督導考慮評估需求是否需調整。」

P'（後續注意）：
「① 已電話通報督導林○○，報告個案腹部不適及進食下降，督導已記錄，將聯繫家屬確認是否需就醫。② 下次服務（週四）觀察進食量是否恢復、腹部症狀是否改善。③ 繼續觀察穿衣協助需求是否增加。」

半年評值紀錄：居服督導的 SOAP 任務

「至少每半年評值計畫執行成效」的文件責任通常由居服督導完成（而非照服員）。督導的半年評值 SOAP 應包含：

• O：ADL/IADL 重評結果（與半年前比較）、過去半年服務紀錄摘要（有無異常通報）
• A：服務需求是否有結構性變化（例如從輕度協助進展到中度協助）
• P：服務計畫是否需要調整（服務項目、頻率、負責人員）；計畫變更需書面通知個案及家屬並簽名確認

3 步驟讓 AI 一鍵套用 SOAP 四段式

面對 居家服務簡化版 SOAP 服務紀錄（照服員可寫、督導易查核）的格式要求，與其逐字重寫，不如把現有紀錄交給報告汪 AI 修改助手──圈選、勾選、送出，30 秒內就能拿到符合四段式結構的版本。

1. 開啟報告並選取（圈選）一段個案紀錄文字
2. 點擊「AI 修改助手」開啟對話框
3. 在「修改指令」右側找到 SOAP 勾選框，勾選它
4. 若有額外要求（例：「保留量表數值」「精簡用字」），可於輸入框補充；若只要 SOAP 結構，直接送出即可
5. AI 回傳 S／O／A／P 四段版本，確認無誤後按「套用修改」覆蓋原段落

SOAP + 自由指令的 3 種常用組合

• 勾 SOAP，不輸入指令 → 純粹執行四段改寫
• 勾 SOAP + 「加入具體量表數值範例」 → AI 在 O 段補上量表格式
• 勾 SOAP + 「精簡，每段不超過 3 行」 → 保持四段但壓縮字數

安全保證：資料不足時 AI 會以「（資料不足，待補充）」標示，不會編造數值或事實，請依實際情況補入後再送審。

💡 省時提示：評鑑前若需批量改寫紀錄格式，使用報告汪 SOAP 模式，每筆紀錄改寫時間約 30 秒，百筆紀錄一小時內完成。免費試用報告汪

💡 AI 段落改寫：除了簡化版 SOAP 結構化紀錄，居服員寫出粗稿後，可選取單段輸入「擴寫日常生活協助觀察」「補上家屬交班重點」「語氣改成督導審閱用」，報告汪 AI 在保留原意下改寫並支援多輪追問，半年評值給督導審閱不必每次都從頭重寫。

常見問題

每次服務都需要寫 SOAP 四段嗎？

若當次服務一切如常、無特殊事件，可用簡化的「O'（完成服務項目清單）+ A'（無異常）+ P'（按計畫繼續）」三段格式。S' 段在「個案或家屬有口頭表述」時才需記錄，若個案當次無特別說明，可省略。重要原則：有異常一定要四段完整寫。

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延伸閱讀：

• 居家護理 B2 SOAP 紀錄完整教學
• 身心障礙機構 SOAP 個案紀錄格式
• 報告汪 SOAP AI 改寫功能使用教學