SOAP格式在身心障礙機構的應用：個案紀錄撰寫範例與常見錯誤

重點摘要：身心障礙福利機構評鑑 4103「個別化服務計畫執行紀錄」要求每 2 週至少一次的執行記錄，並需有具體的服務觀察和進展說明。SOAP 格式是最符合評鑑要求的紀錄格式，但很多工作人員不清楚四個部分的區別，導致紀錄品質不佳或格式混亂。

為什麼需要 SOAP 格式

評鑑委員查核 4103 時，不只看「有沒有紀錄」，更看「紀錄品質」：紀錄是否反映服務對象的實際狀況？是否有專業的評估和後續計畫？記錄是否有助於不同工作人員之間的服務連貫性？

SOAP 格式的優勢是：它強制工作人員區分「觀察到的事實」和「自己的專業判斷」，讓紀錄更清晰、客觀，也更有利於不同班次或不同人員接手服務時的交接。

SOAP 四段格式詳解

S — Subjective（主觀陳述）

這部分記錄服務對象自己說了什麼或表達了什麼，以及家屬或照顧者的主觀陳述。

• 正確範例：「服務對象（陳小明）今日在活動開始前指著廁所方向，用手語比出『不舒服』的手勢。」
• 常見錯誤：把工作人員的觀察寫在 S 欄位，如「今日觀察到個案情緒不穩」——這是客觀觀察，應寫在 O。
• 無口語個案：若服務對象無口語，S 可記錄「個案無口語表達，以下 S 欄位省略」或記錄家屬反映的情況。

O — Objective（客觀觀察）

這部分記錄工作人員可觀察、可測量的具體事實，包括行為、生理數據、活動表現等。

• 正確範例：「今日職能治療活動中，個案使用三角形鉛筆夾練習描線，共完成 8 條直線，其中 5 條偏差小於 0.5 公分。」
• 常見錯誤：只寫「今日狀況良好」——過於模糊，無法支撐後續評估。
• 好的 O 應包含：時間/場景、具體行為描述（有數量）、可觀察的結果。

A — Assessment（評估）

這部分是工作人員的專業判斷和分析：根據 S 和 O 的資訊，這個服務對象的狀況代表什麼意義？

• 正確範例：「個案精細動作能力較上週進步，手部控制穩定度提升，顯示目前介入策略有效。建議下週增加難度（更細的線條）。」
• 常見錯誤：只複述 O 的內容，沒有加上判斷，如「今日個案完成 8 條直線」。
• A 應體現：與 ISP 目標的關聯（進步/退步/維持）、影響因素分析、對下一步行動的建議。

P — Plan（計畫）

這部分記錄後續行動計畫：下一次服務要做什麼？需要調整什麼？需要哪些人員協作？

• 正確範例：「下週繼續精細動作訓練，增加一個新挑戰：練習在格子內畫圓圈。通知教保員林老師，請在日常生活活動中讓個案自行用湯匙吃飯（練習手部控制）。」
• 常見錯誤：P 欄空白或只寫「繼續觀察」——沒有具體的後續行動計畫。

評鑑委員最常指出的紀錄問題

• 紀錄頻率不足：4103 要求每 2 週至少一次，若有空白超過 2 週的期間，會被扣分。
• 四個部分混淆：S 寫成工作人員觀察、O 寫成主觀感受，格式混亂。
• 與 ISP 目標脫節：紀錄中沒有提到「這次服務與 ISP 哪個目標相關」，評鑑委員無法確認紀錄是否在追蹤服務計畫進展。
• 太過簡略：O 只寫「配合度高」、A 只寫「維持現狀」，缺乏具體內容。
• 只記錄問題，不記錄進展：好的紀錄需要記錄服務對象的能力和進步，不只是問題和困難。

💡 省時提示：使用 報告汪 的 AI 文書助理，可以輸入服務場景的關鍵詞，AI 會協助生成符合 SOAP 格式的個案紀錄初稿，工作人員只需確認和調整細節，大幅縮短每次紀錄的時間。

常見問題 FAQ

護理師的紀錄和社工師的紀錄要用同樣的 SOAP 格式嗎？

原則上可以，SOAP 格式足夠通用，適合各類專業人員。但各專業人員的 O（客觀觀察）和 A（評估）內容會反映各自的專業視角——護理師的 O 可能包含生命徵象、傷口狀況；社工師的 O 可能包含個案的社會互動和情緒表現。只要每份紀錄清楚標示撰寫人的角色，不同專業人員可以各自用 SOAP 格式記錄。

個案若長期「維持穩定」，紀錄還需要寫什麼？

即使個案狀況穩定，每份紀錄仍需有具體內容。可以記錄：這次服務的具體活動和個案表現、個案今天特別好的表現或小進步、個案提出的需求或意願。「維持穩定」不是不需要記錄，而是需要說明「如何維持穩定」和「在穩定之外還有什麼進展」。

---

延伸閱讀：

• ISP個別化服務計畫撰寫全攻略
• AI輔助文書工作效率化
• 身心障礙福利機構評鑑小教室