護理之家品質指標怎麼追？跌倒、壓傷、感染 PDCA 實戰教學
一般護理之家 B3 品質監測評鑑基準要求每季彙整分析跌倒、壓傷、導管感染等指標。本文依 115 年度評鑑基準，提供品質指標收集方法、每季分析報告格式、PDCA 改善記錄範本，幫助小型護理之家從零建立品質管理制度。
重點摘要：一般護理之家 B3「訂有品質監測指標並定期檢討執行成效」，要求機構追蹤跌倒、壓傷、導管感染等護理品質指標，每季彙整分析，並有 PDCA 改善記錄。本文依 115 年度評鑑基準，逐一說明 5 大品質指標的計算方式、每季分析報告格式、PDCA 循環應用，以及小型機構如何簡化品質管理，讓評鑑委員看到真實的品質改善成效。
「我們有在記錄跌倒，但評鑑委員問我們跌倒發生率，我卻說不出來。」這是不少護理之家工作人員在 B3 評鑑時遇到的困境——有做、但沒有形成完整的分析制度。
B3 的核心不是「要零跌倒、零壓傷」，而是機構有沒有能力「監測、分析、改善」。評鑑委員看的是品質管理的過程，而不是結果的數字有多漂亮。
B3 評鑑基準解析——4 項要求是什麼
依據 115 年度一般護理之家評鑑基準，B3「訂有品質監測指標並定期檢討執行成效」包含以下 4 項核心要求：
| B3 基準要求 | 評鑑委員查核重點 | 常見缺失 |
|---|---|---|
| 訂有護理品質監測指標（含跌倒、壓傷、導管感染等）並定期蒐集 | 確認機構有書面的品質指標定義、有定期收集記錄 | 只有事件記錄，沒有計算成指標數值 |
| 品質監測資料每季彙整分析，並有檢討改善措施 | 查核每季分析報告是否存在，改善措施是否具體 | 分析報告只有數字，沒有原因分析與改善措施 |
| 品質改善成效有追蹤記錄 | 確認改善措施執行後有後續追蹤，不是做完就結束 | 改善措施有寫，但追蹤結果欄位空白 |
| 辦理品質相關教育訓練，提升工作人員品質意識 | 查核教育訓練記錄，確認內容與品質指標相關 | 訓練內容與品質指標脫節，或訓練記錄不完整 |
護理之家必追的 5 大品質指標
B3 明確點名「含跌倒、壓傷、導管感染等」，這是評鑑委員必查的指標組合。以下是 5 大核心品質指標的計算方式與參考值：
1. 跌倒發生率（最核心指標）
跌倒是護理之家品質監測的核心指標，評鑑委員幾乎必問。計算方式為：
跌倒發生率（件/千人日）= 跌倒件數 ÷ 住民人日數 × 1000
- 住民人日數計算：統計期間每日在住住民人數的總和。例如，一季 90 天、平均每天 25 人在住，住民人日數 = 90 × 25 = 2,250 人日。
- 跌倒件數：包含所有住民跌倒事件（無論有無受傷），每件事件只計一次，不重複計算同一事件。
- 業界參考值：一般護理之家跌倒發生率通常在 2–8 件/千人日之間，機構應設定自己的目標值，每季比較趨勢是否改善。
2. 壓傷發生率（院內新發生）
壓傷指標需區分「入住前已有」與「院內新發生」，評鑑委員在意的是院內獲得的壓傷比率：
院內壓傷發生率（%）= 院內新發生壓傷住民數 ÷ 有壓傷風險住民數 × 100%
- 入住評估的重要性：每位住民入住時必須完成皮膚評估，紀錄入住前已有的壓傷（如已有第 1–4 期壓傷），才能在後續評估中區分院內新發生的壓傷。
- 壓傷風險評估工具：建議使用 Braden Scale 定期評估，分數 ≤ 18 分為有壓傷風險，需列入追蹤計算分母。
- 業界參考值：院內壓傷發生率目標值通常設定在 1–3% 以下，但每間機構的住民特性不同，趨勢改善比單一數字更重要。
3. 導管相關感染率（CAUTI 為主）
護理之家常見的導管感染以導尿管相關泌尿道感染（CAUTI）為主：
CAUTI 發生率（件/千導管日）= CAUTI 件數 ÷ 導尿管留置人日數 × 1000
- 導尿管留置人日數：統計期間每日留置導尿管的住民人數總和（類似住民人日數的計算邏輯）。
- CAUTI 診斷標準：建議參照疾管署或感染科的標準定義，避免各機構定義不一致。
- 若無留置導管住民：機構可記錄「本季無留置導尿管住民，不適用此指標」，並標注原因，不需強行計算。
4. 約束使用率
身體約束是護理之家必須謹慎管理的指標，評鑑委員不只看數字，也會查核約束使用的書面知情同意與必要性評估：
約束使用率（%）= 使用約束具的住民數 ÷ 全體在住住民數 × 100%
- 約束使用文件要求：每位使用約束的住民需有書面的「約束使用評估記錄」與「家屬知情同意書」，缺少這兩份文件比率高也是評鑑缺失。
- 趨勢管理目標：約束使用率應持續追蹤趨勢是否下降，或有具體的替代約束措施在執行。
5. 非計畫性住院率
非計畫性住院反映機構的整體照護品質，是較少機構主動追蹤但評鑑委員會在意的指標：
非計畫性住院率（%）= 非計畫性住院人次 ÷ 全體在住住民數 × 100%
- 非計畫性住院定義：因急症（非例行性門診安排）需送醫急診或住院的事件，排除例行性回診或預定手術。
- 與跨專業照護連結：非計畫性住院率高，往往與照護計畫的落實度（B1、B2）有關，是各指標間相互印證的工具。
每季分析報告怎麼寫？範例格式
每季分析報告是 B3 的核心文件，評鑑委員會直接查核，必須包含數字、分析、改善三個部分，缺一不可。
數據呈現方式
每季分析報告的數據呈現應包含：
- 本季指標數值表格：列出本季各指標數值（如跌倒發生率 4.2 件/千人日），旁邊對照上一季數值與目標值，讓趨勢一目了然。
- 趨勢比較（建議附圖）：用折線圖或長條圖呈現近 4 季的指標趨勢，視覺化顯示是否有改善。即使是手繪趨勢圖，也比純文字更有說服力。
- 達標或未達標標記：對照機構自訂的目標值，標記本季是否達標。
文字分析段落（這是評鑑委員最在意的部分）
純數字的分析報告，評鑑委員會認為「有統計但沒有分析」。每個指標都需要對應的文字分析，包含：
- 原因分析：如果指標高於目標值，分析可能的原因（如本季跌倒 3 件，2 件發生在如廁時，1 件發生於夜間睡眠中，原因分析為如廁輔助不足與夜間床欄使用不一致）。
- 改善措施：針對分析出的原因，提出具體的改善行動、執行時間、負責人員（如「115 年 9 月起，夜間班統一確認所有住民床欄拉起，由夜班護理師執行，列入交班確認項目」）。
- 改善成效追蹤預計時程：說明何時追蹤改善成效（如「預計下季再次彙整，確認跌倒發生率是否下降至目標值以下」）。
PDCA 循環在品質指標的應用
PDCA 循環是 B3 品質管理的核心架構，評鑑委員看的不只是單一季的數字，而是機構是否有建立持續改善的循環機制。
省時提示：品質指標收集與每季分析報告整理，是護理之家文書作業的一大負擔。使用 報告汪 的品質追蹤功能，可以數位化管理各項品質指標記錄，每季一鍵匯出分析報告初稿，護理長只需填寫原因分析與改善措施文字段落，大幅減少統計工作時間。
Plan：設定目標值（以業界標準為參考）
品質指標的目標值設定，應參考業界標準或同類型機構的平均值，並依據機構自身住民特性調整：
- 跌倒發生率目標值：建議設定在機構近 2 年平均值以下，或參考護理之家品質指標業界標竿（各縣市衛生局或衛福部有公布參考值）。
- 院內壓傷發生率目標值：建議設定 1% 以下為年度目標，分季逐步追蹤是否達標。
- 目標值設定原則：目標值要「具挑戰性但可達到」，設定 0（零事件）作為目標值，反而不切實際，也無法反映改善趨勢。
Do：每月收集記錄
- 事件記錄即時化：跌倒、壓傷等事件發生後，立即完成事件記錄，不要積累到月底再補記（補記的記錄在評鑑時容易被識破內容空洞）。
- 每月統計習慣：每月月底花 30 分鐘，統計當月各指標的原始數據（事件件數、住民人日數），記錄到品質追蹤表上，每季彙整時就不需要重頭翻查。
Check：每季分析比較
- 每季末定期分析：建議每季最後一個月的月底（3 月底、6 月底、9 月底、12 月底）完成當季品質分析報告，保留充裕時間在評鑑前更新資料。
- 與目標值比較：計算本季指標值，對比年初設定的目標值，評估是否達標。
- 跨季趨勢分析：比較近 4 季趨勢，確認是否有持續改善的方向，或發現特定季節的指標高峰（如冬季流感期間感染率上升）。
Act：改善措施追蹤
- 改善措施要有具體行動：「加強工作人員教育」不是具體改善措施，「115 年 10 月辦理跌倒預防在職訓練，講師為○○護理師，全體照服員參加」才是可查核的具體記錄。
- 下季追蹤改善成效：前一季提出的改善措施，在下一季的分析報告中必須有「改善成效追蹤」段落，說明措施執行後的成效如何。這個追蹤記錄是評鑑委員判斷機構是否真正「持續改善」的關鍵依據。
小型機構如何簡化品質管理？
小型護理之家（20 床以下）人力有限，要建立完整的品質管理制度看似困難，但以下簡化策略可以幫助你在有限資源下符合 B3 基準要求：
- 先從跌倒和壓傷兩項指標開始：這兩項是 B3 明確點名且最容易操作的指標，建立好記錄習慣後，再逐步加入導管感染率等指標。
- 用 Excel 建立簡單追蹤表：不需要複雜的系統，一張 Excel 表格記錄每件事件（日期、住民姓名、類型、嚴重度），月底加總計算指標數值，季末複製數據到分析報告模板。
- 每季分析報告控制在 1–2 頁：格式不需要複雜，一頁數據表格＋一頁文字分析就足夠，評鑑委員看的是「有無分析」而不是報告厚度。
- 品質訓練結合例行在職訓練：每年辦一次「以品質指標為主題」的在職訓練，講解當年度各指標趨勢及改善成效，同時完成 B3 的品質教育訓練要求，不需單獨額外安排。
常見問題 FAQ
護理之家品質指標一定要用國際標準公式計算嗎？可以用簡化版嗎？
115 年度一般護理之家評鑑基準 B3 並未強制規定品質指標的計算公式必須符合特定國際標準，但建議使用「標準化公式」（如跌倒發生率以件/千人日計算），原因有二：一是標準化公式可以跨機構比較，確認機構的指標水準在業界的相對位置；二是評鑑委員熟悉標準公式，使用自創的簡化公式可能反而引發額外疑問。如果初期難以計算人日數，可先以「本季跌倒件數/本季平均在住住民數」作為過渡指標，但長期應建立人日數計算習慣。
品質指標數字難看（跌倒率高），評鑑會不會直接被扣分？
B3 評鑑委員查核的重點是「品質管理制度」，而非要求指標數字必須低於特定標準值。一間機構若跌倒率略高，但有完整的分析報告、具體的改善措施、下季追蹤記錄，且趨勢呈現改善方向，評鑑評分通常不會太差。反之，如果機構的指標數字看起來很漂亮，但分析報告缺乏實質內容或缺少改善追蹤，評鑑委員反而會質疑數據的可信度。重點是「真實記錄、持續改善」。
品質監測指標一定要包含 B3 提到的這幾項嗎？可以只追蹤部分指標嗎？
B3 基準明確點名「含跌倒、壓傷、導管感染等」，這三項屬於「應追蹤」的核心指標。如果機構的住民中沒有留置導管者，可以備註「本季無留置導管住民，CAUTI 指標不適用」，但跌倒和壓傷這兩項無論如何都需要追蹤。機構可以依住民特性加入其他指標（如約束使用率、體重變化率），加入更多有意義的指標反而是加分，但切記不要只有漂亮的指標項目清單、卻沒有實際收集數據。
每季品質分析報告需要讓全體工作人員看到嗎？還是護理長自己做就好？
B3 的最後一項要求是「辦理品質相關教育訓練，提升工作人員品質意識」，這意味著品質指標的分析結果應該有機制讓工作人員了解，而不只是護理長的「私人作業」。建議每季品質分析完成後，在例行晨會或在職訓練中花 10–15 分鐘向全體工作人員說明本季品質狀況與改善措施，並保留簡短的「品質分享記錄」（日期、出席人員、說明內容），這份記錄可作為 B3 教育訓練的佐證文件。
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