護理之家口腔照護新重點：D2 評鑑基準拆解與牙科轉介機制建立
D2 口腔照護是 115 年度一般護理之家評鑑新增重點項目，本文拆解 4 項基準要求，說明口腔照護計畫內容、每日清潔記錄格式，以及如何建立與牙科資源的轉介機制。
重點摘要：一般護理之家 D2「口腔照護」是 115 年度評鑑新增重點，要求定期評估口腔健康、訂定個別化口腔照護計畫、確實執行每日口腔清潔並留有記錄、建立牙科轉介機制。本文依 115 年度評鑑基準，逐一說明 OHSS 口腔評估工具、照護計畫範例格式、每日清潔記錄填寫要點，以及評鑑委員最容易發現的口腔照護記錄缺失，幫助護理之家建立符合評鑑要求的口腔照護制度。
口腔照護聽起來只是日常清潔，但 D2 的評鑑重點其實比「有沒有幫住民刷牙」複雜得多。評鑑委員要看的是：有沒有定期評估、評估結果有沒有連結到個別化計畫、照服員有沒有接受技能訓練、每天執行的記錄是否完整，以及需要牙科處理時有沒有轉介機制。
對許多護理之家來說，D2 的難點不是實際照護做不到，而是「記錄做不完整」。本文的重點就在於說明每一項文件的格式和填寫邏輯，讓評鑑準備有跡可循。
D2 評鑑基準解析——4 項要求是什麼
依據 115 年度一般護理之家評鑑基準，D2 口腔照護包含以下 4 項核心要求：
| D2 基準要求 | 評鑑委員查核重點 | 常見缺失 |
|---|---|---|
| 定期評估住民口腔健康狀況，訂有口腔照護計畫 | 入住評估記錄、定期追蹤記錄、個別化計畫書 | 只有入住評估，無定期追蹤；計畫書為制式印刷未個別化 |
| 工作人員接受口腔照護技能訓練並確實執行 | 訓練計畫書、出席簽到表、考核記錄 | 有執行但缺訓練記錄，或訓練內容過於簡略 |
| 協助住民每日口腔清潔，有執行紀錄 | 每日清潔執行記錄完整性 | 記錄只勾選「已執行」，缺乏執行項目及異常說明 |
| 建立與牙科醫療資源之轉介機制 | 轉介 SOP 文件、合作牙科名單 | 無書面轉介流程，或合作名單資料過期 |
住民口腔健康評估——怎麼評、用什麼工具
評估頻率
評估頻率建議為：入住時（72 小時內）完成初次口腔評估；其後每個月由護理師重新評估一次；當住民發生以下情況時，需立即重新評估：急性感染（發燒、口腔膿腫）、飲食量明顯下降可能與口腔疼痛有關、義齒損壞或掉落、照服員在日常清潔中發現異常（紅腫、潰瘍、出血）。
評估工具：OHSS 口腔健康篩選工具
建議使用 OHSS（Oral Health Screening Summary）口腔健康篩選工具，這是目前國內長照機構最常使用的評估工具，項目包含：嘴唇、舌頭、牙齦與口腔組織、唾液分泌（口腔濕潤度）、自然牙狀況、義齒（假牙）狀況。每個項目 0–3 分，0 分為健康，1–2 分為輕中度問題，3 分為嚴重需要立即處理。總分越高，代表需要介入的程度越高。
高風險族群
以下住民需要提高評估頻率（建議每 2 週評估一次）並在口腔照護計畫中標記高風險：
- 鼻胃管住民：無法自行進食，口腔長期缺乏咀嚼刺激，唾液分泌減少，容易出現口腔乾燥、黴菌感染（口腔念珠菌症）。
- 氣切住民：口腔分泌物不易排出，吸入性肺炎風險高，口腔清潔是降低肺炎風險的重要措施。
- 認知障礙（失智）住民：無法配合口腔清潔，容易拒絕張嘴或咬住牙刷，需要特殊的溝通與照護技巧。
- 長期使用抗生素或類固醇的住民：口腔念珠菌感染風險高，需定期評估口腔黏膜顏色與質地。
口腔照護計畫內容範例
口腔照護計畫應依每位住民的評估結果個別訂定，不能所有住民使用同一份印刷表格只填名字。計畫書的核心結構建議如下：
計畫書必備元素
- 評估摘要：本次 OHSS 評分、各項評估結果摘要（如：「義齒鬆脫，下顎左側牙齦輕度發炎，OHSS 總分 5 分」）。
- 高風險標記：是否為鼻胃管、氣切、認知障礙等高風險住民，若是則標注加強照護原因。
- 短期目標：2–4 週內可達成的具體目標（如：「2 週內改善牙齦發炎，OHSS 牙齦項目由 2 分降至 1 分以下」）。
- 具體照護措施：以下措施依住民需求勾選並說明：每日刷牙次數與時段；義齒清潔方式（泡假牙清潔錠、刷洗頻率）；口腔濕潤方式（甘油棉棒、濕海綿棒、人工唾液）；特殊照護（如鼻胃管住民每 2 小時口腔濕潤一次）；認知障礙住民的溝通策略（先說「現在要幫你刷牙了」，給予心理準備時間）。
- 轉介指標：預先訂定何時需要轉介牙科（如：發現潰瘍超過 2 週未癒、義齒破損、疑似感染）。
工作人員口腔照護技能訓練
D2 要求「工作人員接受口腔照護技能訓練並確實執行」，重點在「技能訓練」——不只是知識講解，還需要有操作示範和練習。
訓練內容
- 正確刷牙方式：牙刷選擇（軟毛、適當刷頭大小）、巴氏刷牙法示範、臥床住民的協助刷牙體位（側臥、半坐臥）、如何應對住民不配合（認知障礙者）的情境。
- 義齒（假牙）清潔：義齒取戴方式、每日義齒清洗方法（軟毛牙刷+牙膏或義齒清潔劑）、夜間義齒浸泡（假牙清潔錠）、義齒破損時的緊急處理。
- 口腔濕潤技巧：棉棒、海綿棒的使用方式、甘油溶液的配製、鼻胃管住民口腔濕潤頻率。
- OHSS 評估操作練習：護理師帶領照服員實際操作 OHSS 評估，了解每個項目的觀察重點，以便在日常照護中能識別異常。
訓練頻率與記錄格式
建議每年至少 2 次口腔照護技能訓練（上下半年各一次）。每次訓練記錄需包含：訓練日期、主講人（護理師或外聘講師）、訓練內容大綱、出席人員簽到表（含姓名、職稱、簽名）、操作考核結果（建議以「通過/需再練習」記錄，不需要百分制）。評鑑前應確認所有照服員均有訓練記錄，新進照服員在到職後 1 個月內完成初次訓練。
省時提示：口腔照護計畫書、每月評估追蹤、工作人員訓練記錄管理，使用 報告汪 的定期追蹤功能，可設定每月口腔評估提醒，並讓護理師直接在系統中更新評估結果，照護計畫連動調整，不需要再手動翻找紙本資料。
每日口腔清潔執行記錄
記錄格式
建議每位住民設有獨立的「每日口腔清潔執行記錄表」，每月一張，欄位設計如下：日期（每日填寫）、執行時段（早/晚，高風險住民建議早中晚三次）、執行項目（勾選：刷牙/義齒清潔/口腔濕潤/特殊清潔）、執行人員姓名與簽名、住民反應（配合良好/輕微抗拒/需多次協助/拒絕）、異常標記（★）及異常描述（如：發現口腔右側黏膜紅腫，已通報護理師）。
常見記錄不完整的問題
評鑑委員抽查每日口腔清潔記錄時，最常發現以下問題：
- 只勾選「已執行」，未記錄執行項目：評鑑委員無法判斷究竟做了什麼。解法：設計勾選式記錄表，明列刷牙、義齒清潔、濕潤等項目分開勾選。
- 執行人員欄空白：若發生照護爭議，無法追溯責任。解法：要求每次執行後當場簽名，護理長每週抽查一次。
- 有異常但未標記、未通報：照服員發現口腔異常（如潰瘍、出血），但繼續在記錄上填「配合良好」，評鑑委員交叉對比護理紀錄就會發現不一致。解法：訓練照服員「有異常就在記錄上打★，同時口頭通報護理師，護理師在護理記錄中記錄處置」。
- 月底批次補記：筆跡一致、無當日情境感。解法：管理上要求每次執行後立即記錄，護理長每週核對一次，發現有未記錄的立即補填（並標注補記日期）。
牙科轉介機制建立
轉介指標
以下情況應啟動牙科轉介：口腔疼痛（住民有明顯疼痛表達，或用餐時明顯迴避某側咀嚼）；疑似口腔感染（紅腫、膿液、發燒合併口腔症狀）；潰瘍超過 2 週未癒合；義齒破損、鬆脫或不適合佩戴；OHSS 評分急遽上升（單次評估增加 3 分以上）；護理師發現口腔異常但無法確認診斷時。
合作牙科診所聯絡名單
轉介機制的核心是要有「可以立即聯絡的牙科資源」。建議機構每年與至少一家牙科診所簽訂合作備忘錄，明確合作內容包含：接受機構住民轉介就診、必要時安排到機構提供口腔健康篩查服務（年度巡迴）、緊急牙科問題的優先就診安排。聯絡名單需包含：診所名稱、地址、電話（日間/急診聯絡）、負責聯絡窗口姓名，並每年確認資料更新。
轉介記錄格式
每筆牙科轉介需有獨立的轉介記錄，欄位包含：轉介日期、轉介原因（症狀描述）、轉介至牙科名稱與聯絡窗口、就診日期、牙科診斷與處置結果、後續追蹤安排（如：下週複診、安排義齒重新製作）、照護計畫是否已更新（勾選）。每筆轉介記錄由負責護理師簽名，轉介後追蹤由護理長確認。
常見問題 FAQ
住民長期臥床且拒絕讓照服員協助刷牙，如何記錄和處理？
當住民拒絕配合口腔清潔時，首先在每日記錄上標注「住民拒絕配合，已嘗試溝通安撫，僅完成口腔濕潤」，並通知護理師。護理師應評估拒絕原因（是否有口腔疼痛？是否認知障礙導致無法理解？）並在護理記錄中說明，必要時調整照護計畫（如改由住民較信任的照服員執行，或改變執行時段為住民情緒較穩定的時段）。同時通知家屬，請家屬協助說明或探視時共同協助。評鑑委員看到的是機構有「嘗試解決問題並留有記錄」，這已符合評鑑精神，不需要每次都強制執行。
護理之家需要聘請牙科醫師駐診才符合 D2 要求嗎？
不需要。D2 的要求是「建立與牙科醫療資源之轉介機制」，並非要求機構自行設有牙科服務。機構只需要有合作的牙科診所或醫院牙科，並建立書面的轉介流程，當住民有牙科需求時能夠及時轉介。部分較有規模的機構會與牙科診所合作，安排每季到機構巡迴篩查，這雖然不是必要條件，但能展現機構對口腔健康的主動管理，評鑑時屬於加分項目。
口腔照護計畫需要多久更新一次？
口腔照護計畫應在以下時機更新：每月口腔健康評估後，若評估結果有顯著變化（OHSS 分數增減 2 分以上），應立即更新計畫；住民發生重大健康事件（如急性感染、住院返回）後；牙科就診後（依牙科建議調整照護計畫）；至少每 3 個月由護理師正式檢視一次，即使無重大變化也記錄「評估後計畫維持不變，原因：___」。評鑑委員查核的是計畫書上的「修訂日期欄位」是否有持續更新的軌跡，長期一成不變的計畫書是常見的缺失點。
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