產後護理之家意外事件 SOP 怎麼寫？7 類意外通報與處理流程範本

重點摘要：115 年度產後護理之家評鑑 A2.2 意外事件預防與處理，要求機構針對 7 類意外事件（跌倒、燙傷、嬰兒抱錯、嬰兒誘拐、藥物錯誤、設備故障、其他重大事故）制訂 SOP，意外發生後需在 24 小時內完成通報，並有追蹤改善記錄。評鑑委員以資料查核 + 現場查核方式評核，可能現場詢問工作人員處理流程。

很多月子中心對 A2.2 的狀況是：有 SOP 文件，但工作人員未必熟悉；有意外事故，但事後追蹤改善記錄缺漏。評鑑委員在 A2.2 的現場查核，不只看文件架上有幾份 SOP，也可能直接詢問當班護理師：「如果現在嬰兒室發生嬰兒誘拐，您的第一步是什麼？」

本文以 A2.2 的 6 個子條件為架構，提供 7 類意外事件 SOP 撰寫要點、24 小時通報機制建立方法，以及常見缺失的改善方向。

A2.2 的 6 個評鑑基準

條件	要求內容	查核方式
① 7 類意外事件 SOP	跌倒、燙傷、嬰兒抱錯、嬰兒誘拐、藥物錯誤、設備故障、其他重大事故	資料查核
② 24 小時通報	事件後 24 小時內書面通報，依規定陳報主管機關	資料查核
③ 追蹤改善記錄	事件後有追蹤改善措施，有書面追蹤記錄	資料查核
④ 工作人員演練	熟知意外事件處理流程，定期演練並有演練紀錄	資料查核、現場訪談
⑤ 急救設備維護	AED、急救箱定期維護，有維護記錄及合格證明	現場查核
⑥ 緊急通知家屬	緊急事件有即時通知家屬及轉介就醫流程，有書面記錄	資料查核

7 類意外事件 SOP 撰寫框架

每份意外事件 SOP 需涵蓋以下 6 個基本元素，才能應付評鑑委員的逐項查核：

元素	說明
定義	明確界定何種情況屬於此類意外事件，例如跌倒包含「從床上滾落」「如廁時跌倒」等
立即處置	發現事件後的第一步到第三步行動，例如：評估傷勢、呼叫協助、施予急救
通報程序	通知護理主管、機構負責人、家屬的順序、方式（電話/現場）
書面記錄	事故報告書填寫（含事件時間、地點、經過、處置措施、當班工作人員簽名）
主管機關通報	依法於 24 小時內通報地方衛生主管機關，並留存通報記錄
後續追蹤	個案後續追蹤、改善措施提出與執行，有書面追蹤記錄

① 跌倒事件 SOP 重點

月子中心最常見的跌倒對象是產婦（尤其下床活動時、如廁後因姿態性低血壓）。SOP 需包含：不得擅自移動疑似骨折個案、立即評估意識及生命徵象、呼叫護理師協助、記錄跌倒時間地點及跌倒前後情形。跌倒預防措施（床頭護欄、防滑設施、呼叫鈴位置）建議在 SOP 中一併說明，評鑑委員也可能現場查核環境設施。

② 燙傷事件 SOP 重點

月子中心燙傷常發生於：熱水袋使用不當（用於產婦腹部保暖）、嬰兒沐浴水溫過高。SOP 需規範：立即沖洗（流動冷水 15–20 分鐘）、依燙傷面積與深度決定是否轉介醫院、熱水袋使用規範（溫度限制在 40°C 以下、外層需包覆毛巾、不可直接接觸皮膚）。

③ 嬰兒抱錯事件 SOP 重點

嬰兒抱錯預防與 B1.2 的身分辨識措施密切相關。SOP 需包含：發現疑似抱錯時立即停止，以手腳環核對 + 照片比對確認；通知雙方家屬的方式（由護理主管或機構負責人出面說明）；書面記錄格式（含核對過程、結果、家屬告知記錄）。身分辨識措施（手腳環、照片建檔）的落實可作為預防記錄。

④ 嬰兒誘拐事件 SOP 重點

嬰兒誘拐是最嚴重的安全事件之一，SOP 需包含：發現嬰兒失蹤後立即通知出入口人員封鎖（不等候主管授權）；立即報警（勿因「可能找到了」而延誤）；調取監視器錄影；通知機構負責人及家屬。建議此份 SOP 與 C1 疏散避難的緊急應變程序一同演練，確保工作人員知道自己的崗位。

⑤ 藥物錯誤事件 SOP 重點

藥物錯誤包含：給錯藥品、劑量錯誤、給藥時間錯誤。SOP 需包含：立即停止用藥、評估個案狀況（有無不適反應）、通知醫師（若機構有配合醫師）、記錄錯誤原因及處置措施。預防機制（如雙重核對制度、給藥前大聲唸出個案姓名 + 藥品 + 劑量）建議在 SOP 中一併說明。

⑥ 設備故障事件 SOP 重點

設備故障指影響照護安全的設備（嬰兒秤、黃疸儀、照光儀等）。SOP 需規範：立即暫停使用故障設備並張貼「故障中」標示、通知設備廠商維修、在設備修復前的替代措施。A2.2 第 5 條要求 AED 和急救箱定期維護，這兩項設備的維護記錄需有定期檢查日期與負責人簽名，評鑑委員可能現場查核 AED 的電量及電極片效期。

⑦ 其他重大事故 SOP 重點

「其他重大事故」通常涵蓋：嬰兒窒息、嬰兒猝死、產婦心肺停止等緊急醫療事件。這類事件的 SOP 與 B1.6 緊急狀況處理高度重疊，建議兩份文件交叉引用，讓工作人員清楚何時啟動 B1.6（緊急醫療 SOP）、何時同步啟動 A2.2（意外事件通報程序）。

24 小時通報機制建立

24 小時通報是 A2.2 最常見的缺失之一——不是不知道要通報，而是通報流程不清楚，或假日夜班發生事故後，不確定要找誰。

通報完整流程：

1. T=0（發現意外）：立即處置 + 護理記錄（記錄發現時間、經過、立即處置）
2. T=0 立即：通知當班護理主管；視事件嚴重程度通知家屬
3. T+2 小時內：填寫書面事故報告書，由護理主管簽核
4. T+24 小時內：向地方衛生主管機關（各縣市衛生局）通報（可電話通報 + 書面補件）
5. T+7–14 天：完成追蹤改善措施並書面記錄，說明改善結果

重要：24 小時從意外發現時開始計算，非從事故發生時。若事故在假日或夜班發生，24 小時時限仍然適用，需確保護理主管與機構負責人的緊急聯繫方式工作人員都清楚，緊急聯繫清單建議張貼在護理站明顯處。

💡 追蹤提示：使用 報告汪 的定期追蹤提醒功能，可設定意外事件通報後的追蹤節點（T+7 天改善措施制訂、T+30 天改善成效確認），確保每件意外事件都有完整後續記錄，避免評鑑時文件缺漏。

A2.2 評鑑前自我檢核清單

查核項目	所需文件	狀態
7 類意外事件 SOP	各類 SOP 均有書面文件，版次日期清楚	□ 完成 □ 需補強
意外事件演練記錄	至少每年一次，含日期/情境/參與人員/檢討	□ 完成 □ 需補強
近一年事故報告書	如有事件，有 24 小時通報記錄及陳報文件	□ 完成 □ 無事件
追蹤改善記錄	每件事故都有後續改善措施書面記錄	□ 完成 □ 無事件
AED 維護記錄	定期檢查日期/負責人簽名，電量及電極片效期正常	□ 完成 □ 需補強
急救箱查核記錄	藥品及器材效期確認，有定期補充記錄	□ 完成 □ 需補強

常見問題 FAQ

如果機構過去一年沒有發生任何意外事件，A2.2 還需要準備什麼？

即使沒有實際發生意外，評鑑委員仍會查核：7 類意外事件 SOP 是否完整訂定、是否有辦理演練（至少每年一次並有記錄）、急救設備（AED、急救箱）是否定期維護。沒有事故發生不代表 A2.2 就能輕鬆通過，SOP 文件、演練記錄和設備維護記錄是必要的預防性文件。

7 類意外事件 SOP 可以合併成一份文件嗎？

可以合併為「意外事件處理手冊」，但每一類型的處理流程需清楚列出。建議以章節標題區分 7 類，方便評鑑委員快速翻閱對應章節。合併文件的好處是工作人員只需熟悉一本手冊，也可在封面標注版次日期，方便追蹤更新記錄。

演練每年只需要做一次嗎？哪一類最值得演練？

A2.2 要求「定期演練」，評鑑實務通常接受每年至少一次。建議選擇嬰兒誘拐或跌倒作為演練情境，因為這兩類是月子中心最需要快速應對的事件，也是評鑑委員最常詢問的項目。演練記錄需包含：演練日期、情境設定、參與人員名單、觀察發現與改善建議，整份記錄建議由護理主管或機構負責人簽名。

A2.2 意外事件和 B1.6 緊急狀況處理有什麼不同？

A2.2 意外事件預防與處理著重在「可預防的安全事件」（跌倒、燙傷、抱錯、誘拐等）以及事後通報機制；B1.6 緊急狀況處理著重在「臨床緊急醫療事件」（產婦大出血、嬰兒窒息等）以及與醫院的轉介合作機制。兩者在「嬰兒猝死」等事件上有重疊，建議 SOP 中明確說明啟動條件，讓工作人員在緊急時刻不會混淆應使用哪個流程。

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