產後護理之家出院評估怎麼做？從評估到追蹤的完整文件化流程
B1.5 出住院評估的評鑑缺失高度集中在兩點：出院指導沒有家屬簽名、出院後追蹤電話記錄不完整或根本沒有。本文說明產婦與嬰兒的出院評估必填項目、書面出院指導的規範格式，以及出院後追蹤機制的建立方法，讓每份出院記錄都是評鑑加分的依據。
重點摘要：115 年度產後護理之家評鑑 B1.5 出住院評估，要求出院前完成產婦與嬰兒的出院護理評估、提供書面出院指導（需家屬簽名）、提供社區資源轉介資訊，以及出院後有追蹤機制並留存追蹤記錄。本文提供出院評估必填項目清單、出院指導規範格式，以及追蹤電話記錄要點。
月子中心護理師最常說的是：「出院前我們都有跟產婦說很多，也有給衛教單張」——但評鑑委員翻個案紀錄時，看到的是：出院指導單上沒有家屬簽名、追蹤記錄欄是空白的，甚至連出院護理評估根本沒有單獨建檔。
B1.5 的重點不是「有沒有做」，而是「有沒有完整記錄」。本文以 B1.5 的 5 個子條件為架構，說明每個環節的必要文件，以及評鑑委員最在乎的細節。
B1.5 的 5 個評鑑基準
| 條件 | 要求內容 | 查核方式 |
|---|---|---|
| ① 產婦出院評估 | 傷口癒合、子宮復原、乳房情形、情緒狀況評估，有護理記錄 | 個案紀錄查閱 |
| ② 嬰兒出院評估 | 體重、黃疸、餵食情形評估，有護理記錄 | 個案紀錄查閱 |
| ③ 書面出院指導 | 含回診時機、緊急就醫說明，由產婦/家屬簽名 | 個案紀錄查閱 |
| ④ 社區資源轉介 | 提供產後居家訪視、哺乳諮詢等社區資源資訊 | 個案紀錄查閱 |
| ⑤ 出院後追蹤 | 電話關懷等追蹤機制，追蹤記錄完整 | 個案紀錄查閱 |
核心一：產婦出院評估必填項目
產婦出院評估需在出院前完成，建議整合在出院護理評估單（獨立表單或護理記錄中的出院評估區塊）：
- 傷口評估：
- 自然產：會陰傷口癒合情形（紅腫/分泌物/疼痛評估）
- 剖腹產：腹部傷口癒合情形（傷口外觀、有無感染徵兆）
- 記錄傷口癒合等級（良好/待觀察/需回診）
- 子宮復原：子宮底高度（或已無法觸及）、惡露顏色量（白色/黃色或無）
- 乳房情形：出院時乳房狀態（腫脹/通暢/哺乳進行中），哺乳方式確認
- 情緒狀況：出院前 EPDS 分數（若近期有施測）、整體情緒評估（穩定/需追蹤）
- 生命徵象：血壓、心跳、體溫（出院當日記錄）
核心二：嬰兒出院評估必填項目
- 體重：出院當日體重、與出生體重比較（是否已達出生體重或超越）
- 黃疸評估：出院前黃疸數值（若仍有照光治療需說明停止條件）、肉眼觀察黃疸程度
- 餵食情形：出院時餵食方式（純母乳/混合/配方奶）、每日餵食次數、嬰兒吸吮能力評估
- 臍帶狀況：臍帶是否已脫落、臍部狀態（乾燥/有分泌物）
- 整體評估：活動力、膚色、出院準備度評估
核心三：書面出院指導——家屬簽名最關鍵
出院指導是 B1.5 最容易出現缺失的環節——內容不夠詳細，或是忘記請家屬簽名。一份符合評鑑要求的書面出院指導需包含：
- 回診時機：產婦傷口複診時間（通常產後 1–2 週）；嬰兒 1 個月健康檢查提醒；若有特殊情況（黃疸追蹤、體重不足）需特別說明回診科別和時間
- 緊急就醫情況說明：產婦需立即就醫的徵兆（大量出血、發高燒、呼吸困難等）；嬰兒需立即就醫的徵兆（體溫異常、持續哭鬧、黃疸加深等）
- 居家照護注意事項：傷口護理要點、哺乳注意事項、嬰兒日常照護重點
- 緊急聯絡資訊：機構 24 小時緊急電話、最近的急診室資訊
出院指導單需由產婦或家屬親自簽名，並記錄簽名日期。評鑑委員在個案紀錄中確認此簽名是否存在，是 B1.5 查核的必要項目之一。
核心四：社區資源轉介資訊
B1.5 要求出院時提供社區資源資訊，這部分可以整合在書面出院指導單中，包含：
- 產後居家訪視：各縣市衛生所提供的新生兒到府訪視服務，提供衛生所聯絡電話
- 哺乳諮詢資源：哺乳親善醫院、母乳哺育支持團體聯絡方式
- 產後憂鬱支持：若 EPDS 分數偏高，提供心衛中心或心理健康諮詢服務資訊
- 嬰幼兒預防接種資訊：提醒第一劑疫苗（B 型肝炎疫苗、卡介苗）的接種時程
核心五：出院後追蹤機制
出院後追蹤是 B1.5 最常被忽視的環節。評鑑委員不只看有沒有追蹤記錄，也會確認追蹤記錄的內容是否完整。
追蹤時機建議：
- 出院後 3–7 天：電話確認產婦恢復情形、嬰兒哺育狀況
- 出院後 14 天（視機構政策）：再次確認是否有就醫困難或居家照護問題
追蹤記錄必要項目：
- 追蹤日期與時間
- 追蹤方式：電話/訊息/其他
- 評估內容：產婦身體狀況（傷口、乳房、情緒）、嬰兒狀況（體重、哺育、黃疸）
- 個案回應：有無就醫、有無問題待解決
- 護理師姓名與簽名
若電話追蹤無法聯繫（號碼錯誤、無人接聽），需在記錄中說明嘗試聯繫的次數與方式，不能讓追蹤記錄留白。
💡 省時提示：使用 報告汪 的定期追蹤提醒功能，可在個案出院後自動設定 3 天、7 天的追蹤提醒，確保每位個案的出院後追蹤記錄都完整，不再靠記憶管理追蹤時程。
B1.5 評鑑前自我檢核清單
| 查核項目 | 所需文件 | 狀態 |
|---|---|---|
| 產婦出院評估 | 出院當日有傷口/子宮/乳房/情緒完整評估記錄 | □ 完成 □ 需補強 |
| 嬰兒出院評估 | 體重/黃疸/餵食情形記錄，出院當日更新 | □ 完成 □ 需補強 |
| 書面出院指導 | 含回診時機 + 緊急就醫說明，有家屬簽名 | □ 完成 □ 需補強 |
| 社區資源轉介單 | 衛生所訪視/哺乳諮詢/EPDS 追蹤資源（如適用） | □ 完成 □ 需補強 |
| 出院後追蹤記錄 | 出院後 3–7 天電話追蹤記錄，含評估內容 | □ 完成 □ 需補強 |
常見問題 FAQ
出院評估一定要用專門的表單嗎？可以記錄在一般護理記錄中嗎？
評鑑委員的要求是「有出院護理評估記錄」，不強制要求使用獨立表單，但建議使用結構化的出院評估區塊（可整合在護理記錄或出院文件中），確保每個評估項目都有記錄欄位。若評估內容散落在多天的護理記錄中，評鑑委員翻閱時較難確認完整性，也較容易被認定為記錄不完整。
出院指導一定要「家屬」簽名嗎？產婦本人簽不行嗎？
依 B1.5 規定「由產婦/家屬簽名」，產婦本人簽名完全符合要求。但若產婦在出院當日身體狀況不佳，建議由陪同的家屬（先生或其他家屬）也一起確認並簽名，強化「家屬已了解出院注意事項」的記錄。
出院後追蹤如果產婦沒有接電話，要怎麼記錄？
需在記錄中說明嘗試次數（如「2026/04/05 10:00 電話無人接聽，2026/04/05 14:00 再次撥打無人接聽，留言請回電」）。若多次嘗試仍無法聯繫，可考慮透過 LINE 訊息或其他方式嘗試，並記錄所有嘗試方式及結果。不能因為「打不通」就讓記錄欄空白，嘗試的過程本身就是追蹤記錄的一部分。
B1.5 跟 B1.1 的關係是什麼？
B1.1 產婦照護負責「入住到住院期間」的護理評估與記錄；B1.5 出住院評估負責「出院前和出院後」的評估與追蹤。B1.1 的 EPDS 評估結果如果分數偏高，需在 B1.5 的出院指導中特別標注追蹤計畫，兩份記錄需前後呼應。
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