嬰兒室感染管控做對了嗎？產後護理之家評鑑 A2.1 全攻略
流感疫苗接種率 80%、手部衛生五時機稽核、訪客管制……產後護理之家 A2.1 母嬰安全及感染管制要求具體且可查核。本文逐項說明 A2.1 的準備要點、現場查核重點與常見缺失，讓感染管控工作做到位。
重點摘要：115 年度產後護理之家 A2.1 母嬰安全及感染管制由感控負責人負責，以資料查核與現場觀察方式查核。核心要求包括：感染管制計畫完整、工作人員流感疫苗接種率達 80%、手部衛生落實並有稽核記錄、訪客管理措施完善。
嬰兒免疫系統尚未發育成熟，產後護理之家的感染管控品質直接關係到嬰兒安全。A2.1 是評鑑委員除了個案紀錄以外最重視的文件查核項目之一，也是許多機構在「知道要準備」卻仍然出缺失的區塊。
本文以 A2.1 基準的 6 個子條件為架構，逐一說明評鑑委員的查核重點、需準備的文件，以及最常見的缺失類型。
A2.1 的 6 個核心要求
依據 115 年度評鑑基準，A2.1 母嬰安全及感染管制的 6 個子條件如下：
- 訂有感染管制計畫，內容涵蓋手部衛生、環境清潔消毒、訪客管制等措施
- 工作人員落實手部衛生（五時機），定期查核並有記錄
- 每年辦理流感疫苗接種，工作人員接種率達 80% 以上，有接種記錄
- 訪客管理措施落實（限制探視人數、訪客手部衛生、病人訪視限制），有訪客登記記錄
- 傳染病防治計畫完整，定期演練並有演練紀錄，工作人員熟知傳染病通報流程
- 感染事件（含院內感染群聚）有即時通報及處理紀錄，並依規定通報主管機關
核心一：感染管制計畫書
感染管制計畫是 A2.1 的基礎文件，評鑑委員在資料查核時必定翻閱。一份合格的感染管制計畫需涵蓋：
- 手部衛生規範：五時機說明（接觸產婦前、執行清潔或無菌操作前、接觸體液後、接觸產婦後、接觸患者環境後）、洗手設備配置與乾洗手液補充規定
- 環境清潔消毒程序：嬰兒室、產婦房、哺乳室的清潔頻率、使用消毒劑的濃度與方法
- 訪客管制規定：探視時間、每次探視人數上限、發燒或有症狀訪客的限制規定
- 嬰兒室感染管控特別規定：嬰兒床間距（建議至少 1 公尺以上）、入嬰兒室前手部衛生要求
- 隔離措施：若發生感染個案的隔離程序
感染管制計畫需定期更新（通常每年至少一次），計畫書上應標注版次和修訂日期。評鑑委員會確認計畫是否有效期內有效。
核心二：手部衛生五時機稽核記錄
「工作人員落實手部衛生」需要有定期查核紀錄才算完整，不能只是「我們有在做」，要有書面稽核數據。
稽核方式：通常由感控負責人或護理主管擔任稽核員，以直接觀察法隨機觀察工作人員在日常作業中的手部衛生執行情形，記錄「觀察機會數」與「正確執行次數」，計算手部衛生遵從率。
稽核頻率：至少每季進行一次，建議每月進行，並將結果回饋給工作人員，作為持續改善的依據。
評鑑時的查核重點：評鑑委員不只看稽核記錄是否存在，也會注意遵從率的趨勢：若遵從率持續偏低但沒有改善措施，這比「沒有記錄」更嚴重。
核心三：流感疫苗接種率達 80%
這是 A2.1 最有明確數字門檻的要求。流感疫苗接種率 = 本年度接種員工數 ÷ 全體員工數 × 100%，需達 80% 以上。
必備文件：
- 員工流感疫苗接種名冊：包含員工姓名、接種日期、接種地點（機構內 / 自行接種）、接種記錄方式
- 接種率統計：本季或本年度接種率計算，含分子（接種人數）與分母（全體員工數）
- 自行接種者的接種證明：員工在外接種的，需繳回接種記錄（診所開立的接種紀錄單或健保 App 截圖）
無法接種的處理：對於有醫療禁忌無法接種的員工，需保留醫師證明文件；若員工個人拒絕接種，機構應有記錄（如員工簽名的說明書），並計入接種率計算分母，但不計入接種率分子。
💡 追蹤提示：流感疫苗接種率管理需要在每年 9–10 月完成。使用 報告汪 的定期追蹤提醒功能，可設定每年 9 月初的接種計畫提醒，確保接種率統計作業及時啟動。
核心四：訪客管理措施與登記記錄
訪客管理不只是「有規定」，需要有實際執行的紀錄。評鑑委員現場觀察時可能會查看訪客登記本，確認記錄是否連續且格式一致。
訪客登記記錄必要項目：
- 訪視日期與時間（進出時間）
- 訪客姓名與與產婦關係
- 探視的產婦 / 嬰兒（通常以房號或姓名縮寫記錄）
- 是否有簽署健康聲明（有無發燒、呼吸道症狀等）
現場查核重點：評鑑委員除了查訪客登記本，也可能在現場觀察訪客進入時是否被要求手部衛生（門口有無乾洗手液）、是否有張貼訪客管制規定的告示。
核心五：傳染病防治計畫與演練
傳染病防治計畫需明確規範：常見傳染病的防治措施（呼吸道傳染病、腸胃道傳染病）、疑似感染個案的處理流程、與衛生主管機關的通報程序。
演練記錄：傳染病應變演練至少每年辦理一次，留存演練日期、參與人員、演練情境、演練結果與改善事項的書面記錄。若當年度沒有傳染病疫情，也要有演練，而非「沒發生所以沒有演練」。
核心六：感染事件通報與處理記錄
若評鑑期間（通常查近一年內的記錄）發生過感染事件，需有完整的通報與處理紀錄：
- 即時通報記錄：發現感染事件的日期時間、通報主管機關的方式與日期
- 處理措施：隔離、清潔消毒、個案追蹤、通知家屬等措施的書面記錄
- 事後改善：事件後的改善措施及追蹤結果
若評鑑期間沒有發生感染事件，評鑑委員會確認機構是否有預防機制，此時感染管制計畫與手部衛生稽核記錄就是主要的書面佐證。
A2.1 評鑑前自我檢核清單
| 查核項目 | 所需文件 | 狀態 |
|---|---|---|
| 感染管制計畫書 | 含版次日期，至少每年更新 | □ 完成 □ 需更新 |
| 手部衛生稽核記錄 | 至少每季一次，含遵從率統計 | □ 完成 □ 需補強 |
| 流感疫苗接種名冊 | 含接種率計算，達 80% | □ 完成 □ 需補強 |
| 訪客登記本 | 記錄連續完整，含健康聲明 | □ 完成 □ 需補強 |
| 傳染病防治計畫 | 含演練記錄（至少每年一次） | □ 完成 □ 需補強 |
| 乾洗手液配置 | 入口、嬰兒室、各房間門口 | □ 完成 □ 需補強 |
常見問題 FAQ
手部衛生稽核遵從率要達到多少才算合格？
115 年度評鑑基準 A2.1 並未規定手部衛生遵從率的最低門檻，評鑑重點是「有建立稽核機制並定期執行，且對不足處有改善行動」。WHO 建議的目標是遵從率達到 60% 以上（院內感染預防），產後護理機構建議目標設定在 80% 以上，低於設定目標時應有改善計畫及後續追蹤記錄。
嬰兒室溫度要求在 A2.1 還是 C2？
嬰兒室溫度（24～26°C）的要求屬於 C2 災害緊急應變基準，而非 A2.1。C2 要求有連續的溫濕度監測記錄，確保嬰兒室環境安全。A2.1 的現場觀察重點則是感染管控相關的設施（洗手台、乾洗手液、嬰兒床間距），兩者不要混淆。
機構只有 3 個員工，流感疫苗接種率怎麼計算？
計算方式相同：接種人數 ÷ 全體員工數 × 100%。若有 3 名員工，需至少 3 × 80% = 2.4，即 3 人中至少 3 人接種（因為 2 人只有 67%，低於 80% 門檻）。小型機構的接種率更不能有任何一人放棄，建議機構安排統一接種，提升接種率。
評鑑委員的現場觀察會看哪些地方？
A2.1 的現場觀察重點通常包括：入口及各護理站是否配置乾洗手液、洗手台是否有洗手說明標示、嬰兒室嬰兒床之間是否有適當間距、哺乳室的清潔狀況，以及訪客進入時是否有工作人員引導手部衛生。現場觀察可能是抽查性質，也可能在評鑑委員訪視途中進行。
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