手部衛生稽核怎麼做？流感疫苗接種率 80% 達標實戰教學
A2.1 母嬰安全及感染管制有兩個數值門檻必須達到：手部衛生稽核（每季確認），以及護產人員流感疫苗接種率 ≥80%。本文說明手部衛生稽核的執行方式與紀錄格式、流感疫苗接種率的計算方式與統計文件，以及評鑑前常見的補救策略。
重點摘要：115 年度產後護理之家評鑑 A2.1 母嬰安全及感染管制，兩個必須達到的數值門檻：手部衛生稽核（定期執行，有稽核記錄）、護產人員流感疫苗接種率 ≥80%（流感季前完成）。此外，A2.1 也要求嬰兒室環境清潔稽核和感染事件通報機制。
嬰兒室感染管制是產後護理之家的核心安全議題——新生兒免疫系統不成熟，感染傳播一旦發生，影響的可能是整個嬰兒室。A2.1 不只是「有沒有洗手」的問題，而是機構有沒有建立系統化的感染管制稽核機制，並且留下可查核的記錄。
A2.1 評鑑查核項目
| 查核項目 | 門檻或要求 | 查核方式 |
|---|---|---|
| 手部衛生稽核 | 定期稽核，有稽核記錄（建議每季至少一次） | 資料查核、現場觀察 |
| 護產人員流感疫苗接種率 | ≥80%（每年流感季前完成） | 資料查核 |
| 嬰兒室環境清潔稽核 | 定期環境清潔稽核，有稽核記錄 | 資料查核、現場觀察 |
| 感染事件通報機制 | 有感染事件的通報程序和記錄（與 A2.2 呼應） | 資料查核 |
| 醫療廢棄物處理 | 分類處理規範，護理師知道操作流程 | 資料查核、訪談 |
核心一：手部衛生稽核執行方式
手部衛生稽核的目的是確認護產人員是否在正確時機執行手部衛生，世界衛生組織（WHO）定義的「手部衛生 5 個時機」是常見的稽核標準：
- 時機 1：接觸患者/嬰兒前
- 時機 2：進行無菌/清潔操作前
- 時機 3：接觸體液風險後
- 時機 4：接觸患者/嬰兒後
- 時機 5：接觸患者/嬰兒周圍環境後
稽核執行步驟
- 由感染管制負責人（或護理主管）擔任稽核員
- 在護理師不知情的情況下，觀察其執行護理操作時的手部衛生行為
- 記錄每個觀察到的「應執行時機」和「實際執行次數」
- 計算手部衛生遵從率（實際執行次數 ÷ 應執行機會數 × 100%）
- 將結果回饋給護理師，並針對未達標部分提供教育訓練
手部衛生稽核記錄必填項目
- 稽核日期、時間、地點（嬰兒室/護理站）
- 被觀察護理師職稱（不需具名，可匿名）
- 觀察到的手部衛生機會數和實際執行次數
- 遵從率（百分比）
- 稽核人員簽名
- 改善建議或後續追蹤計畫
💡 省時提示：使用 報告汪 的定期追蹤提醒功能，可設定每季稽核提醒，確保手部衛生稽核和流感疫苗統計在評鑑前都準時完成，不靠記憶管理關鍵時程。
核心二：流感疫苗接種率 ≥80% 的計算與文件
流感疫苗接種率是 A2.1 最明確的數值門檻，評鑑委員查核時需要看到統計文件，而不只是口頭說明。
計算公式
流感疫苗接種率 = 當季已接種流感疫苗的護產人員數 ÷ 機構護產人員總數 × 100%
「護產人員總數」應包含機構全部在職的護理師和助產師（含兼職人員），若有新進人員在疫苗接種截止日後到職，可在備注欄說明排除原因。
接種率統計文件格式
- 人員名單：全體護產人員姓名（或工號）、職稱
- 接種狀態：已接種/未接種/豁免（含豁免原因，如過敏史）
- 接種日期：實際接種流感疫苗的日期（可提供接種證明或醫院/診所開立的接種記錄）
- 統計結果：接種人數、總人數、接種率百分比
- 負責人簽核：護理主管確認簽名
未達 80% 的處理策略
若評鑑時接種率未達 80%，建議：
- 在統計表中說明未接種人員的原因（醫療豁免、正在休假、新進未及接種等）
- 準備「未接種人員的追蹤計畫」，說明機構持續推動的措施
- 若部分人員已預約接種但尚未施打，可在文件中標注「已預約，接種日期為 [日期]」
嬰兒室環境清潔稽核要點
A2.1 也要求定期進行嬰兒室環境清潔稽核，評鑑委員可能會現場觀察嬰兒室的清潔狀況。稽核重點包含：
- 嬰兒床消毒記錄：每位嬰兒出院後，嬰兒床的消毒記錄（消毒劑名稱、消毒時間、執行人員）
- 設備清潔頻率：聽診器、血壓計、體溫計等護理設備的定期清潔記錄
- 空氣品質管理：嬰兒室通風換氣記錄（或空氣清淨設備的維護記錄）
- 訪客管理：嬰兒室訪客進入規範（如手部衛生要求、訪客人數限制）
A2.1 評鑑前自我檢核清單
| 查核項目 | 確認內容 | 狀態 |
|---|---|---|
| 手部衛生稽核記錄 | 近一年有至少 4 次（每季）稽核記錄，含遵從率統計 | □ 完成 □ 需補強 |
| 稽核結果與改善 | 有將稽核結果回饋給人員，低遵從率有追蹤改善 | □ 完成 □ 需補強 |
| 流感疫苗接種率統計 | 當季統計表完成，接種率 ≥80%（含豁免說明） | □ 完成 □ 需補強 |
| 嬰兒床消毒記錄 | 每次出院後消毒有記錄，消毒劑符合規範 | □ 完成 □ 需補強 |
| 護理設備清潔記錄 | 聽診器、體溫計等定期清潔記錄完整 | □ 完成 □ 需補強 |
| 醫療廢棄物處理記錄 | 針頭/感染性廢棄物分類和清運記錄有保存 | □ 完成 □ 需補強 |
常見問題 FAQ
手部衛生稽核一定要「不知情稽核」嗎？事先通知可以嗎？
評鑑指引鼓勵採用「不知情稽核」（unannounced audit），因為這樣更能反映實際執行情況，稽核結果更具代表性。若採用事先通知的稽核，遵從率通常偏高，無法真正反映日常實務，評鑑委員可能對稽核結果的客觀性存疑。建議至少有一半的稽核採用不知情方式進行。
流感疫苗接種率 80% 是以全機構算還是以值班護理師算？
計算基礎為「機構全體護產人員」，包含全職和兼職的護理師與助產師。不能只統計在職率高的班次或特定人員。若有人員因醫療原因不能接種（如對疫苗成分過敏），需有醫師證明作為豁免依據，且這些人不計入「未接種」，可從分母中扣除。
A2.1 和感染事件通報（A2.2）有什麼關係？
A2.1 建立感染管制的預防機制（手部衛生、疫苗接種、環境清潔）；A2.2 的意外事件處理則負責感染事件發生後的通報和記錄流程。兩者相輔相成——A2.1 做好了，A2.2 的感染類意外事件就會減少；若 A2.2 記錄到感染事件，需回饋到 A2.1 的改善計畫中。
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