離院追蹤輔導怎麼記錄？評鑑項目 23、24 的準備重點與範例
離院追蹤輔導是兒少安置機構最難完整記錄的項目之一，卻在項目 23 和 24 中各有配分。從離院準備計畫、獨立生活技巧訓練，到離院後的追蹤輔導紀錄，本文整理評鑑委員查核的重點與記錄範例。
重點摘要：離院追蹤輔導在 112 年度評鑑中分布於項目 23（4 分：離院準備 2 分 + 獨立生活技巧訓練 2 分）和項目 24（1 分：離院兒童少年之協助與追蹤輔導）。評鑑委員查核的核心是「文件與執行的一致性」——不只看有沒有計畫書，更看追蹤紀錄是否連貫、真實反映個案的後續狀況。本文提供評鑑準備的完整架構與記錄範例。
離院追蹤輔導在評鑑中的配分邏輯
在安置機構的服務流程中，離院是個案服務的最後一個重要節點，卻也常是記錄最薄弱的環節。機構往往在個案在院期間累積了豐富的服務紀錄，但一旦個案離院，追蹤工作的記錄就開始斷層。
112 年度評鑑對離院追蹤輔導的重視，體現在它橫跨兩個評鑑項目：
- 項目 23（4 分，2 歲以上版）：「協助兒童少年離院之準備」（2 分）和「少年獨立生活技巧之訓練」（2 分）。這兩個子項各配 2 分，在項目 23 的比重相當高。
- 項目 24（9 分中的 1 分，2 歲以上版）：「離院兒童少年之協助與追蹤輔導」。雖然只有 1 分，但連結到個案結案評估紀錄和離院後的追蹤記錄，是完整個案服務文件鏈的重要一環。
- 項目 20（2 分，2 歲以下版）：「離院嬰幼兒之轉銜協助與追蹤輔導」，2 歲以下版本的對應指標，重點在轉銜計畫的完整度。
值得注意的是，項目 23 和 24 的評鑑依據是「個案直接服務紀錄」，包含「接案記錄、會談記錄、定期評估記錄、結案評估紀錄與追蹤輔導記錄」。這意味著評鑑委員會從入院到離院再到追蹤，完整看一位個案的整體服務文件鏈。
離院追蹤輔導的評鑑指標詳解
項目 23-1：協助兒童少年離院之準備（2 分）
「離院準備」的評鑑重點不只是有沒有一份離院計畫書，而是計畫書是否反映了個案的實際需求，以及準備過程是否有具體的行動和記錄。
完整的離院準備應包含：
- 離院評估：社工在個案離院前評估其準備程度，包含生活技能、情緒穩定度、社會支持網絡、返家或轉介去處的評估
- 離院計畫書：涵蓋離院時間、離院原因、後續去處、需要的支持服務、緊急聯絡機制，以及個案和相關人士（家長或監護人）對計畫的了解和同意
- 資源連結：離院前確認個案離院後可使用的社福資源，並提供相關連絡資訊
- 交接說明：若個案轉至其他機構，需有正式的轉銜說明文件，確保接收單位了解個案的需求和服務歷程
項目 23-2：少年獨立生活技巧之訓練（2 分）
這個子項專針對「少年」（通常指 12 歲以上或即將滿 18 歲的個案），評估機構是否有系統性地協助少年培養離院後獨立生活所需的技能。
獨立生活技巧訓練應涵蓋：
- 基本生活技能：烹飪、家務整理、個人財務管理（記帳、銀行帳戶使用）、購物、交通工具使用
- 就業準備：求職技巧（履歷撰寫、面試準備）、職場禮儀、職業性向探索（對應項目 24 的「職業探索與生涯輔導」）
- 社會資源運用：了解政府補助申請、勞健保辦理、租屋知識、法律常識
- 危機因應：遇到緊急狀況時的求助管道和應對方式
記錄的重點是課程計畫（訓練內容、時間、頻率）和執行紀錄（出席情形、個案學習進展）。若是個別化的技能訓練（如針對特定少年的財務管理訓練），需有個別的會談記錄和進展評估。
項目 24-9：離院兒童少年之協助與追蹤輔導（1 分）
這個項目查核的是「離院後的追蹤紀錄是否存在且有實質內容」。評鑑委員的查核重點包含：追蹤的時間點（離院後幾個月內進行了哪些追蹤）、追蹤方式（電話、家訪、書面）、追蹤內容（個案現況記錄），以及在個案有需求時機構的回應。
離院追蹤輔導的四階段流程
第一階段：預備離院計畫（離院前 3-6 個月）
對於可預期的離院（如年滿 18 歲、返家或轉銜到其他機構），應在離院前 3 到 6 個月開始進行離院評估和計畫制定。社工在這個階段的工作記錄，應顯示個案的離院準備度評估過程，以及計畫如何根據評估結果調整。
若是非計畫性離院（如家長突然要求帶回、個案自行出走後協商安置結束等），應有緊急的結案評估記錄，說明當時的情境、機構的回應，以及後續的聯繫計畫。
第二階段：獨立生活技巧訓練課程（持續進行）
獨立生活技巧訓練不應該只在「快要離院了」才開始，而應是機構對所有達到一定年齡（如 15 歲以上）少年的定期服務項目。有系統的訓練課程，加上個別化的技能評估和會談，能讓評鑑委員看到機構對少年未來獨立生活的長期投資。
第三階段：辦理離院程序與結案評估
正式離院時應完成結案評估報告，內容包含：安置期間的服務摘要、個案在安置期間的成長與改變、現有的優勢和仍需支持的領域、後續建議的支持服務，以及機構的追蹤計畫。結案評估報告是整份個案服務文件的總結，也是委員了解機構服務成效的重要文件。
第四階段：離院後追蹤輔導（3 個月 / 6 個月 / 1 年）
離院後的追蹤，建議在離院後 1 個月、3 個月、6 個月各進行一次，並視個案狀況決定是否延續到 1 年。每次追蹤都應有記錄，包含追蹤日期、聯繫方式、個案現況（生活、就業 / 就學、家庭關係），以及機構是否提供了後續支持或資源連結。
追蹤輔導記錄：評鑑委員查核的五大要素
根據評鑑委員的實際查核邏輯，以下五個要素是追蹤輔導記錄中最容易被扣分的盲點：
要素一：明確的追蹤時間與方式。記錄上應清楚標明追蹤日期、由哪位工作人員執行、使用哪種方式（電話、視訊、家訪、書信）。若委員在查核時發現追蹤記錄的時間點不規律或有大段空白，會質疑追蹤工作是否真實執行。
要素二：具體描述個案現況。避免使用「狀況良好」「生活穩定」等籠統描述，應說明個案目前的居住狀況、就業或就學情形、家庭關係，以及個案自己描述的生活狀況。具體的現況描述顯示工作人員真的與個案有實質接觸和了解。
要素三：記錄個案遭遇的困難與機構回應。若個案在離院後遇到困難（租屋問題、失業、家庭衝突），機構是否有提供協助或資源連結？這些困難和回應都應記錄在案。若追蹤記錄全都是正面描述，委員反而會懷疑記錄的真實性。
要素四：無法聯繫個案時的處理記錄。追蹤過程中若無法聯繫到個案（電話無人接聽、地址更換），應記錄嘗試聯繫的過程（幾次電話、是否有發訊息、是否嘗試透過其他管道聯繫），以及機構的後續處置方式。這類記錄能顯示機構對個案的持續關心，而非遇到困難就放棄追蹤。
要素五：追蹤結束的說明。追蹤輔導應有明確的結束時間點和原因說明，例如「追蹤至離院後一年，個案生活穩定，自立能力良好，結束追蹤輔導」或「追蹤至離院後六個月，因個案長期失聯且已窮盡聯繫方式，結束追蹤服務並備注於個案紀錄」。無端結束追蹤或紀錄直接消失，是常見的扣分原因。
💡 省時提示：使用 報告汪 管理離院後的追蹤輔導紀錄，可設定追蹤提醒（如離院後 1 個月、3 個月），確保每個應追蹤的個案都有對應的記錄。AI 查核功能也能協助確認追蹤紀錄的格式完整性，避免在評鑑前才發現記錄漏洞。
常見問題 FAQ
離院後追蹤要追蹤多久才算符合評鑑要求？
112 年度評鑑表本身沒有規定明確的追蹤年限，但機構應依據自身的服務規定和主管機關的要求來執行。一般建議至少追蹤至離院後 1 年，特別是對於高風險個案（如無穩定家庭支持、離院年齡較小的少年）應延長追蹤期間。委員評分時會綜合考量追蹤的頻率、記錄品質和機構對個案的持續關心程度，而非單純以追蹤月數計算。
若個案離院後失去聯繫，追蹤紀錄應該怎麼寫？
失聯情況的記錄應顯示機構已盡力追蹤。應記錄：嘗試聯繫的具體日期和方式（電話紀錄、發訊息、透過家長或主管機關等）、嘗試的次數和時間跨度、是否曾通報主管機關，以及最終結束追蹤的決定和理由。若機構在失聯後完全沒有記錄，評鑑委員可能認定追蹤工作未落實，影響項目 24 的得分。
少年獨立生活技巧訓練（項目 23）如果沒有辦理過正式課程，可以用個別會談代替嗎？
可以。評鑑指標的重點是「少年是否有接受獨立生活技巧的訓練」，形式上不限於正式的團體課程。若機構採用個別化的技能訓練方式（如社工在會談中針對財務管理進行討論，生輔員帶領個案實際練習烹飪等），只要有對應的會談紀錄或活動紀錄，說明訓練的內容和個案的學習進展，同樣能呈現機構的服務投入。建議將各種形式的獨立生活技能訓練統整在一份「少年獨立生活技能評估與訓練計畫」中，讓委員能一目了然地看到機構的整體規劃。
項目 24 的「輔導少年職業探索與生涯輔導（1 分）」和「離院兒童少年之協助與追蹤輔導（1 分）」在文件準備上有什麼差異？
兩者雖然都在項目 24 中各佔 1 分，但查核的文件類型不同。職業探索與生涯輔導的文件重點是「在院期間的職涯服務」——職業性向測驗結果、生涯規劃會談紀錄、職場參訪或實習紀錄、連結就業資源的紀錄等。離院追蹤輔導的文件重點則是「離院後的追蹤記錄」——追蹤聯絡紀錄、個案離院後的現況描述、提供的支持服務等。兩個項目的文件需要分開整理，避免混淆。
2 歲以下版本的「離院嬰幼兒之轉銜協助與追蹤輔導（項目 20，2 分）」與 2 歲以上版本有何主要差異？
2 歲以下版本的離院追蹤重點在「轉銜」，也就是嬰幼兒離院後去往何處（返家、收養、寄養家庭）的銜接過程。文件需求包含：轉銜計畫書（說明離院後的照顧安排）、與接收方（家長、收養家庭、寄養家庭）的銜接說明和溝通紀錄、後續追蹤聯絡紀錄（確認嬰幼兒在新環境的適應情形）。由於 2 歲以下嬰幼兒無法自我表達，追蹤工作需要與主要照顧者的溝通紀錄來替代直接的個案追蹤。
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