老人福利機構照顧計畫怎麼寫？B2 個案服務計畫撰寫 5 步驟與範例解析
B2 個案服務計畫是老人福利機構評鑑「二級加強」指標，評鑑委員會抽查至少 5 份個案資料。本文以 5 步驟拆解如何從多專業評估出發，設定個別化照護目標、擬定分工計畫、持續記錄執行、定期評估調整，並分析評鑑委員最常點到的 4 大錯誤，協助社工及護理人員在評鑑前備齊符合規範的完整計畫文件。
重點摘要：B2 個案服務計畫（二級加強）要求機構在住民入住 72 小時內完成多專業初評、每 3 個月重評（安養機構 6 個月）、半年至少 1 次與家屬共同修正照護計畫。評鑑委員會抽查至少 5 份個案資料，審查多專業評估記錄、個別化目標、執行記錄完整性與家屬討論證明。掌握 5 步驟撰寫法，可大幅降低 B2 被扣分的風險。
為什麼 B2 是評鑑委員「必看」的指標？
在老人福利機構 115 年度評鑑的 77 個指標中，B2 個案服務計畫被列為「二級加強」，代表評鑑委員在審查時會特別加強審查，不只看文件有無，更要看個別化程度、各職類分工是否清楚、更新頻率是否符合規定。
根據評鑑審查方式，委員將抽查至少 5 位服務對象的個案服務計畫，並親自訪談個案管理師、社工人員、護理人員，了解如何針對服務對象需求進行評估、擬定照護計畫及評值結果。這代表 B2 不只是「有填就好」，而是需要實質內容。
想了解老人福利機構評鑑的整體架構，請先參考：老人福利機構評鑑 77 項指標全攻略，或前往老人福利機構評鑑小教室深入學習各指標細節。
步驟一：多專業評估（入住 72 小時內）
B2 明確要求：新進服務對象應於入住 72 小時內完成個別化服務評估，包含身體、心理及社會需求評估等。這是整份照護計畫的基礎，也是評鑑委員最先核查的時間點。
實務操作建議：
- 護理人員：負責身體功能（含營養）、疾病史、用藥清單初步評估，完成後簽名並記載評估日期
- 社工人員：負責社會需求、家庭資源、家屬聯繫與心理社會評估
- 照顧服務員：協助了解住民日常生活自理能力（如自行進食、如廁、移位能力）
- 主管/個管師：整合各職類評估結果，確認文件完整後簽核
常見的錯誤是「入住當天只做了護理評估，社工評估拖到第 5 天才完成」。評鑑委員會核對所有評估的日期，任何職類超過 72 小時都視為未符合。
步驟二：設定個案照護目標
完成初步評估後，必須根據評估結果設定具體的照護目標，包含：
- 短期目標（1-3 個月）：例如「恢復自行步行至餐廳用餐能力」、「減少夜間躁動頻率至每週 1 次以下」
- 長期目標（3-6 個月）：例如「維持日常生活半自理能力」、「每月體重維持在 ±2 公斤範圍內」
- 家屬期望：明確記錄家屬對照護結果的期待，並於半年修正時確認是否達成
目標設定最大的禁忌是「過於模糊」，例如「提升生活品質」或「改善健康狀況」這類沒有可測量標準的描述，評鑑委員訪談時通常會追問「怎麼評估是否達成？」，工作人員若答不出來，就代表目標設定流於形式。
步驟三：擬定個別化服務計畫（各職類分工）
照護目標確定後，各職類必須分別擬定具體的服務措施，避免計畫內容空泛或各職類責任模糊。
服務計畫必須包含的要素：
- 負責職類（誰來執行）
- 服務項目（做什麼）
- 執行頻率（多久一次：每日/每週/每月）
- 評估方式（怎麼判斷是否達成目標）
舉例：針對有跌倒風險的住民，護理人員負責每月評估 Morse 跌倒量表並記錄，照顧服務員負責每次協助移位時使用防滑設備並記錄執行情形，社工協助家屬了解防跌環境改善重要性。
步驟四：執行與記錄（每週/月記錄進度）
照護計畫擬定後，最關鍵的是「執行後要有紀錄」。B2 指標要求「執行服務措施與照護計畫一致」，評鑑委員會比對計畫內容與執行記錄，確認兩者是否相符。
實務記錄要點：
- 護理記錄：按計畫頻率記錄評估結果（例如：「本月 Morse 量表評分 45 分，維持高風險，繼續執行防跌措施」）
- 照服記錄：每次執行翻身拍背、下床活動時，記錄時間、住民反應及有無異常
- 社工記錄：家屬電訪記錄、住民心理社會評估追蹤記錄
- 異常情形：任何異常立即記錄（跌倒、體重驟降、情緒異常），並記載後續處置
步驟五：定期評估調整（每 3 個月個案會議）
B2 要求：至少每 3 個月（安養機構每 6 個月）重新評估服務對象身體（含營養）、心理、社會、認知及活動功能，並半年至少 1 次與服務對象或家屬共同討論修正照護計畫。
個案會議實務建議：
- 每 3 個月召開一次個案會議，各職類代表出席，會議需有紀錄及出席人員簽到表
- 會議內容應包含：各職類評估結果摘要、目標達成情形、計畫修正建議
- 半年修正時，邀請家屬參與（可電話或視訊），記錄家屬意見並請家屬簽名確認
- 若住民狀況有重大變化（如急性住院、跌倒事故），須不等待定期時程立即重新評估
4 大常見錯誤與如何避免
根據評鑑審查實務，B2 指標最常出現的 4 種缺失：
- 評估時程超過 72 小時：入住超過 3 天才完成某職類評估，文件日期不符
- 計畫內容千人一面：多位住民的照護計畫幾乎相同，缺乏針對個人需求的差異化內容
- 3 個月未更新計畫：超過評估週期但無重評記錄，評值結果欄位空白
- 無家屬討論修正紀錄：半年修正未有家屬參與證明，或家屬簽名缺漏、日期前後矛盾
AI 輔助撰寫個案計畫的 4 大優勢
面對大量個案的照護計畫撰寫需求，使用 AI 工具可以大幅提升效率：
- 自動對應評鑑指標：根據 B2 指標自動提示必填欄位，確保每份計畫符合評鑑基本要求
- 快速生成個別化文字：輸入評估數據後，AI 自動生成個別化目標描述，避免計畫同質化問題
- 自動追蹤更新期限：系統自動提醒 3 個月評估到期，避免逾期未更新的評鑑缺失
- 多職類協作撰寫：社工/護理/照服員可在同一平台填寫各自評估，主管統一審核簽核
使用報告汪 AI 報告撰寫功能，可以上傳現有評估表單，讓 AI 協助生成符合 B2 評鑑規範的個別化照護計畫初稿，再由專業人員審核修訂，大幅縮短撰寫時間。
常見問題 FAQ
安養機構和養護機構的評估頻率有何不同？
根據 B2 指標，養護機構要求至少每 3 個月重新評估一次，而安養機構因住民功能較佳，可以放寬為每 6 個月評估一次。但兩類機構都需要在入住 72 小時內完成初評，且半年至少 1 次與家屬共同修正照護計畫的規定相同。機構應確認自身的立案類別，採用對應的評估頻率。
服務對象因急性住院超過一個月後返院，需要重新做初評嗎？
是的。住民急性住院後狀況通常有顯著變化，返院後應視同需要立即重新評估，不應直接沿用舊有的照護計畫。建議機構訂定「特殊事件觸發重評機制」，包含急性住院、跌倒骨折、重大功能衰退等情況，均觸發立即重新評估，並記載於機構的個案管理辦法中，作為評鑑文件備查。
家屬無法親自來院參與半年修正，電話確認算不算？
電話確認可以接受，但需要有完整的電話訪談記錄，包含：通話日期、通話時間、對象姓名、討論內容摘要、家屬意見及結論。若家屬表示同意照護計畫，應請家屬於下次到院時補簽，或以書面（郵件/LINE 截圖）方式留存確認紀錄。評鑑委員接受電話確認的形式，重點是要有完整的文件佐證。
評鑑委員抽查的 5 份個案，機構可以自行挑選嗎？
通常不行。評鑑委員一般會自行指定或隨機抽選個案資料，機構無法預先知道會被抽到哪些個案。因此最保險的做法是確保「所有」住民的個案服務計畫都符合 B2 規範，而不是只準備特定幾份「示範個案」。